Zapleti ritidektomije (liftinga obraza)

• Hematom

Najpogostejši zaplet ritidektomije je nastanek hematoma, ki se pojavi pri 2–15 % bolnikov. Velik hematom, ki zahteva ponovno intervencijo, se običajno razvije v prvih 12 urah po operaciji. Nastanek hematoma spremlja bolečina in naraščajoč edem obraza. Zanimivo je, da ni povezave med količino intraoperativne izgube krvi in razvojem hematoma. Nasprotno, hipertenzija k temu predisponira, saj poveča pojavnost hematoma za 2,6-krat. Pomena nadzora krvnega tlaka ni mogoče preceniti; redno ga je treba spremljati tako intraoperativno kot v pooperativnem obdobju. Posebno pozornost je treba nameniti nemotenemu okrevanju po anesteziji in preprečevanju pooperativne slabosti, bruhanja in tesnobe. Drugi dejavniki, ki predisponirajo k razvoju hematoma, vključujejo jemanje zdravil, ki vsebujejo acetilsalicilno kislino, nesteroidna protivnetna zdravila, visoke odmerke vitamina E in dominantno dedni Ehlers-Danlosov sindrom. Imeti je treba podroben seznam zdravil, ki vsebujejo acetilsalicilno kislino. Vsa ta zdravila je treba prekiniti vsaj 2 tedna pred operacijo in jih ne smete ponovno jemati približno 1 teden po operaciji.

Seveda je treba zdravljenje pacienta, ki jemlje antikoagulante, izvajati v sodelovanju z ustreznim specialistom. Pri vseh pacientih rutinsko merimo protrombinski čas, delni tromboplastinski čas in število trombocitov, nadaljnje testiranje pa opravimo, če so rezultati dvakrat večji od normalnih. Pri delu z moškimi je potrebna posebna previdnost, saj se večina plastičnih kirurgov strinja, da so moški bolj dovzetni za modrice. Čeprav to ni dokazano, se zdi, da je večje tveganje pri moških povezano s povečano prekrvavitvijo kože in lasnih mešičkov brade.

Zamuda pri zdravljenju lahko povzroči nekrozo kožnega režnja, zlasti pri bolnikih z izjemno hitro naraščajočimi hematomi. Poleg tega je lahko kopičenje tekočine idealno okolje za rast mikroorganizmov, kar poveča tveganje za okužbo. Med evakuacijo hematoma je pogosto težko videti posamezno žilo, ki ga je povzročila; pogostejša je difuzna krvavitev. Zdravljenje mora obsegati odstranitev strdka, izpiranje, preiskavo in elektrokoagulacijo sumljivih območij in žil. Ponovno je treba vstaviti drenažo in namestiti tlačni povoj.

Majhni hematomi so pogosti in verjetno prispevajo k splošni incidenci prepoznavanja hematomov. Majhni hematomi se običajno prepoznajo v prvem tednu po operaciji in so majhne tekočinske kopičenja, običajno v retroavrikularnem predelu. Ko se te tekočinske kopičenja utekočinijo, jih je mogoče odstraniti z aspiracijo z iglo kalibra 18 v sterilnih pogojih. Če obstaja nagnjenost k organizaciji, je za drenažo hematoma morda potreben majhen rez. Te bolnike zdravimo s tlačnim povojem in zdravljenjem z antibiotiki. Neprepoznani hematomi vodijo do fibroze, gubanja in razbarvanja, kar lahko traja mesece. V teh primerih je lahko v pomoč cikel steroidnih injekcij (triamcinolon acetonid - Kenalog, 10 mg/ml ali 40 mg/ml).

• Nekroza lopute

Nekroza kožnega režnja nastane zaradi oslabljene oskrbe s krvjo na njegovih distalnih koncih. Predispozicijski dejavniki vključujejo nepravilno načrtovanje režnja, prekomerno izolacijo podkožnega režnja, poškodbo podkožnega pleksusa, prekomerno napetost med šivanjem, nekatere sistemske bolezni in kajenje. Nekroza je najverjetneje v postaurikularnem in nato v anteriornem avrikularnem predelu. Globoka ritidektomija s premikom SMAS je povezana z manjšim tveganjem za nekrozo, saj omogoča nastanek močneje prekrvavljenega režnja in zmanjšuje napetost med šivanjem. Toksični učinek nikotina in kajenja že dolgo velja za najbolj preprečljiv vzrok za oslabljeno oskrbo s krvjo v kožnih režnjih. Tveganje za nekrozo režnja se pri kadilcih poveča za 12,6-krat. Bolniki se morajo vsaj 2 tedna pred in po operaciji vzdržati kajenja. Sistemske bolezni, kot so sladkorna bolezen, periferna žilna bolezen in bolezen vezivnega tkiva, lahko povzročijo nagnjenost k ogroženemu krvnemu obtoku in zahtevajo skrben pogovor pred operacijo.

