Enoten pogled na srčno vnetje: ESC izdaja prve skupne smernice o miokarditisu in perikarditisu

Evropsko združenje kardiologov (ESC) je prvič združilo miokarditis in perikarditis v eno klinično smernico in predlagalo novo »krovno« diagnozo – vnetni mioperikardialni sindrom (IMPS). Dokument preusmerja pozornost na multimodalno slikanje, predvsem srčno magnetno resonanco, podrobno opisuje diagnostične in terapevtske algoritme ter prvič sistematično opisuje varno in hitrejšo vrnitev bolnikov na delo in k telesni dejavnosti. Priporočila so bila objavljena v European Heart Journal in predstavljena na kongresu ESC 2025.

Kaj točno je novega?

Avtorji poudarjajo, da se miokarditis in perikarditis klinično pogosto prekrivata, zato je smiselno v zgodnji fazi uporabljati krovni izraz IMPS, dokler se prevladujoča oblika ne pojasni. Dokument uvaja koncepta mioperikarditisa (perikarditis z miokardno prizadetostjo) in perimiokarditisa (miokarditis z perikardialno prizadetostjo), pojasnjuje akutne/subakutne/kronične faze in merila za »remisijo s preostalimi spremembami«. Takšno besedilo pomaga odpraviti diagnostično negotovost in hitreje začeti pravilen pregled in terapijo.

• Nov izraz in klasifikacija: IMPS kot začetna diagnoza + stopnjevanje aktivnosti in stadija.
• Diagnostični opozorilni znaki: ločeni seznami znakov za miokarditis in perikarditis, ki pomagajo skrajšati čas do diagnoze.
• Prednost slikovnega slikanja: Srčna magnetna resonanca je ključna metoda tako za potrditev diagnoze kot za spremljanje pred »vrnitvijo k športu«.
• Genetika in multidisciplinarnost: indikacije za genetsko testiranje pri recidivih, kompleksnih fenotipih in hudi aritmiji; obravnava »kompleksnih« bolnikov s strani ekipe s sodelovanjem specialistov za slikovno diagnostiko, ITAR, nalezljive bolezni itd.
• Vrnitev k dejavnosti: Prilagojena priporočila za preglede (vključno z MRI) za varno vrnitev na delo in usposabljanje.

Kako se zdaj postavlja diagnoza?

Izhodišče je popoln klinični pregled: anamneza, fizični pregled, rentgenska slika prsnega koša, EKG, laboratorijski označevalci miokardne poškodbe (troponin), sistemsko vnetje (CRP), znaki srčnega popuščanja (NT-proBNP) in ehokardiografija z analizo deformacije. Že v tej fazi se bolniki stratificirajo glede na tveganje, kar določa kraj obravnave (bolnišnično/ambulantno), tempo pregleda in potrebo po invazivnih posegih. Rutinska virusna serologija ni več priporočljiva (z izjemo hepatitisa C, HIV in lymske borelioze).

Nato se fokus preusmeri na srčno magnetno resonanco z uporabo posodobljenih kriterijev Lake Louise – tako za potrditev miokarditisa/perikarditisa kot za oceno brazgotinjenja in edema, stratifikacijo tveganja in odločitev o ponovni vadbi. FDG-PET/CT se lahko uporabi, če so podatki ehokardiografije/MRI neprepričljivi; endomiokardialna biopsija je indicirana pri bolnikih z visokim tveganjem, s hemodinamsko nestabilnostjo ali če standardno zdravljenje ni učinkovito za razjasnitev histologije in iskanje virusnega genoma. CT – za oceno perikarda (odebelitev, kalcifikacije, lokalizirani izlivi).

»Rdeče zastavice« pomagajo preprečiti, da bi spregledali nevarne scenarije. Pri miokarditisu so to na primer infarktu podobna bolečina v prsih, sinkopa, VT/VF, prevodni blok, povišan troponin in/ali NT-proBNP; pri perikarditisu pa vročina >38 °C, velik izliv, tamponada, en teden brez odziva na nesteroidna protivnetna zdravila in znaki zožitve.

Zdravljenje: na kratko o glavni stvari

Perikarditis. Osnova so visoki odmerki aspirina/NSAID + gastroprotekcija; kolhicin je obvezen adjuvant prve izbire za zmanjšanje tveganja za ponovitev. V primeru ponavljajočega se poteka bolezni po neuspehu standardne terapije (vključno z GCS) se priporočajo zaviralci IL-1 (anakinra ali rilonacept), ki omogočajo izogibanje steroidom in zmanjšujejo pogostost ponavljajočih se epizod. GCS imajo rezervno vlogo; zaviralec β se lahko upošteva v primeru tahikardije in vztrajnih simptomov. V primeru tamponade, gnojnega procesa, suma na tumorsko lezijo - perikardiocenteza/kirurška drenaža; v primeru ponavljajočih se izlivov - plevroperikardialno okno; v primeru vztrajne konstrikcije - perikardiektomija. Postkardialne poškodbe (PCIS) se obravnavajo ločeno: NSAID/aspirin in antagonisti IL-1 v primeru refraktornega poteka; kolhicin se lahko daje profilaktično pred operacijo srca.

