Kemični piling

Porast zanimanja za kemične pilinge in lasersko obnavljanje kože pri nekaterih kozmetičnih kirurgih je sovpadal z željo javnosti po mladostnejšem videzu z obnovo kože, poškodovane od sonca. Zanimanje javnosti so spodbudili oglasi za kozmetiko, kemikalije brez recepta in programi zdravljenja, ki so prišli na trg za pomladitev kože in odpravo učinkov poškodb zaradi sonca in staranja.

Pred posvetovanjem z dermatologom so pacienti večino teh programov brez recepta, ki jih lahko opravijo sami, že preizkusili, zato so pripravljeni na intenzivnejše tretmaje, kot so kemični pilingi ali lasersko obnavljanje kože. Naloga zdravnika je analizirati pacientov tip kože, stopnjo svetlobne poškodbe in priporočiti pravo metodo pomlajevanja, ki bo dala najboljše rezultate z najmanjšim tveganjem in zapleti. Dermatologi bi morali paciente izobraziti o vseh možnostih, ki so na voljo v farmakoterapiji, kozmetiki, dermabraziji, kemičnih pilingih in laserjih za selektivno razgradnjo kože in njeno obnavljanje kože. Vsaka od teh metod bi morala imeti mesto v kozmetičnem kirurgovem naboru orodij.

Kemični piling vključuje nanos kemičnega sredstva, ki odpravlja površinske poškodbe in izboljša teksturo kože z uničenjem epidermisa in dermisa. Za doseganje površinskega, srednjega ali globokega kemičnega pilinga kože se uporabljajo različne kisline in alkalije, ki se razlikujejo po stopnji uničujočega učinka na kožo. Stopnja penetracije, uničenja in vnetja določa stopnjo pilinga. Lahki površinski piling vključuje spodbujanje rasti epidermisa z odstranitvijo stratum corneuma brez nekroze. Z pilingom piling spodbuja epidermis k kvalitativnim regenerativnim spremembam. Uničenje epidermisa je popoln površinski kemični piling, ki mu sledi regeneracija epidermisa. Nadaljnje uničenje epidermisa in izzivanje vnetja v papilarni plasti dermisa označujeta srednje globok piling. V tem primeru nadaljnji vnetni odziv v retikularni plasti dermisa povzroči nastanek novega kolagena in intersticijske snovi, kar je značilno za globok piling. Trenutno so vsi ti učinki porazdeljeni glede na stopnjo penetracije za različna stanja, povezana z insolacijo in starostnimi spremembami. Tako imajo zdravniki sredstvo za odpravljanje kožnih sprememb, ki so lahko zelo površinske, zmerne ali hude, z nanosom snovi, ki delujejo na različnih globinah. Za vsakega bolnika in kožno stanje mora zdravnik izbrati pravo zdravilno učinkovino.

[ 1 ], [ 2 ]

Indikacije za kemični piling

Pri ocenjevanju bolnikov s spremembami kože, povezanimi s soncem in starostjo, je treba upoštevati barvo kože, tip kože in resnost sprememb. Obstajajo različne klasifikacije, vendar bom predstavil kombinacijo treh sistemov, ki bodo zdravniku pomagali določiti pravilen individualni program zdravljenja. Fitzpatrickov sistem klasifikacije kože opisuje stopnjo pigmentacije in sposobnost porjavitve. Razdeljen je na stopnje od I do VI in napoveduje fotosenzibilnost kože, dovzetnost za fototravme in sposobnost dodatne melanogeneze (prirojena sposobnost porjavitve). Sistem kožo razvršča tudi po dejavnikih tveganja za zaplete zaradi kemičnih pilingov. Fitzpatrick opredeljuje šest tipov kože, pri čemer upošteva tako barvo kože kot odziv kože na sonce. Tipa 1 in 2 sta bleda in pegasta koža z velikim tveganjem za sončne opekline. Koža tipov 3 in 4 lahko na soncu opeče, vendar običajno porjavi od olivne do rjave barve. Tipa 5 in 6 sta temno rjava ali črna koža, ki redko opeče in običajno ne potrebuje zaščite pred soncem. Bolniki s tipoma kože I in II ter znatno fotopoškodbo potrebujejo stalno zaščito pred soncem pred in po posegu. Vendar pa je tveganje za razvoj hipopigmentacije ali reaktivne hiperpigmentacije po kemičnem pilingu pri teh posameznikih precej nizko. Bolniki s tipoma kože III in IV po kemičnem pilingu imajo večje tveganje za pigmentno diskromijo - hiper- ali hipopigmentacijo, zato bodo morda potrebovali predhodno in naknadno zdravljenje ne le s kremo za sončenje, temveč tudi z belilnim sredstvom, da preprečijo te zaplete. Tveganje za motnje pigmentacije ni zelo visoko po zelo površinskih ali površinskih pilingih, vendar je lahko po srednjih ali globokih kemičnih pilingih precejšnja težava. Na nekaterih področjih, kot so ustnice in veke, se lahko motnje pigmentacije bistveno pogosteje pojavijo po izpostavljenosti pulznemu laserju, ki bistveno spremeni barvo v teh kozmetičnih enotah. Na nekaterih področjih se lahko po globokem kemičnem pilingu pojavijo spremembe z "alabastrnim videzom". Zdravnik mora bolnika obvestiti o teh možnih težavah (zlasti če ima bolnik tip kože III ali IV), mu razložiti prednosti in tveganja postopka ter ponuditi ustrezno metodo za preprečevanje neželenih sprememb barve kože.

