ESC izdaja nove smernice za uravnavanje lipidov za zmanjšanje tveganja za srčno-žilne bolezni

Evropsko združenje za kardiologijo (ESC) in Evropsko združenje za aterosklerozo (EAS) sta izdala osredotočeno posodobitev smernic za obvladovanje dislipidemije iz leta 2019 za leto 2025. Posodobitev preusmerja pozornost na natančnejšo oceno absolutnega tveganja (ob upoštevanju »modifikatorjev tveganja« in slikanja subklinične ateroskleroze), zgodnejšo uporabo kombiniranega zdravljenja v akutnih koronarnih situacijah in širi paleto preverjenih možnosti za bolnike z intoleranco za statine, hipertrigliceridemijo in redkimi dednimi lipidnimi motnjami. Dokument je bil objavljen 29. avgusta 2025 v reviji European Heart Journal.

Zakaj je bila posodobitev potrebna zdaj?

Od leta 2019 so se pojavile obsežne randomizirane kontrolirane študije (RCT) in registri, ki zahtevajo revizijo »intervencijskih pragov« in pristopov k stopnjevanju terapije – od kombinacij statinov in ezetimiba pri AKS do vloge EPA-etiletra (ikozapent etil) pri povišanih TG. Cilj osredotočene posodobitve je čim prej uporabiti te podatke pred objavo polne različice novih priporočil. Poleg tega dokument poenoti razlago lipoproteina (a) in statinske profilakse pri ljudeh z virusom HIV ter daje jasne signale o dodajanju bempedojske kisline in redkih zdravil v določenih podskupinah.

Ocena tveganja: ne le SCORE2, ampak tudi »modifikatorji«

Osnova ostajajo kategorije tveganja po SCORE2/SCORE2-OP (nizko/zmerno/visoko/zelo visoko), vendar je zdaj uradno poudarjena vloga dejavnikov, ki precenjujejo tveganje pri »mejnih« bolnikih: družinska anamneza zgodnjih KVB, psihosocialni stres, debelost in nizka telesna aktivnost, kronične vnetne in imunsko posredovane bolezni, okužba z virusom HIV, obstruktivna apneja v spanju, zgodnja menopavza in preeklampsija. Ključna inovacija je subklinična ateroskleroza s slikovnimi preiskavami (CT kalcij/KAK, dokazi podprti z ugotovitvami na CT/invazivni koronarni angiografiji, sonografija karotidnih/femoralnih arterij) kot modifikator, ki spreminja odločitev o uvedbi zdravljenja z zdravili pri bolnikih z zmernim tveganjem in tistih »na meji« pragov.

Kdaj začeti jemati zdravila v primarni preventivi. Prvič so bili jasno oblikovani pragovi LDL za začetek zdravljenja z zdravili, pri čemer se je po optimizaciji življenjskega sloga upoštevala kategorija tveganja. Priporočljivo je začeti zdravljenje, če LDL ostane ≥1,8 mmol/L (70 mg/dl) pri zelo visokem tveganju in ≥2,6 mmol/L (100 mg/dl) pri visokem tveganju. Poleg tega je treba "razmisliti" o začetku zdravljenja pri nižjih ravneh LDL v vsaki kategoriji (vključno z zmernim in nizkim tveganjem), če ukrepi brez zdravil niso zadostni – torej odločitev postane bolj fleksibilna in vezana na absolutno tveganje bolnika. Ciljne vrednosti LDL ostajajo stratificirane po kategorijah tveganja (najstrožje so za zelo visoko tveganje), kar ohranja kontinuiteto z različico iz leta 2019.

Akutni koronarni sindrom: intenzivirati prej. Za bolnike, sprejete z AKS, posodobitev izrecno poziva k intenziviranju terapije za zniževanje lipidov že med indeksno hospitalizacijo. Če je bolnik že prejemal kakršno koli terapijo za zniževanje lipidov, se ta eskalira; če bolnik še ni bil zdravljen in se pričakuje, da cilja ne bo dosegel samo s statinom, "razmislite" o takojšnjem začetku zdravljenja s kombinacijo visokointenzivnega statina in ezetimiba. Takšna "zgodnja dvojna poteza" omogoča hitrejše doseganje ciljnih ravni LDL in zmanjšanje tveganja za nadaljnje dogodke.

