Anestezija v estetski (plastični) kirurgiji

Operacije v estetski kirurgiji so razdeljene na enostavne in kompleksne. Trajanje operacij se lahko zelo razlikuje: od nekaj minut do nekaj (7-8) ur. Operacije se izvajajo tako bolnišnično kot ambulantno, pri čemer je delež ambulantnih operacij po podatkih Centra za plastično in rekonstruktivno kirurgijo približno 3-5 %.

Večina pacientov, ki se podvržejo estetski operaciji, je v fizičnem stanju razreda I-II, tveganje za anestezijo in operacijo pa je običajno v območju IA-PI (ASA I-II). Predoperativna ocena se izvaja v skladu s splošno sprejetimi standardi in nujno vključuje rutinske laboratorijske preiskave, elektrokardiografijo in pregled anesteziologa.

Pomembno je oceniti bolnikovo psihološko stanje, saj to med drugim vpliva na izbiro metode anestezije, čeprav imajo pacienti v kliniki za estetsko kirurgijo v večini primerov raje stanje spanja, povzročenega z zdravili, tudi med manjšimi ambulantnimi operacijami.

Medsebojno razumevanje in zaupanje med anesteziologom in pacientom sta velikega pomena za izbiro metode anestezije in pacientovo oceno kakovosti izvedene anestezije.

Kot je znano, na izbiro ene ali druge metode anestezije vpliva veliko dejavnikov:

• travmatična narava operacije;
• predel telesa, kjer se izvaja poseg;
• trajanje operacije;
• položaj pacienta na operacijski mizi;
• stopnja vpliva operacije in anestezije na bolnikov krvni obtok, dihanje in druge vitalne sisteme;
• izvajanje operacij ambulantno ali bolnišnično.

Lokalna infiltracijska anestezija

Lokalna infiltracijska anestezija je najpreprostejša in najvarnejša metoda lajšanja bolečin; ima manjši vpliv na bolnikove vitalne funkcije kot druge vrste anestezije.

Poleg tega lokalna anestezija zmanjša aferentne impulze in prepreči razvoj patoloških reakcij, povezanih z bolečino in travmo tkiva med operacijo.

Infiltracija tkiva z lokalno anestetično raztopino se lahko uporablja na različne načine: samostojno, z intravenskim dajanjem sedativov in tudi kot analgetična komponenta splošne anestezije.

Uvedba prvih odmerkov lokalnega anestetika povzroča bolečino ali nelagodje. Zato se za premedikacijo ali intravensko sedacijo med anestezijo uporabljajo narkotični analgetiki ali pomirjevala.

Najpogosteje uporabljen lokalni anestetik so raztopine lidokaina v koncentraciji 0,25-0,5 % (največji odmerek 2000 mg 0,25 % raztopine in 400 mg 0,5 % raztopine).

Uporaba 0,25 % raztopine bupivakaina za dolgotrajno lajšanje pooperativnih bolečin je možna, vendar omejena zaradi visoke toksičnosti (največji odmerek je 175 mg, z dodatkom adrenalina v razredčitvi 1:200.000 - 225 mg).

Dodatek adrenalina lokalnim anestetičnim raztopinam znatno poveča trajanje lokalne anestezije, upočasni vstop zdravila v krvni obtok in s tem zmanjša učinke resorpcijskega delovanja.

Tudi če so priporočeni odmerki lokalnih anestetikov preseženi, so manifestacije njihove toksičnosti redke. Tako po podatkih C. Gumicio et al. pri dajanju lidokaina v odmerku 8,5 mg/kg (povprečno za odraslega - 600 mg) z adrenalinom koncentracija lidokaina v krvni plazmi ni presegla 1 mg/ml.

Znano je, da se toksični učinki opazijo pri koncentracijah 5 mcg/ml in več. Upoštevati je treba, da so lahko običajni odmerki, ki se uporabljajo za odrasle, toksični za otroke.

Lokalna anestezija z intravenskimi sedativi ali brez njih se lahko uporablja za estetske operacije na obrazu, manjše korektivne operacije na mlečnih žlezah in okončinah ter liposukcijo majhnega volumna.

Kot analgetična komponenta splošne anestezije je pri kompleksnih estetskih operacijah glave in rinoplastiki, volumetrični mamoplastiki ter operacijah sprednje trebušne stene priporočljivo uporabljati lokalne anestetike. Količina uporabljenega zdravila ne sme presegati največjih dovoljenih odmerkov.

Intravensko dajanje hranilnih snovi

V plastični kirurgiji intravenska sedacija v kombinaciji z lokalno anestezijo ni preprost postopek. Ta metoda je najbolj primerna za mirne in uravnotežene paciente brez resnih sočasnih bolezni.

