Implantati: sintetična polnila

Čeprav je večina injekcijskih in implantabilnih materialov, ki se uporabljajo za povečanje mehkih tkiv, biološkega izvora, se v ta namen z različno stopnjo uspeha uporabljajo tudi številni sintetični materiali.

Nekateri nedavno razviti materiali so obetavni glede svoje trajnosti in stabilnosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Tekoči silikon

Silikon je polimer dimetilsiloksanov. Tekoči silikon je bistra, brezbarvna in relativno inertna tekočina. Kot material za injekcije so ga najprej uporabljali v Aziji, Evropi in Latinski Ameriki, preden je prišel v Združene države Amerike. Leta 1963 je Dow Corning (ZDA) ustvaril tekoči medicinski silikon 360, kasneje pa čistejšo obliko silikona, MDX 4-4011.

Tehnika injiciranja silikona je verjetno najpomembnejša točka za uspešno zdravljenje. Vbrizgati ga je treba v dermis in maščobo v minimalnih količinah. Vsak delec je v naslednjih tednih zaprt v vlaknato kapsulo. Povečanje in polnjenje tkiva sta posledica fibroblastne reakcije, ne le prisotnosti silikona. Fibrotizirajoča reakcija in nastanek kapsule se pojavita v več tednih. Ker implantacija silikona povzroči trajen rezultat, je potrebna izjemna previdnost in močno priporočljiva je namerna podkorekcija.

Silikonski vsadki so povezani z že opisanimi resnimi zapleti, vključno z vnetjem, induracijo, razbarvanjem, razjedami, premikom in nastankom silikonskih granulomov. Treba je opozoriti, da so številni opisani zapleti posledica uporabe silikonskih vsadkov neznane čistosti ali celo ponarejenega silikona, ki vsebuje olivno olje ali druge sestavine, namesto prečiščenega silikona Dow Corning (MDX 4-4011). Tekoči silikon je leta 1994 prejel odobritev FDA za oftalmološko in ortopedsko uporabo. Vendar pa injekcijski silikon še ni dobil odobritve za povečanje tkiva in ostaja nevaren zaradi nepovratnosti postopka.

Polimetil metakrilat (Artecoll)

Polimetilmetakrilatne (PMMA) mikrosfere (Artecoll, proizvajalec Rofil Medical International, Nizozemska) se v Evropi uporabljajo kot injekcijsko polnilo. Mikrosfere so velike 20–40 µm – dovolj velike, da se izognejo fagocitozi, a hkrati dovolj majhne za intradermalno uporabo. PMMA se dobavlja v 3,5 % raztopini kolagena, ki vsebuje 0,3 % lidokaina. Mikrosfere imajo gladko površino in so v prvih 2 dneh prekrite s plastjo monocitov, po 2 mesecih s plastjo fibroblastov in po 7 mesecih z vlaknasto kapsulo. Glavna indikacija za uporabo Artecolla so naravno nastale gube in gubice na obrazu. Običajno je 1 ml izdelka dovolj za korekcijo gub v predelu glabele, nazolabialnih gub, povešenih kotičkov ust in za povečanje ustnic. Artecoll ni primeren za korekcijo vraničnih nog, ker so preveč površinske.

Pogoste reakcije na injekcije zdravila Artecoll vključujejo otekanje, eritem, blago bolečino in srbenje, ki trajajo več dni. Drugi, resni zapleti so redki. Ker pa je učinek nepopravljiv, bolnikom, ki doživijo premik, vnetno reakcijo ali okužbo, ni mogoče ponuditi nobenega alternativnega zdravljenja razen obsežne ekscizije tkiva. Zaradi tega je material kozmetično manj privlačen in celo nevaren. Izkušnje z njegovo uporabo so omejene in dolgoročni rezultati niso znani. Zdravila Artecoll ni odobrila Uprava za hrano in zdravila (FDA).

