Gube na obrazu in vratu: metode za njihovo odpravo

Na drugem mestu po bolnikih z deformacijami nosu po pogostosti iskanja pomoči pri kozmetologih so ljudje, ki se pritožujejo nad razmaženostjo obraza in vratu zaradi gub.

Najprej takšno obravnavo potrebujejo ljudje, katerih poklic zahteva nastopanje pred občinstvom ali služenje javnosti (učitelji, umetniki, glasbeniki, prodajalci itd.).

Kaj povzroča gube na obrazu in vratu?

Vzroki za prezgodnje staranje človeškega telesa, vključno s kožo obraza, še niso dovolj raziskani, vendar je že nedvomno jasno, da so glavni vzrok za pojav gub zmanjšanje intenzivnosti presnove, zlasti samoobnavljanja beljakovin, disfunkcija živčnega sistema, stres, izguba teže, endokrine motnje, ki vodijo do nezadostne prekrvavitve (hipoksije) kože.

Ugotovljeno je bilo, da se staranje kože obraza na različnih področjih pojavlja neenakomerno, zato ločimo naslednje glavne klinične oblike manifestacij prezgodnjega staranja obraza:

1. gube in kožne gube na čelu;
2. povešene obrvi;
3. gube in kožne gube zgornjih vek (z ali brez maščobnih kil);
4. enako na področju spodnjih vek;
5. Maščobne kile spodnjih vek:
6. gube in kožne gube na sencih;
7. gube in pregibi kože na vratu;
8. kombinirane oblike.

Pojav zgodnjih gub lahko povzroči navada gubanja čela, mežikanje, pogost smeh, grimasiranje. V nekaterih primerih je pojav gub posledica poklica (delo v vetru ali pod soncem brez zaščitnih očal, igranje na odru itd.).

Navada gubanja čela pri ženskah je včasih povezana z željo po "povečanju" oči z nenehnim dvigovanjem obrvi; posledično koža na čelu pridobi harmonikasto olajšanje.

Vzrok za prezgodnje gube je lahko hitra izguba teže, pa tudi prezgodnja izguba zob, zaradi katere se razdalja od nosu do brade zmanjša in usta dobijo tipičen starostni, brezzobi videz: vdrta, z globokimi nazolabialnimi gubami.

Gube na obrazu so običajno nameščene pravokotno na silnice obraznih mišic: na čelu - vodoravno, na licih in ustnicah - skoraj navpično, na vekah - vodoravno, v kotičkih oči - pahljačasto. Koža na področju vek je pri ljudeh še posebej tanka in elastična, zato se s starostjo tukaj razteza pod vplivom prekomernih maščobnih oblog in oslabljene limfne drenaže. To je v veliki meri posledica oslabljenega izločanja vode iz telesa skozi ledvice.

Bolnike še posebej moti pojav gub na licih, v kotičkih oči, pa tudi vrečkasta ali harmonikasto povešena koža v predelu brade.

V nekaterih primerih se poleg velikih gub na koži pojavljajo tudi številne naključno razporejene majhne brazde, zlasti v predelu vratu pri ljudeh z astenično postavo (s hitro izgubo teže).

Pojav prezgodnjih gub na obrazu pri bolnikih, zlasti pri ženskah, povzroča hude psihoemocionalne izkušnje, zmanjšanje ali izgubo apetita, kar vodi v nadaljnje poslabšanje stanja kože. V nekaterih primerih je bolnik prisiljen spremeniti poklic.

Patološka anatomija gub na obrazu in vratu

Starostne spremembe na koži obraza in vratu vključujejo postopno poslabšanje limfnega obtoka, tanjšanje in sploščevanje povrhnjice, izgubo papil, fragmentacijo in celo hialinsko degeneracijo elastičnih vlaken.

Lojnice v koži postopoma atrofirajo. Njihovo skupno število se zmanjša, zaradi česar koža ne dobi potrebnega maščobnega mazanja.

Tudi podkožno maščobno tkivo in obrazne mišice se s starostjo zmanjšujejo, vendar se koža zaradi zmanjšane elastičnosti nima časa skrčiti, ko se bo podlaga skrčila in zbledela.