Intravenska sedacija omogoča pacientu, da med operacijo v lokalni anesteziji ostane miren in negiben, ter zmanjšuje nelagodje, povezano z bivanjem v operacijski sobi in dajanjem lokalnega anestetika.

Benzodiazepini se najpogosteje uporabljajo v operacijski dvorani. Midazolam ima nekaj prednosti. Glede sedativno-hipnotičnega učinka je dvakrat bolj aktiven kot diazepam, začne delovati hitreje in povzroči izrazitejšo amnezijo, zagotavlja zgodnje in popolno prebujanje ter krajši sedativni učinek po operaciji. Poleg tega diazepam pri injiciranju povzroča bolečino in draženje vene.

Flumazenil, antagonist benzodiazepinov, odpravi vse učinke benzodiazepinov, kar je še posebej pomembno za ambulantne bolnike. Vendar pa bo visoka cena flumazenila verjetno še dolgo omejevala njegovo uporabo v klinični praksi.

Kombinirana uporaba benzodiazepinov z narkotičnimi analgetiki znatno poveča udobje pacienta med lokalno anestezijo. Midazolam (2-5 mg intravensko), ki mu sledi fentanil (25-50 mcg intravensko), se pogosto uporablja. Vendar pa lahko ta kombinacija povzroči znatno depresijo dihanja in veliko verjetnost hipopneje in apneje. Uporaba agonista-antagonista butorfanola (stadol, moradol) v odmerku 0,03-0,06 mg/kg namesto fentanila povzroči depresijo dihanja v veliko manjši meri. Kadar je potreben izrazitejši sedativni učinek, se lahko uporabijo barbiturati.

Kombinacija benzodiazepinov s ketaminom je še ena dobra kombinacija za zagotavljanje kratkotrajnega globokega analgetičnega učinka med infiltracijo kirurškega območja z lokalnim anestetikom.

Prednost ketamina je, da povzroča manjšo mišično relaksacijo, kar preprečuje, da bi jezik padel nazaj, in zagotavlja prehodnost zgornjih dihalnih poti. Ta lastnost ketamina omogoča visoko stopnjo varnosti pri operacijah na pacientovi glavi in vratu z dodatno uporabo lokalne anestezije.

Uporaba ketamina lahko pri nekaterih bolnikih povzroči zaplete, zato so kontraindikacije za njegovo uporabo lahko angina pektoris, srčno popuščanje, hipertenzija, cerebrovaskularni insult, konvulzivni sindromi, duševne motnje, bolezen ščitnice s hiperfunkcijo in zvišan intraokularni tlak.

Midazolam znatno nevtralizira kardiovaskularne in psihosomatske reakcije na dajanje ketamina. Za indukcijo je odmerek midazolama 0,03–0,075 mg/kg, ketamina pa 0,5–1 mg/kg. Po potrebi se ketamin lahko daje z neprekinjeno infuzijo – 10–20 mg/(kg – min). Za preprečevanje slinjenja in drugih neželenih učinkov je treba uporabiti atropin.

Priporočljivo je, da bolnike po operaciji opozorimo na morebitne sanje. Če je uporaba ketamina zelo nezaželena, se lahko analgezija izvede z narkotičnimi analgetiki.

Propofol (Diprivan - Zeneca) postaja vse bolj priljubljeno hipnotik. Njegove glavne prednosti so: hitro in popolno prebujanje tudi po dolgotrajnih operacijah, dobro zdravje in razpoloženje bolnikov, manjša pojavnost slabosti in bruhanja kot po uporabi drugih zdravil. Slabosti propofola so bolečina med dajanjem in znižan krvni tlak. Bolečina med dajanjem hipnotika se zmanjša po predhodni intravenski aplikaciji lidokaina ali narkotičnega analgetika. Znižanje krvnega tlaka je mogoče preprečiti s spreminjanjem učinka delovanja.

Pri dolgotrajnih operacijah prednosti zelo dragega propofola včasih "tekmujejo" s stroški celotne anestezije. Zato je v takih situacijah priporočljivo uporabiti midazolam kot osnovno anestezijo in jo vzdrževati z dušikovim oksidulom in neprekinjenim dajanjem propofola v majhnih odmerkih.

Kljub visokim stroškom je pomembno upoštevati, da propofol skrajša trajanje pooperativnega opazovanja in število potrebnega medicinskega osebja. Njegova uporaba omogoča hiter odpust in, kar je najpomembneje, pusti dober vtis o anesteziji pri pacientu.

Drugi pomirjevalci, ki se uporabljajo v plastični kirurgiji, vključujejo droperidol, benzodiazepine, antihistaminike in fenotiazine.