Nekrozi lopute predhodi venska kongestija in razbarvanje. Predpisana je pogosta masaža območja in dolgotrajna antibiotična terapija. Nekrozo pogosto spremlja nastanek kraste. Območje oslabljenega krvnega obtoka je treba zdraviti konzervativno, z vsakodnevnim zdravljenjem z raztopino vodikovega peroksida, toaleto in nanašanjem antibakterijskega mazila. Na srečo se večina takšnih območij dobro celi s sekundarno intencijo, vendar so potrebni pogosti pooperativni pregledi in prepričljivi pogovori s pacientom.

• Poškodba živcev

Najpogostejša poškodba cervikalne senzorične veje med operacijo liftinga obraza je veliki avrikularni živec, ki se pojavi pri 1–7 % bolnikov. Ta živec se nahaja na sprednjem robu sternokleidomastoidne mišice. Kožni loputa se stanjša, ko se približuje postavrikularnemu in mastoidnemu predelu. Paziti je treba, da se mišica in živec med disekcijo ne poškodujeta. Povečana krvavitev je pogost znak poškodbe mišic. Poškodbo velikega avrikularnega živca pogosto odkrijemo intraoperativno. Živčne konce je treba zašiti z epinevralnim šivom iz najlona 9/0. Če živec ni mogoče obnoviti, bo to povzročilo lokalno hipestezijo in morebiten nastanek bolečega nevroma.

Na srečo se poškodbe motoričnih vej pojavljajo veliko manj pogosto, v 0,53–2,6 % primerov. Najpogosteje poškodovani sta veji obraznega živca temporalna veja in marginalna veja spodnje čeljusti. Pogostejša poškodba obeh vej je odvisna od kirurške tehnike in specifične situacije. Vendar pa lahko obe poškodbi privedeta do neuspešnega izida za pacienta in kirurga. Temeljito poznavanje anatomije obraznega živca je bistvenega pomena za vsakogar, ki načrtuje operacijo liftinga obraza. Temporalna veja obraznega živca se nahaja površinsko do ravni zigomatičnega loka. Disekcija na tem področju mora biti, da se prepreči poškodba, neposredno subkutana ali subperiostalna. Temporalna veja ni en sam živec, kot je pogosto prikazano v učbenikih, temveč več vej. Anatomske študije so odkrile veje, ki prečkajo srednji del spodnjega loka. Disekcija znotraj 10 mm pred ušesom vzdolž loka in znotraj distalnih 19 mm loka je varna. Žal poškodbe obraznega živca običajno ne prepoznamo med operacijo, če pa se pojavi, je treba poskusiti izvesti primarno anastomozo. Uporaba mikroskopa je lahko koristna. Če se paraliza ali pareza dela obraza razvije takoj po operaciji, ne paničarite. Najprej počakajte 4–8 ur, da lokalni anestetik popusti. Če se izkaže, da je bila poškodovana motorična veja, ni smiselno raziskovati rane, da bi našli živec in ga anastomozirali. Brez skrbi, klinične izkušnje kažejo, da si večina teh poškodb (85 %) sčasoma opomore. Visoka stopnja okrevanja je lahko posledica dejstva, da poškodba ni bila posledica prereza, temveč lokalne travme živca. Drugi raziskovalci teoretizirajo, da v primeru poškodbe temporalnega živca več vej zagotavlja ponovno inervacijo, tudi v primeru prereza. Če pa okrevanje ne nastopi v enem letu, bo morda potrebna rekonstrukcija obraznega tkiva, vključno z dvigom obrvi, nevrolizo kontralateralne frontalne veje in postopki za revitalizacijo veke.