Odprava gub na obrazu in vratu

Zdravljenje prezgodnjega gubanja obraza mora biti splošno in lokalno. Splošno zdravljenje obsega izboljšanje prehrane celotnega organizma, zlasti kože obraza, normalizacijo režima dela, počitka in spanja. Za suho kožo je indicirana uporaba negovalnih krem in mask v skladu s pravili kozmetologije in dermatologije.

Indikacije za kirurški poseg morajo temeljiti na stopnji kliničnih manifestacij staranja obraza, starosti bolnika, naravi njegovega poklica in splošnem stanju.

Priporočljivo je razlikovati 3 stopnje manifestacij staranja obraza: pri 1. stopnji (oslabitev turgorja kože in podkožnega tkiva, manjše gube in brazde kože) so indikacije za operacijo relativne, izvesti jo je treba z majhnim odstopanjem kože.

V primerih II in III stopnje staranja (izrazite kožne gube, premik podkožnega tkiva navzdol, globoke brazde, obrvi, ki visijo nad očmi itd.) so indikacije za operacijo absolutne; zahteva odstop velikih površin kože, krepitev podkožnih tvorb, izrezovanje odvečnih površin kože in raztezanje široko ločenih sosednjih območij, da se zaprejo nastale rane. V vseh primerih si je treba prizadevati, da so brazgotine nameščene na neopaznih mestih.

Ker se operacije gub na obrazu izvajajo predvsem pri starejših ljudeh, jih je treba pred posegom skrbno pregledati. Priporočljivo se je izogibati operacijam pri ljudeh z nestabilnim psihoemocionalnim stanjem, ki ne ocenijo ustrezno stopnje svojih kozmetičnih napak. Vsakega pacienta je treba seznaniti z naravo in načrtom prihajajočega kirurškega posega, morebitnimi zapleti, trajanjem učinka operacije in lokacijo brazgotin. Priporočljivo je pridobiti soglasje zakonca osebe, ki se bo podvrgla operaciji, da se prepreči možnost različnih zahtevkov. Pacienta je treba obvestiti, da mora za čas zdravljenja vzeti neplačan dopust.

Za gube celotnega obraza in vratu so možne različne kirurške metode. Oglejmo si eno od njih. Na predvečer operacije se z metilenskim modrim orišejo konture cikcakastega kožnega traku, ki ga je treba izrezati v temporalnem predelu, pred in za ušesom.

Zgornje-zadnja meja tega traku (abcd) ustreza liniji prvega reza, ki se nanese z barvo, začenši od meje temporalne in čelne regije, nato vzdolž meje lasišča v predelu senc in ušesa. Po zaokroženju se linija nadaljuje do vzdolžne srednje črte mastoidnega odrastka. Od tu se linija bodočega reza vodi nazaj in navzdol (pod kotom 90°) za 2,5-3 cm. Pred zgornje-zadnjo linijo reza se z barvo nanese sprednje-spodnja črta (aezhzd), katere dolžina mora biti enaka dolžini prve črte. Dolžina obeh črt se določi z nanosom svilene niti nanju. Če je ena od njiju daljša, se načrtovani načrt zarezov ustrezno prilagodi le s spreminjanjem razdalje med črtama. Določi se z nabiranjem kože s prsti, odvisno je od stopnje raztegljivosti kože in je enaka (v srednjem delu) 2-3 cm.

Na dve označeni liniji reza, ki se na koncih zbližata, se namesti prozorna rentgenska ali debela celofanska folija, na kateri se narišejo obrisi kožnega traku, ki ga je treba odstraniti. Film se odreže nad in pod njim. Dobi se predloga, po kateri je mogoče izvesti popolnoma simetrično ekscizijo odvečne kože.

Pri označevanju linij reza pred lasmi v predelu senc in ušes si je treba prizadevati, da se zaradi operacije največja napetost kože ustvari le na dveh področjih: nad ušesom in za njim - na srednji ravni. Zaradi tega zgornja cona napetosti zagotavlja glajenje nazolabialne gube, gub v predelu senc in na licih, spodnja cona pa glajenje gub brade in zgornjega dela vratu.

Na vseh drugih področjih mora biti napetost v šivih minimalna, sicer se lahko ušesna školjka premakne naprej in navzdol, ušesna mečica se lahko potegne nazaj ali pa se pred in za ušesno školjko oblikuje opazna široka pooperativna brazgotina.