Glavna negativna lastnost vseh teh zdravil je dolgo trajanje delovanja, kar omogoča njihovo uporabo le pri dolgotrajnih operacijah in pri bolnikih v bolnišničnih pogojih. Zato uspešna intravenska sedacija zahteva pravilno izbiro zdravila in spreminjanje učinka delovanja v skladu z bolnikovo reakcijo.

Metoda intravenske sedacije v kombinaciji z lokalno anestezijo se lahko uporablja pri večini estetskih operacij, razen v primerih, ko ni mogoče zagotoviti ustreznega spontanega prezračevanja pljuč, pa tudi pri operacijah z znatno izgubo krvi in pri bolnikih z resnimi sočasnimi boleznimi.

Splošna anestezija

Operacije trupa in obraza se lahko izvajajo z intubacijo sapnika ali brez nje. Uvod v anestezijo in intubacija sapnika se izvajata na standarden način z uporabo barbituratov.

Anestezijo je mogoče vzdrževati z različnimi metodami. Ker kozmetične operacije pogosto vključujejo infiltracijo operacijskega področja z lokalnimi anestetičnimi raztopinami, ki vsebujejo adrenalin, je potreba po narkotičnih analgetikih lahko omejena na indukcijsko obdobje in čas infiltracije operacijskega področja z lokalnim anestetikom. Narkotični analgetiki se dajejo večkrat pred infiltracijo naslednjega operacijskega področja ali neprekinjeno v majhnih odmerkih, da se ublaži bolnikova reakcija na intubacijsko cevko.

Uporaba lokalne anestezije omogoča znatno zmanjšanje porabe analgetikov tako med operacijo kot po njenem zaključku. Hkrati se znatno zmanjša pogostost slabosti in bruhanja v pooperativnem obdobju.

Propofol v kombinaciji z narkotičnimi analgetiki se lahko uporablja tako za indukcijo kot za vzdrževanje anestezije. Ta zdravila se lahko kombinirajo z dušikovim oksidulom, midazolamom ali nizkimi koncentracijami inhalacijskih anestetikov. Propofol z dušikovim oksidulom (v primerjavi z barbiturati) omogoča hitrejše prebujanje in sposobnost bolnika za samooskrbo. Intravensko kapalno dajanje zdravil omogoča zmanjšanje potrebnega odmerka in zagotavlja hitrejše okrevanje po anesteziji.

Splošna anestezija z umetno ventilacijo je indicirana za plastične operacije na sprednji trebušni steni, obsežne mamoplastike, liposukcije velikega volumna, rinoplastiko in pri starejših bolnikih s sočasnimi boleznimi.

Uporaba raztopin, ki vsebujejo adrenalin

Obsežne kozmetične operacije in liposukcije velikih količin lahko spremlja znatna izguba krvi, kar zahteva obnovitev ravnovesja tekočin med operacijo in v pooperativnem obdobju. Uporaba tehnike infiltracije operacijskega področja z raztopinami, ki vsebujejo adrenalin (1:200.000), omogoča znatno zmanjšanje izgube krvi. To je zaželeno pri številnih kozmetičnih operacijah in postaja obvezen pogoj za liposukcijo.

Uporaba sveže pripravljenih raztopin z adrenalinom, skrbna infiltracija in čakanje, da adrenalin začne delovati (10–15 minut), so pomembna pravila za kirurge.

V plastični kirurgiji se pogosto uporablja infiltracija podkožne maščobe z veliko količino lokalnega anestetika z adrenalinom, zato je nadzor nad skupnim odmerkom uporabljenega lokalnega anestetika obvezen.

Ker se raztopine, ki vsebujejo adrenalin, dajejo subkutano, se po začetnem obdobju absorpcije opazi lokalni vazokonstrikcijski učinek, ki omejuje nadaljnji vstop zdravila v krvni obtok. Vendar pa se pogosto opazi prehodna tahikardija, včasih s hipertenzijo in aritmijo. Poskusi zdravljenja tahikardije, hipertenzije in aritmije z ustreznimi zdravili lahko privedejo do dolgotrajnega učinka slednjih, ki traja tudi po koncu delovanja adrenalina, kar povzroči bradikardijo in hipotenzijo. Če ima bolnik dejavnike tveganja, kot so aritmija, motnje koronarnega krvnega obtoka, cerebrovaskularne bolezni, se lahko za preprečevanje tahikardije in hipertenzije uporabijo majhni odmerki ultra kratkodelujočih zaviralcev beta. Vendar je v takih primerih bolje, da se dajanju raztopin adrenalina odpovedo in morda celo kirurški poseg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]