Sredstvo za piling je jedka kemikalija, ki ima škodljiv terapevtski učinek na kožo. Pomembno je, da zdravnik razume stanje pacientove kože in njeno sposobnost, da prenese takšne poškodbe. Nekateri tipi kože so bolj odporni na kemične poškodbe kot drugi, nekatere kožne bolezni pa ponavadi okrepijo stranske učinke in zaplete kemičnih pilingov. Bolniki s pomembno fotopoškodbo lahko za dosego terapevtskega rezultata potrebujejo globlje pilinge in ponavljajoče se nanose srednje globokih pilingov. Bolniki s kožnimi boleznimi, kot so atopijski dermatitis, seboroični dermatitis, luskavica in kontaktni dermatitis, lahko po pilingu doživijo poslabšanje ali celo zapoznelo celjenje, pa tudi posteritematozni sindrom ali kontaktno občutljivost. Rozacea je vazomotorna nestabilnost kože, ki jo lahko spremlja prekomeren vnetni odziv na pilinge. Drugi pomembni anamnestični dejavniki vključujejo anamnezo radioterapije, saj je kronični radioterapijski dermatitis povezan z zmanjšano sposobnostjo pravilnega celjenja. V vseh primerih je treba pregledati dlake na obsevanem območju; njihova nepoškodovanost kaže na prisotnost zadostnih lojnic pilosebacealnih enot za ustrezno celjenje kože po srednje globokih in celo globokih kemičnih pilingih. Vendar ni neposredne povezave, zato je treba ugotoviti tudi čas radioterapije in odmerke, uporabljene za vsako sejo. Nekateri naši bolniki s hudim radiacijskim dermatitisom so bili sredi petdesetih let prejšnjega stoletja zdravljeni zaradi akenskega dermatitisa in sčasoma so se na koži razvile pomembne degenerativne spremembe.

Težave v pooperativnem obdobju lahko povzroči virus herpes simpleksa. Bolnikom, pri katerih obstaja sum na to okužbo, je treba predpisati profilaktično kuro protivirusnega zdravila, kot sta aciklovir ali valciklovir, da se prepreči aktivacija herpesa. Te bolnike je treba identificirati med prvim posvetovanjem in jim predpisati ustrezno terapijo. Vsa protivirusna zdravila zavirajo replikacijo virusa v nepoškodovanih epidermalnih celicah. Pomembno je, da se po pilingu ponovna epitelizacija zaključi, preden se pokaže polni učinek zdravila. Zato je treba protivirusno zdravljenje nadaljevati 2 polna tedna za globok kemični piling in vsaj 10 dni za srednje globok piling. Avtorji redko uporabljajo protivirusna zdravila za površinski kemični piling, saj stopnja poškodbe običajno ni zadostna za aktivacijo virusa.

Primarne indikacije za kemične pilinge so povezane s korekcijo aktiničnih sprememb, kot so fotopoškodbe, gube, aktinične izrastki, pigmentne diskromije in brazgotine po aknah. Zdravnik lahko uporabi klasifikacijske sisteme za kvantitativno in kvalitativno oceno stopnje fotopoškodb ter za utemeljitev uporabe ustrezne kombinacije kemičnih pilingov.

Površinski kemični piling

Površinski kemični piling vključuje odstranitev rožene plasti ali celotne povrhnjice, da se spodbudi regeneracija manj poškodovane kože in doseže bolj mladosten videz. Za doseganje maksimalnih rezultatov je običajno potrebnih več pilingov. Pripravki se delijo na tiste, ki izvajajo zelo površinski kemični piling, pri katerem se odstrani le rožena plast, in tiste, ki izvajajo površinski piling, pri katerem se odstrani rožena plast in poškodovana povrhnjica. Treba je opozoriti, da je učinek površinskega pilinga na kožo, ki jo spreminjata starost in osončenost, zanemarljiv in postopek nima dolgoročnega ali zelo opaznega učinka na gube in pregibe. Za površinski piling se uporabljajo trikloroocetna kislina (TCA) v 10–20 % Jessnerjevi raztopini, 40–70 % glikolna kislina, salicilna kislina in tretinoin. Vsaka od teh spojin ima posebne značilnosti in metodološke zahteve, zato mora zdravnik te snovi, načine njihove uporabe in naravo celjenja temeljito poznati. Čas celjenja je običajno 1–4 dni, odvisno od snovi in njene koncentracije. Med zelo lahke piling snovi spadajo glikolna kislina v nizkih koncentracijah in salicilna kislina.

10–20 % TCA povzroči rahel belilni ali zamrzovalni učinek z odstranitvijo zgornje polovice ali tretjine povrhnjice. Priprava kože obraza na piling obsega temeljito umivanje, odstranitev površinskega sebuma in odvečnih poroženelih lusk z acetonom. TCA se enakomerno nanese z gazo ali čopičem iz sobolja; od 15 do 45 sekund je običajno dovolj, da se pojavi zmrzal. Pojav eritema in površinskih prog zmrzali lahko ocenimo kot zmrzal stopnje I. Stopnje zmrzali II in III opazimo pri srednje globokem in globokem pilingu. Med postopkom pacienti občutijo mravljinčenje in nekaj pekočega občutka, vendar ti občutki zelo hitro popustijo in se lahko vrnejo k svojim običajnim dejavnostim. Eritem in posledično luščenje traja 1–3 dni. Pri takšnem površinskem pilingu so dovoljene kreme za sončenje in lahke vlažilne kreme, z minimalno nego.