Z znatnim zmanjšanjem turgorja podkožnega tkiva v predelu lic in vratu je najučinkovitejša njegova subkutana krepitev, kar prispeva k daljšemu pooperativnemu kozmetičnemu rezultatu, kar potrjujejo tako klinični podatki kot meritve elastičnosti lic pred in po operaciji z metodo vakuumske diagnostike.

V pooperativnem obdobju je pacientu predpisan splošni in lokalni počitek (nasmeh in obračanje glave na stran sta prepovedana); multivitamini se dajejo peroralno, kompleks antibiotikov pa se daje intramuskularno, da se prepreči gnojenje v predelu rane.

Šive odstranimo 10. do 12. dan, da se prepreči raztezanje šibke in krhke brazgotine.

Po tem je treba brazgotine obsevati z Bucca žarki, gibe glave in krčenje obraznih mišic pa omejiti za 1,5-2 meseca.

Zdravljenje gub na čelu in nosu

Pri gubah na čelu in nosnem korenu daje preprosta ekscizija vretenastega predela kože vzdolž roba lasišča ali na področju gub nosnega korena le kratkotrajen učinek. Čez nekaj časa se gube pri večini operiranih ponovno pojavijo.

V tem primeru se uporabljata dve vrsti kirurških posegov: z rezom nad linijo las na čelu in na območju linije las na lasišču.

Pred operacijo se na lasišču obrije trak kože, ki povezuje obe temporalni področji, 1,5–2 cm od meje s kožo čela. Obrito območje mora imeti obliko podolgovatega ovala; njegova širina je odvisna od stopnje gibljivosti kože čela (od 2 do 4 cm), dolžina pa je 20–25 cm. Lasje, ki ostanejo pred obritim območjem, se spletejo v kitke. Kasneje bodo prekrili pooperativne brazgotine.

Med operacijo se bolnikova brada približa prsnemu košu; kirurg naj bo za njim - na njegovi glavi.

Rez se naredi vzdolž zgornjega roba obritega traku od senca do senca skozi celotno debelino kože. Krvavitev iz rane se ustavi s pritiskom na kožo nad obrvmi.

Spodnji rob rane je zajet s simetrično nameščenimi sponkami.

S topimi ukrivljenimi Cooperjevimi škarjami ali ukrivljeno raspatorijo olupite kožo čela od tetive čelade in čelnega trebuha okcipitofrontalne mišice do obrvi in nosnega mostu, ne da bi pri tem poškodovali žilno-živčne snope, ki izhajajo iz supraorbitalnih odprtin.

Mobilizirano kožo potegnemo navzgor in seciramo (med sponkami vsakega para), dokler se ne pojavi negiben rob rane. Šiv se namesti med osrednji par sponk in nato med stranska para. Odvečna koža med tema glavnima šivoma se izreže, rana se tesno zašije in namesti tlačni povoj.

Ta tehnika omogoča ne le ravnanje prečnih brazd, temveč tudi glajenje navpičnih gub na nosnem mostu, zmanjšanje gub vek in kotičkov oči.

Slabost metode je povečanje kožnega dela čela. Zato ta metoda ni uporabna za ljudi z visokim odprtim čelom in plešastimi lisi. Pri njih je treba linijo disekcije kože izvesti valovito vzdolž meje lasne linije, zareze pa se končajo na poraščenem delu lasišča.

V primeru znatne plešavosti čela je priporočljiva uporaba operacije Fomon-GI Pakovich, pri kateri se nad obrvmi naredi neprekinjen rez, koža se široko loči do sredine temena, koža čela se premakne navzdol, njen presežek se izreže in na robove kože rane se namestijo slepi šivi.

Da bi izklopil mehanizem nastajanja gub na čelu, je IA Frishberg (1971) s spremembo operacije po Uchida (1965) prerezal kožo čela vzdolž linije lasišča ali na področju lasišča, olupil kožo nad čelno mišico in tetivo čelade; nato ju secira vzdolž linije kožnega reza in od njenih koncev do zunanjih koncev obrvi spusti mišico in tetivo čelade na novo raven. Zaradi tega se izklopi vpliv čelnega trebuha okcipitofrontalne mišice na kožo čela, odpravi se nevarnost ponovnega nastanka gub na čelu, hkrati pa se ohrani sposobnost mišice, da dvigne obrvi.

