Anatomske razmere in vrsta faceliftinga, ki ga je treba izvesti.

Temeljna odločitev o vrsti operacije liftinga obraza, ki bo izvedena pri določenem pacientu, temelji predvsem na pacientovem stanju, zabeleženem med fizičnim pregledom med posvetovanjem. Vsi pacienti ne potrebujejo enakega kirurškega posega za dosego zadovoljivega rezultata. Obstajajo tri osnovne vrste postopkov liftinga obraza, ki temeljijo na splošnih kategorijah kirurških posegov, potrebnih za dosego zadovoljivega rezultata. To poglavje bo opisalo postopke, ki vključujejo minimalno disekcijo, ustvarjanje gub ali prekrivajočih se šivov osnovnega SMAS, zdravljenje platizme ali prodiranje globlje v obraz, vključno s subperiostealnim pristopom. Večina odločitev se sprejme na podlagi pacientovega stanja in kirurgovega stališča o tem, kaj pričakuje od dolgoročnih rezultatov operacije.

Temeljna ideja liftinga obraza temelji predvsem na določenih anatomskih odnosih tkiv. Pomembna sta elastičnost in stanje kože, ki leži nad njo, vključno s stopnjo poškodb zaradi sonca in nastajanjem gub. Upoštevati je treba tudi odnos s podkožno maščobo, vključno s spremembami položaja zaradi gravitacije, dejanskim povešanjem ali nenormalnim kopičenjem in porazdelitvijo. Fascialna struktura obraza, srednjega dela obraza in vratu je taka, da obrazno mišico obdaja neprekinjena fascija, ki se razteza do parotidne regije. Ta fascija, ki meji na platizmo, je SMAS, ki sta jo Mitz in Peyronnie prvič opisala kot dinamično kontraktilno in fibromuskularno mrežo. Fascija, ki leži še globlje, je površinska plast globoke vratne fascije, ki obdaja in prekriva sternokleidomastoidno mišico in parotidna tkiva. Leži na vrhu površinske plasti fascije temporalne mišice in periosteuma čelne kosti. SMAS meji na tetivno čelado lobanjskega oboka. Na sprednjem delu vratu je lahko mišica platizma pektinirana in tvori povezovalne zanke. Pogosto opazimo ptozo in razhajanje sprednjih robov mišice platizma, kar na vratu tvori črte. Zelo pomembno je, da obstaja plast SMAS, ki omogoča kirurški lifting obraza v globlji ravnini, kot je bilo to storjeno pri prvih ritidektomijah. V cefalični in posteriorni smeri je bila izolirana, ločena, izrezana in zašita le koža, ki zaradi inherentnega pojava plazenja in povratne kontrakcije pogosto ni bila dolgo časa na mestu. Zato je bila učinkovitost kirurškega liftinga kratkotrajna, ko je bil poseg izveden le v tej plasti. Koža, zlasti v srednjem in osrednjem delu obraza, je neposredno povezana s SMAS z močnimi vlaknastimi vlakni dermisa. Pogosto ta vlakna spremljajo žile, ki prodirajo iz globokih žilnih sistemov v površinski kožni pleksus. Zlahka je dokazati, da dvigovanje in premikanje plasti SMAS z njenimi integralnimi povezavami z mišicami platizme in srednjega dela obraza dviguje in premika kožo na enak način. Superposteriorni vektor napetosti te fascije premakne obrazna tkiva v položaj, ki daje bolj mladosten videz. Učinke gravitacije na te anatomske strukture neposredno popravi operacija liftinga obraza.

Pomembno je tudi razumeti anatomske odnose senzoričnih in motoričnih živčnih vej obraza, ki zagotavljajo občutljivost kože in delovanje obraznih mišic. To velja za posledice kirurškega liftinga za vse paciente, saj lahko izguba občutljivosti in parestezija, ki sta običajno začasni, postaneta trajni. 5. par možganskih živcev zagotavlja občutljivost kožnih površin obraza, glave in vratu. Dejstvo, da vsaka vrsta kirurškega liftinga obraza zahteva ločitev določenega dela kože v parotidnem in retroavrikularnem predelu, zahteva prekinitev inervacije tega dela obraza. Običajno se, če glavna veja velikega avrikularnega živca ni poškodovana, občutljivost kože povrne v relativno kratkem času. Pacient lahko to opazi v prvih 6-8 tednih, včasih pa popolno okrevanje traja od 6 mesecev do enega leta. V redkih primerih se lahko pacient pritožuje nad splošnim zmanjšanjem občutljivosti kože v primerjavi s predoperativno ravnjo več kot eno leto. Simpatična in parasimpatična reinervacija kože se v pooperativnem obdobju pojavi hitreje. Čeprav je najpogostejše mesto poškodbe med liftingom obraza veliki ušesni živec na njegovem križišču s sternokleidomastoidno mišico, to le redko povzroči trajno izgubo občutka v ušesu in koži obušesne žolče. Neposredna poškodba te zelo velike in prominentne živčne veje se lahko pojavi med postopkom ločevanja kože od njenih pritrdilnih mest na površinsko fascijo sternokleidomastoidne mišice z zarezovanjem te fascije. Če se poškodba odkrije med operacijo, je indicirano šivanje živca; okrevanje funkcije je pričakovati v 1 do 2 letih.

Motorične veje obraznih mišic so med kirurškim dvigom potencialno ogrožene. Veje obraznega živca postanejo zelo površinske, ko se raztegnejo čez fascijo parotidne maseterke. Veja na robu spodnje čeljusti je ogrožena na presečišču koščenega roba globoke čeljusti s podkožno mišico in površinske plasti globoke fascije vratu. Tehnike, ki zahtevajo ločitev globoke plasti, vključujejo spodrezovanje SMAS na srednjem delu obraza, kar predstavlja tveganje za poškodbo vej orbicularis, zygomaticus in bukcinator mišic. Te mišice so oživčene z notranjih površin in celo disekcija v globoki ravnini bo bolj površinska od njih. Neposredna vizualizacija živca je korak v operaciji in bo obravnavana kasneje v tem poglavju.

Med operacijo liftinga obraza, z liftingom čela ali brez njega, se najpogosteje poškoduje frontalna veja obraznega živca. Na ravni zigomatičnega loka se nahaja zelo površinsko in sega neposredno globlje od podkožnega tkiva, nahaja se pod tanko plastjo temporalnega dela SMAS, nato pa oživčuje notranjo površino frontalne mišice, pri čemer je največje tveganje za poškodbo te veje pri prečkanju tega območja približno 1,5-2 cm pred ušesom, na sredini med stranskim robom orbite in temporalnim snopom las. Da bi preprečili poškodbo živca, mora kirurg razumeti anatomske odnose plasti obraza in temporalne regije. Možno je dvigniti kožo vse do stranskega kota očesa, kožo parotidne regije, ki pokriva zigomatični lok, do orbikularne mišice in tudi neposredno disecirati v podkožni plasti. Poleg tega lahko kirurg prosto secira pod čelno fascijo, pod tetivno čelado, površinsko od periosteuma in površinske fascije temporalne mišice, ne da bi pri tem poškodoval čelno vejo obraznega živca, ki je površinska od te avaskularne plasti. Vendar pa je na ravni zigomatičnega loka treba iti pod periost, sicer bo prišlo do poškodbe obraznega živca, ki se nahaja v isti tkivni ravnini, ki pokriva zigomatični lok. Do ponovne inervacije čelne mišice lahko pride ali pa tudi ne, če je živec na tem področju poškodovan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]