Poleg statinov: Kdo in kdaj dobi dodatna zdravila. Posodobitev širi hierarhijo zdravil z dokazanimi koristmi:

• Bempedojska kislina – priporočljiva pri bolnikih, ki ne prenašajo statinov, za doseganje ciljnih vrednosti LDL-C; pri bolnikih z visokim/zelo visokim tveganjem se lahko razmisli o dodajanju bempedojske kisline k največjemu toleriranemu odmerku statina ± ezetimib, če cilji niso doseženi.
• Evinokumab – pri homozigotni družinski hiperholesterolemiji pri posameznikih, starih ≥ 5 let, ki z maksimalnim zdravljenjem niso dosegli svojega cilja, je treba upoštevati.
• Ikosapent etil (4 g/dan) – pri bolnikih z visokim/zelo visokim tveganjem in TG 135–499 mg/dl, ki jemljejo statine, je treba upoštevati njihovo uporabo za zmanjšanje srčno-žilnih dogodkov.
• Volanesorsen – pri družinski hilomikronemiji (TG > 750 mg/dl) je treba upoštevati, da se zmanjšajo TG in tveganje za pankreatitis.
• Prehranska dopolnila in vitamini brez dokazane učinkovitosti in varnosti niso priporočljivi za zmanjšanje tveganja za aterosklerotične srčno-žilne bolezni.

Lipoprotein(a): beležimo kot dejavnik, ki »spodbuja« k zdravljenju. Raven Lp(a) > 50 mg/dl (≈105 nmol/l) je zdaj izrecno označena kot dejavnik, ki povečuje tveganje pri odraslih; višja kot je raven, večji je prispevek k dolgoročnemu tveganju. To samo po sebi ni »tarča terapije« (specifična zdravila še niso v standardni praksi), ampak pomemben argument za zgodnji začetek/stopnjavanje zdravljenja pri mejnih bolnikih.

Komu so statini indicirani "odvisno od situacije": HIV in onkologija. V poglavju o posebnih populacijah sta se pojavili dve temeljni stališči:

• Osebe z virusom HIV v primarni preventivi - priporočljivo je predpisovanje statinov od 40. leta starosti naprej, ne glede na ocenjeno tveganje in izhodiščni LDL (ob upoštevanju interakcij zdravil).
• Pri bolnikih z visokim/zelo visokim tveganjem za kardiotoksičnost med onkoterapijo je treba upoštevati profilaktično dajanje statinov, da se zmanjša tveganje za miokardno disfunkcijo, ki jo povzročajo antraciklini.

Praktični zaključki za zdravnika (ne vodnik za samozdravljenje)

• Začetek terapije pri PP: po spremembi življenjskega sloga se osredotočimo na kategorijo tveganja in prag LDL; pri »mejnih« bolnikih uporabljamo modifikatorje tveganja in slikovne podatke (CAC/CT).
• AKS: ne odlašajte z eskalacijo; za bolnike, ki še niso prejemali statinov, in za bolnike, za katere se pričakuje, da niso v ciljni skupini - takoj statin + ezetimib; ob odpustu - načrt spremljanja in deeskalacija/eskalacija na podlagi rezultatov.
• Intoleranca na statine: bempedojska kislina kot »most« do ciljev; pri HoFH razmislite o evinokumabu.
• Hipertrigliceridemija: pri visokem/zelo visokem tveganju in trigliceridemiji 1,52–5,63 mmol/l na statinu – ikosapent etil za zmanjšanje dogodkov; pri FCS – volanesorsen za zmanjšanje triglicerida/pankreatitisa.
• Lp(a): vrednosti > 50 mg/dl – razlog za premik praga za začetek/povečanje odmerka terapije.
• Nezapravljanje virov za prehranska dopolnila brez dokazane učinkovitosti je v novih priporočilih neposredna prepoved.

Kar je ostalo v bistvu nespremenjeno

Koncept strogih ciljnih ravni LDL in načelo »višje kot je tveganje, nižji je cilj« sta v celoti ohranjena; dokument le pospešuje in poenostavlja pot do ciljev zaradi zgodnjih kombinacij in aktivne uporabe modifikatorjev tveganja. Za izvedbo so pripravljeni uradni diapozitivi in kratka gradiva za kliniko.

Vir: Celotno besedilo Focused Update je na voljo v European Heart Journal (DOI: 10.1093/eurheartj/ehaf190 )