Korekcija povešenih obrvi

Pri korekciji povešenih obrvi po metodi IA Frishberga (za razliko od metod Barnesa, Fomona in Clarksona, ki vključujejo izrezovanje eliptičnih predelov kože nad obrvmi) se vsa mehka tkiva nadočnične regije izrežejo do kosti, secira se čelni trebuh okcipitofrontalne mišice in tkiva obrvi se prišijejo na periost. S tem se doseže zanesljivejša fiksacija obrvi,

To tehniko lahko uporabimo, kadar je treba dvigniti prenizko nameščene obrvi; poleg tega, če ni treba hkrati odstraniti gub med obrvmi, ni treba narediti reza na nosnem mostu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Odprava gub zgornjih vek

Gube na vekah so razdeljene na dve glavni vrsti:

• samo gube kože vek;
• otekanje vek zaradi premika podkožnega tkiva orbite v debelino veke, kar lahko opazimo tudi pri mladih bolnikih s šibkim ligamentno-mišičnim aparatom vek.

Anatomske pincete se uporabljajo za prijem kožne gube na mestu največjega povešenja; nad in pod gubo se z barvo naredijo oznake, ki ustrezajo največji širini odvečne kože. Iz teh točk se narišejo črte, ki se na koncih zbližajo v zunanjem in notranjem kotu vek. Tako nastane nepravilno oblikovan oval, pri čemer je najširši bližje zunanjemu robu veke.

Na veko z narisanim ovalom se namesti prozoren rentgenski film, nanesejo se konture predela kože, ki ga je treba izrezati, robovi filma se obrežejo in dobi se predloga, ki je primerna tudi za nanašanje kontur (zarezov) na drugi veki.

Če so gube na zgornjih vekah izrazito asimetrične, se načrt operacije začrta za vsako veko posebej, torej brez uporabe plastične šablone (nekateri avtorji se je ne zatečejo niti pri simetričnih gubah).

Odvečna koža se odstrani brez ligiranja žil, saj bodo vozlički katguta, ki se počasi raztopijo, vidni pod tanko (750-800 µm) kožo vek.

Krvavitev ustavimo z začasnim pritiskom na krvavečo površino ali z vkapanjem 1-2 kapljic raztopine adrenalina (1:1000) v rano.

Po majhnem odmiku robov rane se namesti en neprekinjen plastični šiv, ki se po 3 dneh odstrani tako, da se ga potegne za zunanji konec (notranji konec niti med šivanjem robov rane ne sme biti pritrjen z vozlom).

Pri mešanju podkožnega tkiva po izrezu odvečne kože se njen zgornji rob mobilizira navzgor, secirajo se mišica orbicularis oculi (pod supraorbitalnim robom) in stanjšana fascija, odkrijejo se in odstranijo štrleči maščobni režnji. Robovi mišice in fascije se združijo s tankimi katgutnimi šivi, robovi kože pa se združijo z neprekinjenim šivom iz polipropilenskih vlaken.

Odprava gub na spodnjih vekah

Kožo odrežemo 2–3 mm pod linijo trepalnic od notranjega do zunanjega kotička očesa. Nato rez vodoravno podaljšamo (po eni od naravnih brazd) za 5–8 mm, spodnji rob kože primemo z dvema držaloma in kožo veke olupimo s topimi škarjami, ne da bi pri tem poškodovali krožno očesno mišico.

Če v rano štrlijo maščobni režnjiči, se koža olupi nižje - dlje od infraorbitalnega roba. V srednjem delu rane se s prstom otipa infraorbitalni rob, s škarjami s topo konico se loči mišica in fascija ter najdejo režnjiči podkožnega tkiva.

Po dodatnem rahlem pritisku na zrklo od zgoraj se odstrani štrleče tkivo. Mišica in fascija se zašijeta s katgutom. Če je mišica mlahava in tanka, se jo zašije z več katgutovimi šivi v obliki črke U tako, da se namesto odstranjene maščobe del mišice invaginira in s tem okrepi mišična stena veke.

Odluščeno kožo veke brez napetosti premaknemo navzgor in navzven, odvečno kožo seciramo proti zunanjemu vrhu rane in tukaj namestimo prvi vozlasti šiv.

Odvečna koža se odreže, pri čemer se robovi kože brez napetosti združijo. Na kožo se lahko namesti neprekinjen šiv s polipropilenskim vlaknom.