Jessnerjeva raztopina je kombinacija kavstičnih kislin, ki se že več kot 100 let uporablja za zdravljenje hiperkeratotičnih kožnih obolenj. Ta raztopina se uporablja pri aknah za odstranjevanje komedonov in znakov vnetja. Pri površinskem pilingu deluje kot intenziven keratolitik. Nanaša se na enak način kot TCA, z vlažno gazo, gobico ali čopičem iz sobolja, kar povzroča eritem in nepravilne zmrzali. Testni nanosi se izvajajo vsak drugi teden, stopnjo prekrivnosti Jessnerjeve raztopine pa je mogoče povečati s ponavljajočimi se nanosi. Vizualni končni rezultat je predvidljiv: luščenje povrhnjice in njeno kopičenje. To se običajno zgodi v 2–4 dneh, nato pa se nanesejo blaga čistila, vlažilni losjoni in kreme za sončenje.

Alfa hidroksi kisline

Alfa hidroksi kisline, zlasti glikolna kislina, so bile čudežna zdravila zgodnjih devetdesetih let prejšnjega stoletja, ki so obljubljala pomlajevanje kože, če so se nanašale lokalno doma. Hidroksi kisline se nahajajo v živilih (na primer, glikolna kislina je naravno prisotna v sladkornem trsu, mlečna kislina v kislem mleku, jabolčna kislina v jabolkih, citronska kislina v agrumih in vinska kislina v grozdju). Mlečna in glikolna kislina sta široko dostopni in ju je mogoče kupiti za medicinsko uporabo. Za kemične pilinge se glikolna kislina proizvaja nepuferirana v koncentraciji 50–70 %. Za gube se 40–70 % raztopina glikolne kisline nanese na obraz z vatirano palčko, čopičem iz sobolja ali vlažno krpo tedensko ali vsak drugi teden. Pri glikolni kislini je pomemben čas – po 2–4 minutah jo je treba sprati z vodo ali nevtralizirati s 5 % raztopino sode. Blaga rdečina z mravljinčenjem in minimalnim luščenjem je lahko prisotna eno uro. Poročali so, da ponavljajoči se nanosi te raztopine odpravljajo benigno keratozo in zmanjšujejo gube.

Površinski kemični piling se lahko uporablja za komedone, postinflamatorni eritem in za odpravo pigmentacijskih motenj po aknah, za zdravljenje staranja kože, povezanega z insolacijo, ter tudi za prekomerno črno pigmentacijo v koži (melazma).

Za učinkovito zdravljenje melazme je treba kožo pred in po posegu negovati s kremo za sončenje, 4-8 % hidrokinonom in retinojsko kislino. Hidrokinon je farmakološko zdravilo, ki blokira učinek tirozinaze na predhodnike melanina in s tem preprečuje nastanek novega pigmenta. Njegova uporaba preprečuje nastanek novega melanina med obnovo povrhnjice po kemičnem pilingu. Zato je potreben za piling pri pigmentni diskromiji, pa tudi za kemični piling tipov kože III-VI po Fitzpatricku (koža, ki je najbolj nagnjena k motnjam pigmentacije).

Pri izvajanju površinskega kemičnega pilinga mora zdravnik razumeti, da ponavljajoči se tretmaji ne zadostujejo za srednji ali globoki piling. Piling, ki ne vpliva na dermis, bo imel zelo majhen vpliv na spremembe teksture, povezane s poškodbo kože. Da ne bi bil razočaran nad rezultati, mora pacient to razumeti pred posegom. Po drugi strani pa so za dosego največjega učinka površinskega pilinga potrebni ponavljajoči se postopki. Postopki se ponavljajo vsak teden, skupno šest do osem, in se dopolnjujejo z ustrezno terapevtsko kozmetiko.

[ 3 ]

Srednje globok kemični piling

Srednje globok kemični piling je enostopenjska nadzorovana poškodba papilarnega dermisa s kemično snovjo, ki vodi do specifičnih sprememb. Trenutno uporabljena zdravila so kompleksne spojine - Jessnerjeva raztopina, 70 % glikolna kislina in trdni ogljikov dioksid s 35 % TCA. Odločilna komponenta te stopnje pilinga je 50 % TCA. Tradicionalno je omogočala doseganje sprejemljivih rezultatov pri glajenju drobnih gub, aktiničnih sprememb in predrakavih stanj. Ker pa TCA v koncentracijah 50 % in več povzroča številne zaplete, zlasti brazgotinjenje, se ne uporablja več kot monozdravilo za kemični piling. Zato so se za piling začele uporabljati kombinacije več snovi s 35 % TCA, ki prav tako učinkovito povzročajo nadzorovano poškodbo, vendar nimajo stranskih učinkov.

Brody je predlagal, da kožo pred nanosom 35-odstotne TCA obdelajo z acetonom in suhim ledom, da jo zamrznejo. To omogoča, da 35-odstotna raztopina TCA učinkoviteje in popolneje prodre v epidermalno pregrado.

Monheit je pred 35 % TCA uporabil Jessnerjevo raztopino. Jessnerjeva raztopina poruši epidermalno pregrado tako, da poškoduje posamezne epitelijske celice. To omogoča enakomernejši nanos raztopine za piling in globlje prodiranje 35 % TCA. Coleman je ta učinek dokazal s 70 % glikolno kislino pred 35 % TCA. Njeni učinki so zelo podobni Jessnerjevi raztopini. Vse tri kombinacije so se izkazale za učinkovitejše in varnejše od 50 % TCA. Enakomernost nanosa in nastanek zmrzali sta pri teh kombinacijah bolj predvidljiva, tako da "vroče točke", značilne za visoke koncentracije TCA, ki lahko povzročijo diskromijo in brazgotinjenje, niso resen problem, če je v kombinirano raztopino vključena nižja koncentracija TCA. Monheitova modificirana Jessnerjeva raztopina s 35 % TCA je relativno preprosta in zanesljiva kombinacija. Ta tehnika se uporablja za blage do zmerne fotopoškodbe kože, vključno s spremembami pigmenta, pegami, epidermalnimi izrastki, diskromijo in gubami. Uporablja se enkratno, s 7-10-dnevnim obdobjem celjenja in je uporaben za odstranjevanje difuzne aktinične keratoze kot alternativa kemičnemu pilingu s kemoterapijo s 5-fluorouracilom. Ta piling znatno zmanjša zaplete in kozmetično izboljša starano kožo.

Postopek se običajno izvaja pod blago sedacijo in nesteroidnimi protivnetnimi zdravili. Pacienta opozorimo, da bo piling nekaj časa pekel in zbadal; za zmanjšanje teh simptomov se pred pilingom in 24 ur po njem daje aspirin, če ga bolnik prenaša. Protivnetni učinek aspirina je še posebej koristen pri zmanjševanju otekline in bolečine. Če se aspirin vzame pred posegom, je to morda vse, kar je potrebno v pooperativnem obdobju. Vendar pa sta pred pilingom celotnega obraza zaželena sedacija (diazepam 5–10 mg peroralno) in blaga analgezija [meperidin 25 mg (difenhidramin) in hidroksizinijev klorid 25 mg intramuskularno (Vistaril)]. Neugodje zaradi takšnega pilinga je kratkotrajno, zato so potrebni kratkodelujoči sedativi in analgetiki.

Za dosego enakomernega prodiranja raztopine je potrebno temeljito čiščenje in razmaščevanje. Obraz se skrbno obdela z Ingasamom (Septisol) (prtički velikosti 10 x 10 cm), se umije z vodo in posuši. Za odstranitev ostankov sebuma in umazanije se uporabi pripravek mazetol. Da bi bil piling uspešen, je potrebno globinsko razmaščevanje kože. Posledica neenakomernega prodiranja raztopine za piling, zaradi prisotnosti ostankov sebuma ali poroženelih oblog po nepopolnem razmaščevanju, je pikčasto luščenje.

Po razmaščevanju in čiščenju se Jessnerjeva raztopina nanese na kožo z vatiranimi palčkami ali robčki velikosti 5 x 5 cm. Količina zmrzali, ki nastane pod vplivom Jessnerjeve raztopine, je veliko manjša kot pri THC-ju in bolniki običajno ne čutijo nelagodja. Pod zmrzaljo se pojavi šibek, enakomeren odtenek zmerne rdečice.

Nato se z 1-4 vatiranimi palčkami enakomerno nanese TCA, katerega odmerki na različnih področjih se lahko razlikujejo od nizkih do visokih. Kislina se nanese na čelo in medialni del lic s širokimi potezami štirih vatiranih palčk. Za zdravljenje ustnic, brade in vek se uporabi ena rahlo navlažena vatirana palčka. Tako je odmerek TCA sorazmeren z uporabljeno količino, številom uporabljenih vatiranih palčk in zdravnikovo tehniko. Vatirane palčke so priročne za odmerjanje količine raztopine, ki se nanese med pilingom.

Bela zmrzal iz TCA se na tretiranem območju pojavi v nekaj minutah. Enakomerna uporaba odpravlja potrebo po drugi ali tretji obdelavi določenih območij, če pa je zamrzovanje nepopolno ali neenakomerno, je treba raztopino nanesti ponovno. Zmrzal iz TCA se tvori dlje kot pri Bakerju ali čistem fenolu, vendar hitreje kot pri površinskih pilingih. Da bi zagotovili, da je zamrzovanje doseglo svoj maksimum, mora kirurg po nanosu TCA počakati vsaj 3-4 minute. Nato lahko oceni popolnost učinka na določenem kozmetičnem področju in po potrebi kaj popravi. Območja z nepopolnim zamrzovanjem je treba ponovno skrbno obdelati s tanko plastjo TCA. Zdravnik mora doseči učinek stopnje II-III. Stopnja II je opredeljena kot plast bele zmrzali z eritemom, ki proseva skoznjo. Stopnja III, kar pomeni prodiranje v dermis, je gosta bela plast sklenine brez eritematoznega ozadja. Večina srednje globokih kemičnih pilingov doseže zamrzovanje stopnje II, zlasti na vekah in občutljivih območjih. Na območjih z večjo nagnjenostjo k brazgotinam, kot so zigomatični loki, koščeni izboklini spodnje čeljusti in brade, piling ne sme preseči stopnje II. Nanos dodatne plasti TCA poveča njeno penetracijo, zato bo drugi ali tretji nanos kislino še bolj izsušil in povzročil večjo škodo. Zato je treba dodatno plast kisline nanesti le na mesta, kjer piling ni bil dovolj nanesen ali kjer je koža veliko debelejša.