Miokarditis. Vodilna linija je zdravljenje srčnega popuščanja v skladu s smernicami ESC z zmanjšanim iztisnim deležem levega prekata (LVEF) in simptomi, z nadaljevanjem vsaj 6 mesecev po popolnem okrevanju funkcije. Zaviralci β so sprejemljivi za nadzor simptomov in preprečevanje aritmij; v hudih primerih s šokom - razprava o mehanski podpori krvnega obtoka. Imunosupresija je indicirana pri fulminantnih neinfekcijskih oblikah, lahko se upošteva pri akutnem miokarditisu z zmanjšanim iztisnim deležem, ki je odporen na standardno zdravljenje srčnega popuščanja; ni rutinsko priporočljiva v primeru ohranjenega iztisnega deleža. Pri imunski toksičnosti na ozadju zaviralcev kontrolnih točk - takojšnja ukinitev ICI in visokih odmerkov steroidov z možno priključitvijo druge izbire v primeru odpornosti na steroide.

Preprečevanje aritmij in nenadne srčne smrti. V primeru hudih prevodnih motenj je možen začasni srčni spodbujevalnik; nošenje "vezanega defibrilatorja" (WCD) 3-6 mesecev je most do okrevanja pri bolnikih s persistentno VA v akutnem obdobju; ICD - v primeru neaktivnega miokarditisa s hemodinamsko nevzdržno persistentno VT (sekundarna preventiva); pri nekaterih bolnikih - ablacija v specializiranih centrih.

Nadzor, vrnitev na delo in šport

Priročnik opisuje urnik spremljanja: klinični pregled + EKG - po 1 mesecu, 3–6 mesecih, 12 mesecih in nato; biomarkerji - na začetku in glede na indikacije; ehokardiografija/MRI - po fazah, s kontrolnim MRI v prvih 6 mesecih, ki pomaga razumeti, ali se je vnetje končalo in ali se je varno vrniti k telesni dejavnosti. Avtorji poudarjajo, da ta pristop pospešuje okrevanje in podpira duševno dobro počutje bolnikov.

Zakaj je to pomembno?

Miokarditis in perikarditis sta premalo diagnosticirana in se lahko gibljeta od benignih do fulminantnih oblik s tveganjem za nenadno smrt; delež primerov miokarditisa med obdukcijami mladih bolnikov z nenadno srčno smrtjo je v številnih študijah dosegel od ~1 % do dvomestnih vrednosti. Nove smernice ponujajo enoten jezik (IMPS), jasne algoritme za različne klinične "vnose" (bolečine v prsih, srčno popuščanje, aritmije), standardizirajo uporabo slikovne in vegetativno-spominske podpore ter poudarjajo potrebo po timskem delu in zapolnjujejo vrzeli za posebne skupine - otroke, nosečnice in starejše. Avtorji ločeno opozarjajo na področja negotovosti in pozivajo k obsežnim prospektivnim študijam.

Pomoč za zdravnike

• Celotno besedilo: Smernice ESC za zdravljenje miokarditisa in perikarditisa iz leta 2025 (EHJ; DOI: 10.1093/eurheartj/ehaf192).
• Uradni komplet diapozitivov z algoritmi, tabelami odmerkov in merili za slikanje je na voljo na spletni strani ESC.

Za vajo - pet točk, ki jih je vredno uresničiti takoj

• Izraz IMPS uporabite v začetni fazi ocenjevanja, ko se fenotipi sekajo.
• Pri vseh bolnikih s sumom na miokarditis in pri bolnikih z nejasnim perikarditisom opravite srčno magnetno resonanco; kontrolno magnetno resonanco načrtujte v 6 mesecih.
• Za perikarditis predpišite kolhicin + nesteroidna protivnetna zdravila/aspirin; v primeru recidivov - zaviralce IL-1.
• Pri srčnem popuščanju z miokarditisom strogo upoštevajte GDMT; v primeru šoka se pogovorite o MCS in ne odlašajte z odločitvami ekipe.
• Načrtujte postopno spremljanje in dokumentirajte merila za sprejem v usposabljanje in delo.

Prvi skupni dokument ESC prestavlja sporna področja iz »sivega« območja v jasne algoritme: natančneje diagnosticiramo, natančneje zdravimo in paciente varno – in pogosto hitreje – vrnemo v življenje.

Vir: Smernice ESC za zdravljenje miokarditisa in perikarditisa iz leta 2025. European Heart Journal (predhodni članek). DOI: 10.1093/eurheartj/ehaf192.