[ 4 ], [ 5 ]

Enostopenjsko odstranjevanje gub na obeh vekah

Hkratno odstranjevanje gub na obeh vekah je najbolje izvesti s tehniko, ki v bistvu združuje zgoraj opisane metode ločenega odstranjevanja gub in gub na zgornjih in spodnjih vekah. V tem primeru se z obeh vek izreže rožnat kožni loput, ki je v svojem stranskem delu povezan z mostičkom.

Po operaciji vek se namesti lahek aseptični povoj, ki ga pritrdimo z ozkimi trakovi lepilnega traku.

V prvih urah po operaciji in v naslednjih 2-3 dneh se na področje vek nanese hlad. Priporočljivo je, da se šive odstranijo 4. dan.

Odstranjevanje gub na vratu in bradi

Gube na vratu in bradi se s samostojno operacijo učinkovito odpravijo le pri suhih ljudeh z dobro gibljivo kožo, brez večjih oblog podkožnega tkiva. V tem primeru se rez naredi od zgornje ravni tragusa, okoli režnja in se nadaljuje za ušesom do meje las na vratu, nato pa vzdolž te meje.

Ko je koža široko razmaknjena, se potegne navzgor in nazaj, dokler gube na vratu ne izginejo. Rob kože se prereže proti zgornji točki rane in predelu za ušesom, kjer se namesti prvi šiv, ki zajame tkivo do periosteuma mastoidnega odrastka. Nato se odvečna koža odreže in se namestijo vozlasti šivi.

Odprava gub in povešenih lic

Gube in povešena lica se pogosto pojavljajo pri relativno mladih ljudeh brez znakov plešavosti ali umikajočih se lasnih linij. Zato naj uporabijo kirurško tehniko z zarezi nad lasno linijo na sencih; v tem primeru se lasje na predelu senc spletejo, obrije se trak kože, dolg 2–2,5 cm, in se naredi rez vzdolž zgornjega roba obritega predela, ki se nadaljuje navzdol pred ušesom.

Koža se olupi znotraj celotne parotidne regije in do sredine vratu, njeni robovi se primejo z dvema sponkama, potegnejo navzgor in nazaj.

Nato se koža prereže med sponkami, namesti en vozlast šiv, odvečna koža se izreže in s poliamidno nitjo se namesti neprekinjen šiv.

Za odpravo izrazitih perzistentnih nazolabialnih žlebov L. L. Pavlyuk-Pavlyuchenko in V. E. Tapia (1989) priporočata (skupaj z izrezovanjem odvečnega podkožnega tkiva in kože) uporabo temporalne fascije, katere presadek se vstavi skozi podkožni tunel v predelu lica in sešije na aponevrozo predela nazolabialnih žlebov.

Zaporedje operacij za gube na obrazu

Če je pacientov celoten obraz prekrit z gubami in pregibi, se najprej izvede splošna operacija - odstranijo se gube na celotnem obrazu in vratu, nato pa še na čelu. Po tem morda ni potrebe po operaciji vek, saj se med zategovanjem kože čela in lic hkrati do določene mere zgladijo tudi gube v predelu očesnih kotičkov in vek. Če je operacija potrebna, se lahko količina odstranjene kože zmanjša.

[ 6 ], [ 7 ]

Rezultati operacije gub na obrazu

Trajanje učinka kirurškega posega za gube na obrazu je odvisno od splošnega stanja pacienta, njegovega psiho-čustvenega razpoloženja, življenjskih razmer, družinskih odnosov, prehrane, konstantnosti telesne teže itd.

Nekateri bolniki ostanejo v dobrem stanju 7-8 let ali več, drugi pa potrebujejo ponovitev operacije po 2-3 letih.

Bolj ohlapna in gibljiva kot je bila koža na obrazu pred operacijo, boljši in daljši so rezultati operacije. Ker pri mladih bolnikih proces zmanjševanja elastičnosti kože še poteka, je učinek operacije pri njih manj stabilen kot pri starejših bolnikih.

Ko se pojavi keloidna brazgotina, se učinek operacije zmanjša na nič. Njen nastanek lahko preprečimo z obsevanjem z mehkimi rentgenskimi žarki (Bukki) v odmerku 10-15 Gy. Pojav hipertrofičnih, atrofičnih in keloidnih brazgotin olajšajo travma lopute med operacijo, prekomerna napetost premaknjenih loput, uporaba grobega šivalnega materiala in dolgotrajno puščanje šivov v šivalnih kanalih.