Piling anatomskih predelov obraza se izvaja zaporedno, od čela do senc, lic in končno do ustnic in vek. Bela slana pomeni koagulacijo keratina in kaže, da je reakcija končana. Skrbno uokvirjanje meja rasti dlak, roba spodnje čeljusti in obrvi z raztopino skrije razmejitveno črto med predeli, ki so bili in niso bili olupljeni. V perioralnem predelu so gube, ki zahtevajo popolno in enakomerno prekrivanje kože ustnic z raztopino do rdečega roba. To je najbolje storiti s pomočjo asistenta, ki med nanašanjem raztopine za piling raztegne in fiksira zgornjo in spodnjo ustnico.

Nekatera področja in patološke formacije zahtevajo posebno pozornost. Debele keratoze niso enakomerno prepojene s piling raztopino. Za zagotovitev prodiranja raztopine bo morda potreben dodaten nanos, celo intenzivno drgnjenje. Nagubano kožo je treba napeti, da se doseže enakomerna pokritost gub z raztopino. V perioralne gube, do rdečega roba ustnic, je treba piling raztopino nanesti z lesenim delom vatirane palčke. Globljih gub, kot so mimične gubice, ni mogoče popraviti s pilingom, zato jih je treba obravnavati kot preostalo kožo.

Kožo vek je treba negovati previdno in nežno. Za nanos raztopine 2–3 mm od robov vek uporabite polsuhi aplikator. Pacient naj bo v položaju z glavo, dvignjeno pod kotom 30°, in z zaprtimi očmi. Pred nanosom je treba odvečno raztopino za piling na vatirani palčki iztisniti ob steno posodice. Nato z aplikatorjem nežno drgnite po vekah in periorbitalni koži. Odvečne raztopine nikoli ne puščajte na vekah, saj lahko pride v oči. Med pilingom je treba solze posušiti z vatirano palčko, saj lahko te s kapilarno privlačnostjo prenesejo raztopino za piling v periorbitalna tkiva in oči.

Postopek pilinga z raztopino Jessner-TXK se izvede na naslednji način:

• Koža se temeljito očisti s Septisolom.
• Aceton ali acetonski alkohol se uporablja za odstranjevanje sebuma, umazanije in odluščene poroženele povrhnjice.
• Uporabljena je bila Jessnerjeva raztopina.
• Preden se pojavi rahla zmrzal, se nanese petintrideset odstotkov THC-ja.
• Za nevtralizacijo raztopine se nanesejo obkladki s hladno fiziološko raztopino.
• Celjenje olajšamo z vlaženjem z 0,25 % ocetno kislino in nanosom mehčalne kreme.

Pri nanosu raztopine za piling se takoj pojavi pekoč občutek, ki pa po končanem postopku zamrzovanja izgine. Simptomatsko olajšanje na območju pilinga dosežemo z nanosom hladnih obkladkov s fiziološko raztopino na druga področja. Po končanem postopku pilinga se obkladki nanesejo na celoten obraz za nekaj minut, dokler se pacient ne počuti udobno. Pekoč občutek popolnoma izgine, ko pacient zapusti kliniko. Do takrat mraz postopoma izgine in se umakne izrazitemu luščenju.

Po posegu se pojavijo oteklina, rdečina in luščenje. Pri periorbitalnem luščenju in celo luščenju čela je lahko otekanje vek tako izrazito, da so oči zaprte. V prvih 24 urah pacientom svetujemo, da si na luščena mesta nanesejo obkladke z 0,25 % ocetno kislino (4-krat na dan), narejeno iz 1 žlice belega namiznega kisa in 0,5 l tople vode. Po obkladkih se na luščena mesta nanese emolient. Po 24 urah se lahko pacienti stuširajo in kožo obraza nežno očistijo z blagim izdelkom brez detergentov. Po končanem luščenju (po 4–5 dneh) postane eritem bolj opazen. Celjenje je popolno v 7–10 dneh. Do konca prvega tedna se svetlo rdeča barva kože spremeni v rožnato, kot pri sončnih opeklinah. To je mogoče skriti s kozmetiko po 2–3 tednih.

Terapevtski učinek srednje globokega pilinga temelji na treh dejavnikih:

• razmaščevanje,
• Jessnerjeva rešitev in
• 35 % THC-ja.

Učinkovitost in intenzivnost pilinga sta določeni s količino nanesenega izdelka. Razlike v rezultatih so lahko posledica tipa kože pacientov in značilnosti tretiranih predelov. V praksi se najpogosteje uporablja srednje globok piling, ki se načrtuje individualno za skoraj vsakega pacienta.

Srednje globok piling ima pet glavnih indikacij:

1. uničenje epidermalnih tvorb kože - aktinična keratoza;
2. zdravljenje in obnova površine kože, zmerno poškodovane zaradi izpostavljenosti soncu do stopnje II,
3. korekcija pigmentne diskromije,
4. odstranjevanje majhnih površinskih brazgotin od aken; in
5. zdravljenje kože, postarane zaradi sonca, v kombinaciji z laserskim obnavljanjem kože in globokim kemičnim pilingom.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Globok kemični piling

Fotopoškodbe stopnje III zahtevajo globok kemični piling. To vključuje uporabo TCA v koncentraciji več kot 50 % ali fenolnega pilinga po Gordon-Bakerju. Za odpravo poškodb te stopnje se lahko uporabi tudi lasersko obnavljanje kože. TCA s koncentracijo nad 45 % velja za nezanesljivo, saj pogosto povzroča brazgotinjenje in zaplete. Zaradi tega koncentrirana TCA ni vključena na seznam standardnih sredstev za globok kemični piling. Za globok kemični piling se fenolna sestava Baker-Gordon uspešno uporablja že več kot 40 let.

Globoki kemični pilingi so delovno intenzivni postopki, ki jih je treba jemati enako resno kot kateri koli večji kirurški poseg. Bolniki potrebujejo predoperativno intravensko sedacijo in hidracijo. Običajno se pred operacijo intravensko da liter tekočine, med operacijo pa še en liter. Fenol je kardiotoksičen, hepatotoksičen in nefrotoksičen. Zato je treba biti pozoren na serumsko koncentracijo fenola med njegovo absorpcijo skozi kožo. Metode za omejevanje tega vključujejo:

• Intravenska hidracija pred in med postopkom za izpiranje fenolnih spojin iz krvnega seruma.
• Podaljšanje časa nanašanja za piling celotnega obraza za več kot 1 uro. Pred nanosom raztopine na kožo vsake naslednje kozmetične enote se upošteva 15-minutni interval. Tako zdravljenje čela, lic, brade, ustnic in vek traja skupno 60-90 minut.
• Spremljanje bolnika: Če se pojavijo kakršne koli elektrokardiografske spremembe (npr. prezgodnje ventrikularne ali atrijske kontrakcije), se postopek prekine in bolnika skrbno spremlja glede drugih znakov zastrupitve.
• Terapija s kisikom: Mnogi zdravniki verjamejo, da lahko terapija s kisikom med postopkom pomaga preprečiti motnje ritma.
• Pravilna izbira pacientov: Vsem pacientom z anamnezo srčne aritmije, ledvične ali jetrne insuficience ali tistim, ki jemljejo zdravila, ki povzročajo aritmije, je treba zavrniti Baker-Gordonov fenolni piling.

Pacienti, ki se podvržejo globokemu kemičnemu pilingu, se morajo zavedati pomembnih tveganj in morebitnih zapletov, povezanih s tem postopkom, zato je treba morebitne koristi pretehtati glede na specifične dejavnike tveganja. V rokah tistih, ki ta postopek izvajajo redno, je to varen in zanesljiv način za pomlajevanje kože s hudimi fotopoškodbami, globokimi perioralnimi gubami, periorbitalnimi in vranskimi gubami, gubami in gubami na čelu ter drugimi teksturnimi in morfološkimi spremembami, povezanimi s hudim staranjem, ki ga povzroča sonce.

Obstajata dve metodi globokega kemičnega pilinga: okluzivni in neokluzivni Bakerjevi fenolni pilingi. Okluzija se doseže z nanosom vodoodpornega traku iz cinkovega oksida, kot je 1,25 cm dolg trak Curity. Trak se namesti takoj po obdelavi vsake kozmetične enote s fenolom. Okluzija s trakom izboljša prodiranje Bakerjeve raztopine fenola in je še posebej dobra za globoko progasto, »vetrovno« opečeno kožo. Okluzivni fenolni pilingi povzročajo najgloblje poškodbe v srednjem retikularnem dermisu in to obliko kemičnega pilinga naj bi izvajali le najbolj usposobljeni in izkušeni kozmetični kirurgi, ki razumejo nevarnosti prekomernega prodiranja in poškodbe retikularnega dermisa. Zapleti vključujejo hiper- in hipopigmentacijo, teksturne spremembe, kot je »alabasterna koža«, in brazgotinjenje.

Neokluzivna tehnika, kot jo je spremenil McCollough, vključuje več čiščenja kože in nanos večje količine pilinga. Na splošno ta tehnika ne zagotavlja tako globokega pilinga kot okluzivna metoda.

Baker-Gordonova formulacija za ta piling je bila prvič opisana leta 1961 in se uspešno uporablja že več kot štirideset let. Ta formulacija prodre globlje v dermis kot nerazredčen fenol, saj naj bi slednji povzročil takojšnjo koagulacijo keratinskih beljakovin povrhnjice in s tem blokira lastno penetracijo. Razredčenje na približno 50–55 % v Baker-Gordonovi raztopini povzroči keratolizo in keratokoagulacijo, kar olajša globljo penetracijo raztopine. Tekoče milo Hibiclens je površinsko aktivna snov, ki zmanjša površinsko napetost kože in zagotavlja enakomernejšo penetracijo pripravka za piling. Krotonovo olje je vezikant, epidermolitik, ki izboljša absorpcijo fenola. Sveže pripravljena formulacija se ne meša z drugimi snovmi, zato jo je treba tik pred nanosom na kožo pacienta pretresti v prozorni stekleni medicinski posodi. Čeprav lahko sestavo na kratko shranimo v temni steklenički, to običajno ni potrebno. Priporočljivo je, da sestavo vsakič pripravimo svežo.

[ 7 ], [ 8 ]

Tehnika kemičnega pilinga

Pred anestezijo pacienta usedemo in označimo obraz z orientacijskimi točkami, kot so kot spodnje čeljusti, brada, sprednji ušesni žleb, rob orbite in čelo. To se naredi zato, da se piling izvede strogo do robov obraza in nekoliko čez rob spodnje čeljusti, s čimer se ustvari neopazen prehod v barvi kože. Ta piling nujno zahteva sedacijo. V ta namen anesteziolog da intravenski anestetik, kot je kombinacija fentanil citrata (Sublimaze) in midazolama (Versed), in opazuje pacienta. Koristno je omrtvičiti supraorbitalni živec, infraorbitalni živec in mentalni živec z bupivakain hidrokloridom (Marcane), ki naj bi zagotovil lokalno anestezijo približno 4 ure. Nato se celoten obraz očisti in razmasti s keratolitičnim sredstvom, kot je heksoklorofen z alkoholom (Septisol), s posebno skrbnostjo na lojnih predelih, kot so nos, linija las in sredina lic.

Kemična spojina se nato zaporedno nanese na kožo šestih estetskih enot: frontalnega, perioralnega, desnega in levega ličničnega, nosnega in periorbitalnega področja. Vsako kozmetično področje se obdeluje 15 minut, kar skupaj znaša 60–90 minut za celoten postopek. Za nanos se uporabljajo vatirane palčke, na enak način kot je opisano v poglavju o srednje globokem pilingu z Jessner-35 % raztopino TCA. Vendar se pripravek nanaša v manjših količinah, saj do zmrzovanja pride veliko hitreje. Takojšen pekoč občutek je prisoten 15–20 sekund in nato mine; vendar se bolečina po 20 minutah vrne in moti 6 do 8 ur. Zadnje področje pilinga je periorbitalna koža, na katero se raztopina nanaša samo z navlaženimi vatiranimi palčkami. V nobenem primeru kapljice pilinga ne smejo priti v stik z očmi in solzno tekočino, saj lahko raztopina, pomešana s solzami, prodre v oko zaradi kapilarne privlačnosti. Pomembno si je zapomniti, da lahko redčenje pilinga v vodi poveča njegovo absorpcijo; Če torej kemikalija pride v oko, ga je treba sprati z mineralnim oljem in ne z vodo.

Po nanosu raztopine se bo na vseh predelih pojavila slana in lahko se namesti okluzivni piling trak. Za večje udobje po končanem pilingu se lahko uporabijo ledeni obkladki; če piling ni okluzivni, se lahko uporabi vazelin. Prvih 24 ur se namesti biosintetični povoj, kot sta Vigilon ali Flexzan. Bolniki se bodo po 24 urah vrnili na prvi pooperativni pregled, da odstranijo trak ali biosintetični povoj in spremljajo proces celjenja. V tem času bolnike poučimo o uporabi obkladkov in okluzivnih povojev ali mazil. Pomembno je preprečiti nastanek krast na koži.

Po globokem kemičnem pilingu obstajajo štiri faze celjenja ran. To so (1) vnetje, (2) koagulacija, (3) ponovna epitelizacija in (4) fibroplazija. Takoj po zaključku kemičnega pilinga nastopi vnetna faza, ki se začne z izrazitim temnim eritemom, ki napreduje v prvih 12 urah. Pigmentirane lezije na koži postanejo bolj poudarjene, ko se med fazo koagulacije epidermis loči, nastanejo serumski eksudati in pioderma. V tej fazi je pomembno nanašati čistilne losjone in obkladke ter okluzivna pomirjujoča mazila. To bo odstranilo odluščeno nekrotično epidermis in preprečilo, da bi se serumski eksudat izsušil in tvoril skorje in kraste. Avtorji najraje uporabljajo obkladke z 0,25 % ocetno kislino (1 čajna žlička belega namiznega kisa, 500 ml tople vode), ker imajo antibakterijski učinek, zlasti proti Pseudomonas aeruginosa in drugim gramnegativnim mikroorganizmom. Poleg tega rahlo kisla reakcija raztopine predstavlja fiziološko okolje za celjenje granulacijskega tkiva in nežno izpira rano, pri čemer raztopi in spere nekrotični material in serum. Pri vsakodnevnem pregledu kože zaradi zapletov raje uporabljamo emoliente in pomirjujoča sredstva, kot so vazelin, Eucerin ali Aquaphor.

Reepitelizacija se začne 3. dan in traja do 10.–14. dne. Okluzivni povoji spodbujajo hitro celjenje. Zadnja faza fibroplazije se nadaljuje še dolgo po primarnem zaprtju rane in jo sestavljata neoangiogeneza in tvorba novega kolagena, ki traja še 3–4 mesece. Eritem lahko traja od 2 do 4 mesece. Dolgotrajna perzistencija eritema običajno ni opazna in je povezana z individualno občutljivostjo kože ali kontaktnim dermatitisom. Tvorba novega kolagena med fazo fibroplazije lahko izboljša teksturo kože do 4 mesece.

Zapleti kemičnega pilinga

Številne zaplete pilinga je mogoče prepoznati že zgodaj v procesu celjenja. Kozmetični kirurg mora biti seznanjen z normalnim videzom celeče se rane v različnih fazah po pilingih različnih globin. Podaljšanje faze granulacije, daljše od 7–10 dni, lahko kaže na zapoznelo celjenje rane. To je lahko posledica virusne, bakterijske ali glivične okužbe; kontaktnega dermatitisa, ki moti celjenje; ali drugih sistemskih dejavnikov. Rdeča zastavica (granulacija) mora kirurga spodbuditi k temeljitemu pregledu in predpisanju ustreznega zdravljenja, da se prepreči nepopravljiva škoda, ki lahko povzroči brazgotinjenje.

Vzroki za zaplete so lahko intraoperativni ali pooperativni. Dve pogosti napaki, ki vodita do intraoperativnih zapletov, sta (1) napačna izbira ali nanos pripravka in (2) nenamerna uporaba pripravka na neželena mesta. Zdravnik je odgovoren za pravilno uporabo raztopine v pravilni koncentraciji. Določiti je treba prostorninsko-težnostno koncentracijo TCA, saj je to merilo globine pilinga. Preveriti je treba roke uporabnosti glikolne in mlečne kisline ter Jessnerjeve raztopine, saj se njuna učinkovitost s shranjevanjem zmanjšuje. Alkohol ali voda lahko neželeno povečata učinek, zato je treba pojasniti čas priprave raztopine. Raztopino za piling je treba nanašati z aplikatorji z vatirano konico. Za srednji in globok piling je najbolje, da raztopino nalijemo v prazno posodo, namesto da jo jemljemo iz stekleničke, v kateri je bila shranjena, in vatirane palčke stiskamo ob stene njenega vratu, saj lahko kristali, ki so padli na stene, povečajo koncentracijo raztopine. Raztopino je treba nanesti na ustrezna mesta in mokrega aplikatorja ne nositi čez osrednje dele obraza, kjer lahko kapljice po nesreči padejo na občutljiva področja, kot so oči. Za redčenje TCA ali nevtralizacijo glikolne kisline morata biti v primeru nepravilne uporabe v operacijski sobi pri roki fiziološka raztopina in raztopina natrijevega bikarbonata. Za fenolni piling po Bakerju morate imeti tudi mineralno olje. Pooperativni zapleti so najpogosteje povezani z lokalno okužbo in kontaktnim dermatitisom. Najboljši način za omejevanje lokalne okužbe je uporaba losjonov za odstranjevanje krast in nekrotičnega materiala. Pod debelimi okluzivnimi povoji se lahko razvijejo streptokokne ali stafilokokne okužbe. Uporaba losjonov z 0,25 % ocetno kislino in preudarno odstranjevanje mazila ob njihovem nanosu bosta upočasnila napredovanje okužbe. Okužbe s stafilokoki, ešerihijo coli in celo psevdomonasami so lahko posledica nepravilne nege ran in jih je treba zdraviti z ustreznim peroralnim antibiotikom.

Zgodnje prepoznavanje bakterijske okužbe zahteva pogoste obiske bolnika pri zdravniku. Lahko se kaže kot zapoznelo celjenje, razjede, nastanek nekrotičnega materiala v obliki odvečnih filmov in skorj, gnojni izcedek in neprijeten vonj. Zgodnje prepoznavanje omogoča zdravljenje kože in preprečuje širjenje okužbe ter brazgotinjenje.

Virusna okužba je posledica reaktivacije virusa herpes simpleksa v koži obraza in zlasti v perioralnem predelu. Anamneza herpesne okužbe zahteva profilaktično peroralno dajanje protivirusnega zdravila. Takšne bolnike lahko zdravimo s 400 mg aciklovirja trikrat na dan 7–14 dni, odvisno od globine posega, začenši na dan pilinga. Mehanizem delovanja aciklovirja je zaviranje replikacije virusa v nespremenjenih epitelijskih celicah. To pomeni, da zdravilo ne bo imelo zaviralnega učinka, dokler ne pride do ponovne epitelizacije kože, tj. do 7.–10. dne po srednjem ali globokem pilingu. Prej so protivirusno zdravilo ukinili po 5 dneh, klinična okužba pa se je pokazala do 7.–10. dne.

Aktivno herpesno okužbo je enostavno zdraviti z protivirusnimi zdravili. Brazgotinjenje običajno ni prisotno, če se zdravljenje začne zgodaj.

Počasno celjenje ran in dolgotrajen eritem sta znaka, da se normalno obnavljanje tkiva po luščenju ne dogaja. Da bi kozmetični kirurg prepoznal neustrezno celjenje, mora biti seznanjen z normalnim trajanjem posamezne faze procesa celjenja. Zapoznelo celjenje ran je mogoče pospešiti z debridementom rane, če je prisotna okužba, s kortikosteroidi in odstranitvijo snovi, ki povzroča dermatitis in vzdržuje alergijske reakcije in draženje, ter z zaščito z biosintetično membrano, kot sta Flexzan ali Vigilon. Ko je diagnoza postavljena, je treba bolnika dnevno spremljati, menjati obloge in opazovati spremembe na celjeni koži.

Perzistentni eritem je sindrom, pri katerem koža ostane eritematozna dlje, kot velja za normalno za določeno vrsto pilinga. Po površinskem pilingu eritem izgine v 15–30 dneh, po srednje globokem pilingu v 60 dneh in po globokem kemičnem pilingu v 90 dneh. Eritem in/ali srbenje, ki traja dlje kot ta čas, se štejeta za nenormalna in kažeta na ta sindrom. To je lahko kontaktni dermatitis, kontaktna senzibilizacija, poslabšanje obstoječe kožne bolezni ali genetska nagnjenost k eritem, vendar lahko takšno stanje kaže tudi na morebitno brazgotinjenje. Eritem je posledica angiogenih dejavnikov, ki spodbujajo vazodilatacijo, ki se pojavi tudi v fazi fibroplazije, stimuliranih v daljšem časovnem obdobju. Zato se lahko konča z odebelitvijo kože in brazgotinjenjem. To stanje je treba takoj zdraviti z ustreznimi odmerki steroidov, tako lokalno kot sistemsko, ter z zaščito kože pred dražilnimi snovmi in alergeni. Če se odebelitev in brazgotinjenje pojavita, sta lahko v pomoč vsakodnevna silikonska obloga in pulzna laserska terapija z barvilom za ciljanje žilnih dejavnikov. Z ustreznim posegom je brazgotinjenje pogosto reverzibilno.

[ 9 ]