Posodobljene smernice so namenjene standardizaciji zdravljenja bolezni srčnih zaklopk po vsej Evropi.

Evropsko združenje kardiologov (ESC) in Evropsko združenje kardiotorakalnih kirurgov (EACTS) sta izdala posodobljene Smernice za zdravljenje bolezni srčnih zaklopk 2025. Dokument je bil objavljen v European Heart Journal in bo obravnavan na kongresu ESC 2025 v Madridu. Cilj je uskladiti prakso po vsej Evropi, širše in pravočasno uporabljati minimalno invazivne tehnike (vključno s TAVI in transkatetrskimi posegi na mitralni/trikuspidalni zaklopki) ter koncentrirati kompleksne bolnike v izkušene centre s kardiološkimi ekipami.

Zakaj je to zdaj pomembno?

Avtorji poudarjajo, da je po vsej Evropi še vedno opazna »žaga« – od regij, kjer je klinika presegla priporočila, do krajev, kjer pacienti ne prejemajo niti osnovne oskrbe. Nova različica se odziva na »eksplozijo« svežih podatkov RCT in naj bi pristop naredila bolj enoten in pravičen: od diagnostičnih algoritmov (3D ehokardiogram, CT kalcij, CMR) do meril za izbiro med kirurškimi posegi in katetrskimi metodami. Poudarek je na starejših pacientih in ljudeh z več težavami z zaklopkami, za katere so bile formalizirane poti do centrov z veliko obremenitvijo.

Glavne inovacije v enem bloku

• Sistematični poudarek na minimalno invazivnih tehnologijah: indikacije za transkatetrske posege pri aortni stenozi/insuficienci, primarni in sekundarni mitralni regurgitaciji ter hudi trikuspidalni regurgitaciji so bile razširjene – odvisno od izbire srčnega tima in ustrezne anatomije.
• Diagnostika »brez nepotrebne invazije«: Pri bolnikih z nizko/zmerno verjetnostjo koronarne arterijske bolezni pred testom je CT koronarna angiografija prednostna naloga pred intervencijo na zaklopki, v nekaterih primerih pa se invazivna CAG pri kandidatih za TAVI lahko izpusti, če visokokakovosten CT zadostuje za izključitev pomembne stenoze.
• Korekcija koronarnih lezij pri TAVI: Za primarno indikacijo za TAVI je treba upoštevati PCI pri ≥90 % stenozi v žilah ≥2,5 mm; PCI se lahko upošteva pri ≥70 % proksimalni stenozi v večjih žilah.
• Visoka prioriteta za strokovne centre: usmerjanje bolnikov s kompleksno anatomijo in več patologijami zaklopk v centre z veliko obsega dela s Heart Team.

Aortna insuficienca (AR): koga operirati in kdaj je TAVI mogoča. Pri simptomatski hudi AR je indicirana operacija aortne zaklopke ne glede na iztisni delež. Pri asimptomatskih bolnikih je odločilna velikost/funkcija levega prekata (prag LVESD/LVESVi in/ali LVEF ≤55 % pri nizkem kirurškem tveganju). Pri bolnikih, ki jih kardiološki tim oceni kot neoperabilne z ustrezno anatomijo, se lahko TAVI upošteva kot možnost zdravljenja hude AR.

Aortna stenoza (AS): izbira intervencije in "hkrati" med drugo operacijo. Posodobljeni so integrirani algoritmi za oceno resnosti AS, dejavniki za izbiro med TAVI in SAVR ter indikacije za intervencijo pri simptomatskih in nekaterih asimptomatskih bolnikih. Če se bolnik podvrže CABG ali operaciji ascendentne aorte, je pri hudi AS priporočljiva sočasna zamenjava zaklopke; pri zmerni AS je treba upoštevati SAVR, da se prepreči spregledanje napredovanja bolezni in ponovna operacija.

Primarna mitralna regurgitacija (PMR): zgodaj napotite na popravilo, v primeru visokega tveganja pa na TEER. Zlati standard je popravilo mitralne zaklopke (če se pričakuje zanesljiv rezultat). Zgodnje kirurško zdravljenje je treba upoštevati, če so prisotni ≥3 od naslednjih kriterijev: atrijska fibrilacija, CPAP v mirovanju >50 mmHg, huda dilatacija levega prednjika, sočasna ≥zmerna sekundarna TR. Pri simptomatskih bolnikih z visokim kirurškim tveganjem, ki so anatomsko primerni, je treba razmisliti o TEER (izrezovanju letakov); v izkušenih centrih se lahko za pospešitev okrevanja razmisli o minimalno invazivni operaciji.

Sekundarna (funkcionalna) mitralna regurgitacija (SMR): TEER - zgodnejša in bolj ciljno usmerjena. Posodobitev pojasnjuje "vhod" do TEER pri bolnikih s simptomatsko hudo ventrikularno SMR ob upoštevanju optimalne terapije - ob upoštevanju kliničnih in ehokardiografskih meril ter izključitvi "napredovalega" srčnega popuščanja (kadar je prioriteta LVAD/presaditev). Če TEER anatomsko ni primerna, se pri izbranih bolnikih lahko razmisli o operaciji mitralne regurgitacije.