Disekcija pod platizmo je nevarna z vidika poškodbe veje roba spodnje čeljusti. Disekcija neposredno pod mišico s škarjami z zaobljenimi konci in omejenimi navpičnimi gibi bo zaščitila živec pred poškodbo. Živec, ki sprva poteka posteriorno in inferiorno od spodnje čeljusti, se pojavi bolj površinsko nad spodnjo čeljustjo, 2 cm lateralno od debla polža. Disekcija v podkožni ravnini je neuspešna in polna nevarnosti. Zigomatična in bukalna veja potekata vzdolž površine sprednjega roba obušesne žleze in ju s standardno tehniko dvigovanja redko prepoznamo. Vendar pa te veje pogosto prizadene disekcija v globoki ravnini. Poškodbe na tem področju lahko ostanejo neopažene zaradi velikega števila vej in anastomoz.

Poročali so o ponovitvi periferne paralize obraznega živca po liftingu obraza. Zato je treba o tej možnosti razpravljati s pacienti, ki imajo v anamnezi takšno paralizo. Bolnike s popolno paralizo obraznega živca je treba napotiti k ustreznemu specialistu. Električno testiranje živca lahko razjasni prognozo pri takih pacientih, pa tudi pri tistih, ki so utrpeli poškodbo motorične vej.

• Hipertrofično brazgotinjenje

Hipertrofično brazgotinjenje se lahko pojavi, ko se loputa zašije z veliko napetostjo, najpogosteje pa je povezano z neustrezno izpostavljenostjo podkožnega lopute. Hipertrofično brazgotinjenje se lahko pojavi že 2 tedna po operaciji, običajno pa se pojavi v prvih 12 tednih. V pomoč so lahko občasne lokalne injekcije steroidov. Izrezovanje hipertrofične brazgotine s primarno rekonstrukcijo je treba odložiti za vsaj 6 mesecev.

• Neenakomernost rezalne linije

Slabo načrtovanje linij reza lahko povzroči izgubo temporalnih lasnih snopov, alopecijo, pasja ušesa na robovih reza in nazobčano linijo las. Temporalni lasni snop je mogoče obnoviti s prenosom mikropresadka ali ustvarjalno manipulacijo lokalnih loput. Izpadanje las je običajno sekundarno zaradi poškodbe foliklov in je reverzibilno. Če pa so bili folikli prerezani ali lopute zašite s prekomerno napetostjo, je lahko izpadanje las trajno. Če lasje po 3–6 mesecih čakanja ne zrastejo ponovno, lahko alopecična območja izrežemo in primarno zapremo. Mikropresadki lahko pomagajo tudi prikriti napake.

Če postavrikularnega lopute ne prepletate in ne zavrtite, lahko nastane nazobčana linija las. Na srečo je to področje pri večini bolnikov enostavno skriti. Če pa postane težava, bo pri tistih, ki želijo nositi lase nazaj, morda potrebna revizija lopute.

• Okužba

Bolniki, ki so imeli lifting obraza, redko razvijejo okužbo. Blagi primeri celulitisa se dobro odzivajo na dolgotrajno antibiotično zdravljenje, ki zajema najpogostejše vrste stafilokokov in streptokokov. Rane pri teh bolnikih se običajno zacelijo brez posledic. V redkih primerih nastanka abscesa je potrebna disekcija tkiva, drenaža in kultura rane. V takih primerih je treba izbrati intravensko pot dajanja antibiotikov.

• Deformacija ušesa

Satirjevo uho (hudičevo uho) se lahko pojavi, če uhljica ni pravilno nameščena. Med obdobjem celjenja se uho spusti navzdol. Slaba namestitev uhljice lahko privede do govoric o operaciji liftinga obraza. Rekonstrukcija nenaravnega videza uhlja je lahko zavajajoče težka. Najboljši način za ustvarjanje spodnjega sulkusa uhljice je VY plastika; vendar je ni mogoče izvesti vsaj 6 mesecev po začetni operaciji.

• Poškodba obušesnih žlez

Poškodba parotidne parenhima, ki povzroči sialocelo ali nastanek fistule, je izjemno redka. Intraoperativno odkrito poškodbo je treba zašiti z dostopnim SMAS. Pooperativno nabiranje tekočine je mogoče zdraviti z aspiracijo z iglo in tlačnim povojem. Vztrajno nabiranje tekočine lahko zahteva drenažo.

Učinki telangiektazij, hipertrihoze in začasne hipestezije nad dodeljenim loputnim...

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]