Bioplastika

Bioplastique (proizvajalec Uroplasty, Nizozemska) je bel, visoko teksturiran, dvofazni polimer s trdno fazo, ki vsebuje mikrodelce teksturirane vulkanizirane silikonske gume, in tekočo fazo, ki vsebuje biokompatibilen plazmonski hidrogel. Je inerten injekcijski material z omejitvami injekcijskega silikona. Ker imajo mikrodelci premer 100–400 μm, jih makrofagi ne ujamejo, saj je fagocitoza omejena na delce, manjše od 60 μm. Zaradi velike velikosti delcev Bioplastique ni mogoče injicirati v površinska tkiva, je pa idealen za subkutano dajanje. Zdravilo se lahko uporablja za korekcijo umaknjenih brazgotin, vdrtih lic, deformacij nosnega korena, podkožnih konturnih napak in za povečanje ustnic. Bioplastique je preveč voluminozen za korekcijo gub, gub in površinskih mrežic. Ker se fibroblastna reakcija in odlaganje kolagena nadaljujeta več tednov, zagotavljata dodatno povečanje volumna in vseživljenjske rezultate, je priporočljiva namerno nezadostna korekcija brazgotinskih napak. Hiperkorekcija lahko povzroči motnje konture.

Več študij je pokazalo reakcijo velikanskih celic na Bioplastique kot tujek. Histološka analiza je pokazala akutno zmerno vnetno reakcijo, ki postane kronična, ko se gelski nosilec absorbira. Hidrogel nadomesti fibrin in nato fibroblasti. Po 7 dneh se makrofagi združijo v velikanske celice, saj teh delcev ne morejo več fagocitirati. Velikanske celice ostanejo v stabilni obliki na površini delcev.

Do zapletov pride, če se material vbrizga površinsko v kožo ali če se vbrizga preveč materiala, kar ustvari gosto, otipljivo maso. V takih primerih se lahko vsadek in okoliško tkivo odstrani z mikroliposukcijo ali kirurško ekscizijo. Uporaba tega izdelka omejuje pomisleki glede nepovratnosti in možnosti kroničnega vnetnega odziva. V Združenih državah Amerike ni na voljo in ga Uprava za hrano in zdravila (FDA) ni odobrila za uporabo.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

PPTFE (porozni politetrafluoroetilen)

Porozni politetrafluoroetilen (Ultrasoft, proizvajalec Tissue Technologies Inc., ZDA; Gore-Tex, proizvajalec WL Gore, ZDA) je izjemno biokompatibilen, inerten aloplast na osnovi ogljika, ki se že več kot 20 let uporablja za izdelavo zanesljivih in učinkovitih žilnih protez. Od uvedbe kot žilnega materiala v sedemdesetih letih prejšnjega stoletja se je področje uporabe ePTFE razširilo na popravilo kile in rekonstruktivne kozmetične operacije. Prednosti tega protetičnega materiala so dobro uveljavljene in dokumentirane. ePTFE ima večosno mikrostrukturo, ki jo sestavljajo vozlički, ki so med seboj povezani s finimi fibrilami, in se proizvaja v različnih "velikostih por". Z njim je enostavno ravnati, povzroča minimalno reakcijo tkiva in ni trombogen. Po implantaciji material ohrani svojo trdnost, debelino, velikost in fleksibilnost. Njegova mikrofibrilarna struktura omogoča manjšo penetracijo celic in vraščanja vezivnega tkiva. Primerjalne študije različnih oblik ePTFE so pokazale superiornost cevaste oblike (Soft-Form) glede stabilnosti in vraščanja tkiva. Vzdolžno vraščanje tkiva in lumen vsadka ga bolje pritrdita in zmanjšata tveganje migracije. Hkrati relativno majhna migracija fibroblastov v stene vsadka omogoča enostavno odstranitev.

SoftForm je na voljo v kompletu, ki vključuje material za vsadke in rezalni trokar, nameščen v zunanjo kanilo. Vsadki so dolgi 5, 7 in 9 cm ter premera 2,4, 3,2 in 4 mm. Uporabljajo se za korekcijo nazolabialnih gub in perioralnega področja, brazgotin na obrazu, defektov mehkih tkiv in za povečanje ustnic. Poseg se izvaja v zdravniški ordinaciji v lokalni anesteziji, po skrbni označitvi defekta, gube ali nabora mehkih tkiv, ko je pacient v pokončnem položaju. Za dosego želene korekcije je potrebno natančno tuneliranje podkožnega tkiva pod defektom s trokarskim katetrom.

Pri implantaciji Softform obstajata dva nesprejemljiva dolgoročna zapleta. Opazili so, da material nekaj tednov po implantaciji postane gostejši (bolj otipljiv). Domneva se, da je to posledica vraščanja materiala v stene – na primer v stene cevke. Poleg tega mnogi pacienti občutijo skrajšanje materiala v vzdolžni smeri, zlasti v ustnicah. To je posledica učinka "harmonike" v debelih stenah cevk. Ultrasoft za implantacijo ustnic je izdelan s tanjšimi stenami (mehkejše pred in po implantaciji) in je daljši. Prvi rezultati kažejo, da so lastnosti tega implantata bistveno izboljšane v primerjavi s Softformom.

Za korekcijo nazolabialne gube se v gubi, približno na ravni ustne komisure, in v žlebu na krilu nosu, naredijo majhne luknje. S konico trokarja se izvede tuneliranje podkožnega tkiva. Prekomerna odpornost pri njegovem napredovanju kaže na napačno globino, v tem primeru je treba trokar odstraniti in ga praviloma premakniti nekoliko globlje. Ko je implantat viden tako v vstopni kot izstopni luknji, se kanila in trokar odstranita. Koža nad implantatom se masira, da se material enakomerno porazdeli, njegov presežek pa se odreže. Oba lumna implantata se pustita odprta (da se omogoči vraščanje vezivnega tkiva), potopita v rano, rezi pa se zašijejo z nevpojnimi monofilamentnimi šivi. Antibiotiki se predpisujejo lokalno in peroralno več dni. V večini primerov vstopna in izstopna luknja po kratkem času celjenja postaneta nevidna, če pa luknji nista zelo natančno zašita, je lahko potrebno rahlo poliranje.

Povečanje ustnic sledi istim načelom kot korekcija nazolabialnih gub. Pri zgornji ustnici se boljši rezultati dosežejo z povečanjem rdečega roba z dvema segmentoma vsadka, pri čemer se ohrani Kupidov lok. Vsadek se namesti tik pod rdeči rob zgornje ustnice. Tretji vsadek, nameščen 3 mesece po začetni korekciji rdečega roba, lahko povzroči "inverzijski učinek", ki poveča povečanje. Ta "trikotna" tehnika poveča navpično višino ustnice. Spodnja ustnica se običajno poveča z enim dolgim (9 cm) vsadkom, ki pokriva celotno ustnico in je nameščen tik pod rdečim robom. Zapleti, vključno s premikom, so redki in so običajno povezani z napakami v tehniki. Pričakovati je mogoče kratkotrajno otekanje in rdečino na mestu vsadka. Ultrasoft je odobren s strani FDA in je na voljo v Združenih državah Amerike.

Botulin eksotoksin

Uporaba botulinskega eksotoksina v kozmetični kirurgiji se je v zadnjem času razširila. Njegova uvedba v kozmetologijo temelji na dejstvu, da se obrazne gube pri bolnikih, ki se zdravijo z botulinskim eksotoksinom A (BTX-A) zaradi idiopatskega blefarospazma, znatno zmanjšajo. Učinek BTX-A na gube in linije je posledica dejstva, da mnoge od njih nastanejo zaradi krčenja spodnjih mišic. Z oslabitvijo ali ohromitvijo ustrezne mišice lahko BTX-A povzroči glajenje obraza.

Zaradi več lastnosti BTX-A je privlačen za korekcijo obraznih gub kot alternativa kirurškim posegom in tehnikam polnil. BTX-A je varnejši, bolj lokalno učinkovit in enostavnejši za nanašanje. Poleg tega toksin deluje selektivno in reverzibilno, zato ima relativno malo stranskih učinkov.

Botulinumski nevrotoksin (BTX) proizvaja anaerobna bakterija Clostridium botulinum. Obstaja v sedmih serotipi, od A do G, od katerih je BTX-A najmočnejši pri paraliziranju človeških mišic. Čeprav se trenutno preiskujejo tudi drugi serotipi (npr. BTX-B in BTX-F), je komercialno dostopen le BTX-A.

VTX-A povzroča mišično paralizo s presinaptično vezavo na holinergične živčne končiče in blokiranjem sproščanja acetilholina v živčno-mišično sinaptično špranjo. Zaradi edinstvenega mehanizma delovanja je VTX-A zelo specifičen, kar omogoča, da ima že majhna količina toksina izrazit učinek. To omogoča doseganje terapevtskega učinka že z majhnimi odmerki, zaradi česar so sistemski učinki malo verjetni.

V terapevtskih odmerkih VTX-A začne delovati 2-3 dni po dajanju. Največja oslabitev mišic se pojavi približno 1-2 tedna po dajanju, ko mišična vlakna začnejo atrofirati. Ta proces se nadaljuje do 4 tedne. Čeprav VTX-A povzroči nepovratno blokado holinergičnih živčnih končičev, se zaradi obnove in celjenja, resorpcije neaktivnih končičev, rasti aksonov in nastanka novih živčno-mišičnih sinaps obnovi normalna mišična aktivnost. Učinek VTX-A traja 3-6 mesecev, po katerem se encimska aktivnost vrne v živčno-mišične sinapse. To pomeni, da je učinek zdravila dolgotrajen. Vendar pa lahko histološke spremembe po dajanju VTX-A trajajo do 3 leta. Kljub temu so mišična vlakna normalne aktivnosti in moči.

Trenutno so na voljo trije pripravki BTX: Botox (proizvajalec Allergan, ZDA), Dysport (proizvajalec Ipsen, Združeno kraljestvo) in Mysbloc BTX-B (proizvajalec Elan Pharmaceutical, ZDA). Klinično je Botox tri- do štirikrat močnejši (v mišjih enotah) od Dysporta, zato je treba njegov odmerek ustrezno prilagoditi. Botox je na voljo v vialah in ga je treba pred intramuskularno injekcijo razredčiti s sterilno fiziološko raztopino. Vsaka viala vsebuje 100 enot toksina C. botulinum tipa A, 0,5 mg humanega albumina in 0,9 mg natrijevega klorida v sterilni, liofilizirani obliki brez konzervansov. 100 enot Botoxa je bistveno manj kot ocenjeni mediani smrtni odmerek (LD50) za povprečnega človeka s težo 70 kg (2500–3000 enot).

BTX-A se uspešno uporablja za zdravljenje nosnih gub, vranskih tačk, vodoravnih gub na čelu, gub na vratu, submentalnih gub in drobnih gubic. Uporablja se tudi pri asimetriji obraza ali paralizi za zmanjšanje izražanja zdrave strani. BTX-A se injicira intramuskularno vzdolž gub. Učinek toksina se lahko razlikuje od blage oslabitve do popolne paralize mišice, kar je v veliki meri odvisno od uporabljenega odmerka. Zdravnik mora določiti število mest injiciranja in stopnjo učinka po paralizi. Očitno je treba skrbno upoštevati individualne razlike v anatomiji in delovanju mišic.

Injekcije BTX-A so se v zadnjem času začele uspešno uporabljati kot minimalno invaziven postopek za začasno dvigovanje obrvi. Pri tem postopku se 8–10 enot botoksa vbrizga v lateralna in superolateralna vlakna krožne očesne mišice, pod lateralno tretjino ali polovico obrvi. Ta injekcija oslabi superolateralni del krožne očesne mišice, pri čemer dvigovalno delovanje frontalne mišice na obrv ostane nedotaknjeno, kar povzroči delni dvig lateralnega dela obrvi. Hkrati se običajno izvede korekcija vranskih nog v lateralnem kotu očesa.

Z injekcijami BTX-A je povezanih zelo malo zapletov, učinki pa so reverzibilni. Med poročanimi zapleti so ptoza po injekcijah v glabelo zaradi migracije toksinov skozi orbitalni septum v mišico levator in začasno povešanje spodnje veke po korekciji vraničnih tačk. Poročali so tudi o povešenju obrvi po korekciji čelnih gub. Poleg tega ima BTX-A imunogene lastnosti, čeprav po uporabi BTX-A v terapevtskih odmerkih v kozmetične namene niso poročali o primerih nastajanja protiteles.

Novejša oblika BTX-a, botulinum toksin tipa B, se je v kliničnih preskušanjih izkazala za obetavno. Deluje veliko hitreje, je v raztopini stabilen za nedoločen čas (lahko se shranjuje) in ga je Uprava za hrano in zdravila (FDA) odobrila za nevrološko uporabo. Trajanje delovanja tega zdravila še ni jasno.

Pri minimalno invazivni korekciji obraznih gub in povečanju mehkih tkiv je bil dosežen pomemben napredek. Čeprav ni enotnega materiala ali metode za vse klinične primere, imajo zdravniki na voljo široko paleto možnosti. Medtem ko se trenutne metode izboljšujejo, raziskave še naprej razvijajo nove materiale. Metode injiciranja in implantacije so dobrodošle kot del kliničnega arzenala za pomlajevanje obraza tako s strani medicinske skupnosti kot splošna populacija. Ker je veliko metod novih, so za zagotovitev pričakovanih rezultatov potrebne nadaljnje izkušnje in dolgoročno spremljanje.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]