Mitralna stenoza: najprej balonska komisurotomija. Pri klinično hudi revmatični multipli sklerozi (površina ≤ 1,5 cm²) je prva linija perkutana mitralna komisurotomija (PMC), če ni neugodnih značilnosti; v primeru kontraindikacij za PMC ali visokega tveganja je priporočljiva operacija. Kontraindikacije za PMC so navedene ločeno v kompletu diapozitivov (MP > 1,5 cm², tromb v levem prekatu, več kot blaga mitralna retikulitis, huda kalcifikacija komisure, odsotnost komisurne fuzije itd.). V posebej zapletenih primerih se lahko v centrih z visokim strokovnim znanjem razmisli o transkatetrski implantaciji mitralne zaklopke (TMVI).

Trikuspidalna regurgitacija: doba transkatetrskih tehnologij. Priporoča se postopna ocena etiologije in stadija truspidalne regurgitacije ter zgodnje usmerjanje bolnikov s progresivnim preoblikovanjem desnega ventrikla. Pri simptomatski hudi truspidalni regurgitaciji in visokem kirurškem tveganju je treba z optimalno medicinsko terapijo razmisliti o transkatetrskem zdravljenju za izboljšanje kakovosti življenja in odpravo preoblikovanja desnega ventrikla (razred IIa, stopnja A). Pri sočasnih operacijah se pri izbranih bolnikih z le blago truspidalno regurgitacijo, vendar s pomembno anularno dilatacijo, lahko razmisli o profilaktični popravi trikuspidalne zaklopke, da se prepreči poslabšanje.

Ko se koronarne žile in zaklopke srečajo. Pred posegom na zaklopko je pri nizki/zmerni verjetnosti obstruktivne koronarne arterijske bolezni priporočljiva CT koronarna angiografija, pri visoki verjetnosti pa invazivna koronarna angiografija. Pri kandidatih za TAVI se lahko razmisli o invazivni koronarni angiografiji, če je CT za načrtovanje postopka dovolj kakovosten, da izključi pomembno stenozo. PCI je treba upoštevati pred TAVI pri stenozi ≥90 % (≥2,5 mm) in se lahko upošteva pri bolezni proksimalnih glavnih žil ≥70 %.

Zaklopne proteze in zapleti: kaj se je spremenilo. Pri trombozi bioprotez je zdaj jasno poudarjeno: peroralna antikoagulacija z antagonistom vitamina K (VKA) je priporočljiva, dokler se ne razmisli o ponovni intervenciji; v primeru odebelitve lističev in omejitve njihove gibljivosti z naraščajočim gradientom je treba razmisliti o antikoagulaciji, dokler se situacija ne izboljša. V primeru paraprotetičnih fistul/regurgitacij se o transkatetrski zaporki in operaciji odloči Srčna ekipa, pri čemer upošteva morfologijo okvare, bolnikovo tveganje in izkušnje centra; transkatetrska zapora je treba razmisliti v primeru ustrezne anatomije. Pri sumu na trombozo proteze se priporoča TE-ehokardiografija in/ali 4D-CT.

Kaj je novega v primerjavi z različico iz leta 2021

Premik je opazen na treh ravneh: (1) diagnostika »najprej CT«, kjer je varna in prihrani invazivnost; (2) zgodnejše in širše transkatetrske rešitve za mitralno in trikuspidalno regurgitacijo, pa tudi jasnejša niša za TAVI pri hudi aortni regurgitaciji pri neoperabilnih bolnikih; (3) strožje formalizirano usmerjanje v centre z velikim obsegom operacij in poudarek na spolno specifičnih vidikih vodenja. Dokument uradno nadomešča in dopolnjuje izdajo iz leta 2021.

Za zdravnike - praktične točke (ne vodnik za samozdravljenje)

• Zgodnje presejanje in določanje stadija z uporabo 3D-ehokardiograma, CT in CMR ter pri načrtovanju TAVI - skrbna CT ocena, ki v nekaterih primerih omogoča izogibanje invazivni CAG.
• Rešitve Heart Team v centrih za izkušnje so obvezen »filter« za kompleksne primere in mejne indikacije.
• Ne zamudite »okna priložnosti« med PMR (zgodnja rekonstrukcija) in SMR (ciljna izbira za TEER) in ne odlašajte z navodili, ko se TR poveča.
• Pri uporabi protez ne pozabite na strategijo VKA za trombozo bioproteze in možnosti transkatetrske zapore paraprotetičnih defektov.

Vir: Celotno besedilo smernic je na voljo v European Heart Journal (spletna objava sledi), povzetek in kontekst v sporočilu za javnost ESC; na voljo so tudi uradni diapozitivi s ključnimi tabelami/algoritmi. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf194