Bulozna oblika rdečega skvamoznega lichen planusa kot vzrok za alopecijo areata

Vezikularna oblika lichen planusa (Lichen ruber pemphigoides, Kaposi M. 1892; lichen bullosus haemorrhagicus, Straus W.1933)

Vezikularna oblika lichen planusa (VFL) je redka oblika dermatoze (2–4 % vseh primerov te bolezni). Najpogosteje prizadene ženske, starejše od 50 let; mehurji se običajno pojavijo med hudim poslabšanjem lichen planusa, spremlja jih povečano srbenje in so različno trajajoča faza v razvoju te dermatoze.

Simptomi

Na površini tipičnih papul in plakov, redkeje - poleg njih, se pojavijo napeti majhni in veliki mehurji s serozno ali serozno-krvavo vsebino. Pogosteje se pojavljajo v majhnih količinah; debela prevleka omogoča, da se mehurji dolgo časa ne odprejo. Ob obodu buloznih elementov, ki so nastali na papulah in plakih, je infiltracijska cona, ki je značilna za papularne elemente lichen planusa. Običajno je izpuščaj polimorfen, razširjen in spominja na vezikularne elemente različnih velikosti, tipične papule lichen planusa so vidne na koži, ustni sluznici in včasih na genitalijah. Med razvojem cističnih elementov na koži se včasih oblikujejo erozivne in ulcerativne lezije, serozne in hemoragične skorje. V nekaterih primerih v njih ostanejo pigmentirana področja atrofije ali žarišča, ki spominjajo na anetodermo. Precej redko se bulozni izpuščaji pojavljajo izolirano na golenih, stopalih, ustni sluznici, lasišču itd. Včasih prevladujejo v kliničnih manifestacijah, kar znatno otežuje diagnozo te redke oblike lichen planusa. Ko so bulozni elementi lokalizirani na lasišču, se razvijejo žarišča atrofične alopecije ali psevdopelade. Po podatkih nekaterih avtorjev ima več kot 40 bolnikov z manifestacijo buloznih ali erozivnih oblik lichen planusa lezije lasišča. Menimo, da je ta odstotek očitno pretiran. Kombinacija buloznih izpuščajev, tipičnih papul lichen planusa in psevdopelade je praviloma manifestacija iste bolezni. Bulozno obliko lichen planusa lahko opazimo pri toksikodermiji ali paraneoplaziji.

Nekateri tuji dermatologi razlikujejo bulozno in pemfigoidno obliko te dermatoze. Do nedavnega so ju razlikovali klinično in histološko, v zadnjih letih pa tudi z imunoelektronsko mikroskopijo in imunofluorescenco. Pri bulozni obliki lichen planusa je izpuščaj običajno kratkotrajen, pojav mehurjev na tipičnih lezijah ali v njihovi bližini pa je posledica izrazite vakuolarne degeneracije celic bazalne plasti. Subepidermalni mehurji so kombinirani s spremembami, značilnimi za lichen planus. Neposredna in posredna imunofluorescenca sta negativni.

Pri pemfigoidni obliki lichen planusa se tipični izpuščaj nagiba k akutnemu razvoju in hitri generalizaciji, čemur sledijo veliki mehurji, ki se nenadoma pojavijo na prizadeti in zdravi koži. Včasih se mehurji lahko pojavijo le na tipičnih lezijah lichen planusa. Pri pemfigoidni obliki te dermatoze se histološko odkrije subepidermalni mehur, vendar brez značilnih znakov lichen planusa.

Imunološke študije

Neposredna imunofluorescenca na kriostatskih rezinah prizadete kože in kože, ki obdaja lezijo, razkrije linearno odlaganje imunoglobulina G in frakcije komplementa C3 v območju bazalne membrane. To vodi do nastanka velikega mehurja, kot pri buloznem pemfigoidu. Imunoelektromikroskopija razkrije odlaganje istega imunoglobulina G in frakcije komplementa C3 na dnu mehurja, ne pa tudi v njegovem pokrovčku, kot pri buloznem pemfigoidu. Do tega pride, ker se bazalna membrana pri pemfigoidni obliki lichen planusa ne razcepi, zato se odlaganje imunoglobulina G in frakcije komplementa C3 opazi le na dnu mehurja, kar ni značilno za bulozni pemfigoid.

Imunobloting je razkril antigene z molekulsko maso 180 kD in 200 kD, ki so podobni antigenom bazalne membrane pri buloznem pemfigoidu. Na podlagi tega nekateri dermatologi predlagajo možno kombinacijo lichen planusa in buloznega pemfigoida pri bolnikih s pemfigoidno obliko lichen planusa. Glede na druge študije se antigeni bazalne membrane pri pemfigoidni obliki te dermatoze in buloznem pemfigoidu razlikujejo. Zato enotno mnenje o tem vprašanju še ni oblikovano; potrebne so dodatne raziskave.

Histopatologija

Bulozna oblika lichen planusa je značilna po nastanku subepidermalnih razpok ali precej velike votline in izraziti vakuolarni degeneraciji celic bazalne plasti. V dermisu se pojavijo spremembe, značilne za tipično ali atrofično obliko lichen planusa: trakasti, pogosteje perivaskularni infiltrat limfocitov s primesjo velikega števila histiocitov. Celični infiltrat tesno meji na epidermis in ima oster trakasti spodnji rob. Pri starih izpuščajih so atrofične manifestacije izražene v epidermisu, njeni izrastki so zglajeni, čeprav sta skoraj vedno prisotni hiperkeratoza in granuloza. Infiltrat v dermisu je manj gost, število histiocitov in fibroblastov se poveča, vezivno tkivo postane sklerotično.

Diagnostika

Vezikularna oblika lichen planusa se razlikuje od dermatoz, pri katerih je element izpuščaja mehur: vulgarni pemfigus, bulozni pemfigoid, multiformni eksudativni eritem, pemfigoidna oblika lichen sclerosus, herpetiformna dermatoza, bulozna toksikoderma. Prisotnost tipičnih poligonalnih papul poleg velikih in majhnih mehurjev, vnetnega območja infiltracije vzdolž oboda posameznih mehurjev, odsotnosti simptomov marginalne epidermalne odstopitve, odsotnosti akantolitičnih pemfigusnih celic v razmazih-odtisih in histoloških sprememb, značilnih za lichen planus, običajno omogočajo postavitev pravilne diagnoze. Diagnostične težave se lahko pojavijo pri redkih izoliranih buloznih manifestacijah, ki jih ne spremljajo tipični elementi lichen planusa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Zdravljenje

Atrofične oblike lichen planusa so redke vrste dermatoze in se običajno pojavljajo kronično, ponavljajoč se več let. Če so lokalizirane na lasišču, se pojavijo žarišča atrofične alopecije ali psevdopelade. Te oblike so pogosto odporne na zdravljenje, zato so pogosto potrebni ponavljajoči se cikli zdravljenja.

Bolnika z razvijajočo se atrofično alopecijo je treba pregledati, da se potrdi diagnoza. Pomembno je natančno preučiti anamnezo bolezni in biti pozoren na morebitno povezavo med nastopom ali poslabšanjem dermatoze in jemanjem zdravil. V zadnjih letih se je nabralo veliko podatkov, ki potrjujejo možnost pojava izpuščajev, podobnih ali enakih lichen planusu, ki jih povzroča jemanje številnih zdravil. Mednje spadajo zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, furosemid, aciklovir, tetraciklini, izoniazid, klorpropamid in številna druga, vključno z antimalaričnimi zdravili, ki se pogosto predpisujejo bolnikom za zdravljenje lichen planusa. Zato je priporočljivo najprej izključiti zdravila, ki povzročajo poslabšanje dermatoze - povečano srbenje, pojav svežih lihenoidov in včasih buloznih izpuščajev. Učinkovitost mnogih zdravil, priporočenih za zdravljenje bolnikov z lichen planusom, ni bila kritično ocenjena in ni bila dokazana v primerjalnih študijah. To velja predvsem za antibiotike širokega spektra, griseofulvin, ftivazid, vitamine skupin A, B, D, E, PP, imunomodulatorje itd. Težava pri ocenjevanju in presoji učinkovitosti je v tem, da se v večini primerov pogosta oblika lichen planusa v naslednjem letu do dveh sama od sebe umiri. Prav tako ni mogoče izključiti vpliva sugestije na involucijo dermatoze. Pri razširjenih, atipičnih, dolgotrajnih oblikah lichen planusa, ki vključujejo njegove folikularne in atrofične različice, zgoraj omenjena zdravila običajno nimajo jasnega terapevtskega učinka. Pogosteje kot druga upravičuje pričakovanja uporaba derivatov 4-aminokinolina (hingamin, delagil, resokin ali plakvenil), glukokortikosteroidnih hormonov, retinoidov (neotigazon ali roakkutan) in PUVA-terapije s sočasnim peroralnim dajanjem fotosenzibilizatorja. Pri posameznih bolnikih s pomembno prevalenco manifestacij lichen planusa in odpornostjo na zgoraj omenjena zdravila se lahko uporabi ciklofosfamid ali ciklosporin-A (sandimmune-neoral), ki imata imunosupresivni učinek. Ta zdravila lahko povzročijo dolgotrajno remisijo bolezni v primerih, ko je bila hormonska terapija z glukokortikosteroidi neučinkovita ali je ni mogoče izvajati. Kot adjuvantno zdravljenje se uporabljajo tudi tečaji antihistaminikov z antiholinergičnim delovanjem (hidroksicin ali ataraks) ali blokatorji adrenergičnih receptorjev (prometazin ali diprazin).

Pri zdravljenju bolnikov s folikularno obliko lichen planusa imajo prednost derivati 4-aminokinolina, kombinirano zdravljenje s klorokinom in nizkimi odmerki glukokortikosteroidnega hormona (običajno prednizolona ali metilprednizolona) ter retinoidi. Bolnikom z atrofično obliko lichen planusa predpišejo derivat 4-aminokinolina, nizke odmerke steroidnega hormona ali njihovo kombinacijo. Pri bulozni obliki dermatoze imajo srednji odmerki glukokortikosteroidnega hormona običajno hiter terapevtski učinek.

Pri izbiri metode zdravljenja bolnika z določeno obliko lichen planusa mora zdravnik skrbno pretehtati dejansko korist in možno škodo prihajajoče terapije. Predpisovanje derivatov aminokinolina temelji na njihovem zmernem imunosupresivnem učinku, sposobnosti zaviranja sinteze nukleinskih kislin, prostaglandinov in kemotaksije levkocitov ter stabilizacije lizosomskih membran.

Kontraindikacije za predpisovanje aminokinolinskih pripravkov so: okvarjeno delovanje jeter ali ledvic, nosečnost in dojenje, srčno-žilne bolezni z motnjami srčnega ritma, bolezni krvnega sistema in levkopenija, huda sladkorna bolezen, preobčutljivost za zdravilo. Pred zdravljenjem z derivati aminokinolina je treba opraviti klinični test krvi in urina, določiti jetrne encime (aspartat aminotransferaza-AST in alanin aminotransferaza-ALT) ter se prepričati, da so ravni sečnine, kreatinina in bilirubina v bolnikovi krvi normalne. Pomemben je tudi začetni pregled pri oftalmologu. Med zdravljenjem je treba mesečno spremljati hemogram, enkrat na tri mesece jetrne encime in enkrat na 4-6 mesecev stanje vidnega organa.

Obstajajo različne sheme uporabe derivatov aminokinolina. Uporabljajo se tečajno ali neprekinjeno zdravljenje. Tako se klorokin difosfat (hingamin, delagil, rezokvin) ali hidroksiklorokin sulfat (plakenil) pogosto predpisujeta v 7-10 dnevnih tečajih, 1 tableta (0,25 ali 0,2) 2-krat na dan po obroku z odmori med njimi 3-5 dni. Po potrebi se izvede 3-5 tečajev terapije (60-100 tablet). Pri neprekinjenem zdravljenju se eden od derivatov aminokinolina predpiše dnevno po 1 (ali 2) tableti 1-2 meseca. Zdravnik mora upoštevati možne neželene učinke, ki se pojavijo med zdravljenjem z aminokinolinskimi pripravki iz živčnega sistema, prebavil, periferne krvi, srčne mišice, vidnega organa in kože. Možne so motnje spanja, tinitus, glavobol, omotica, epileptični napadi, psihoza, redko pa se opazijo manifestacije, podobne maligni miasteniji, vendar z manj hudo mišično oslabelostjo. Dolgotrajna uporaba aminokinolinskih pripravkov lahko povzroči disfunkcijo jeter, slabost, bruhanje in bolečine v trebuhu. Oftalmološke motnje lahko vključujejo zmanjšano ostrino vida, dvojni vid in ireverzibilno retinopatijo. Levkopenija se najpogosteje razvije v prvih 3 mesecih zdravljenja. Možne so distrofične spremembe miokarda z nepravilnim srčnim ritmom (spremembe EKG-ja, T-valov). Možna je fotosenzibilnost kože, modrikasta pigmentacija obraza, neba, sprednjih površin goleni in nohtnih ležišč. Rdečelaske osebe lahko včasih dobijo sivkasto obarvanost las na glavi, bradi in obrveh. Redko se lahko razvije toksikoderma, ki se kaže z lihenoidnimi ali urtikarijskimi izpuščaji, še redkeje pa toksična epidermalna nekroliza; možno je tudi poslabšanje luskavice.

Atrofične oblike lichen planusa ne predstavljajo nevarnosti za življenje bolnikov. Razvoj psevdopelade je le kozmetična napaka. V zvezi s tem se glukokortikosteroidi v spektru terapevtskih učinkov kljub njihovi visoki učinkovitosti ne smejo uporabljati kot zdravila prve izbire. Da, pri znatnem širjenju izpuščajev, poleg psevdopelade, pomen srednjih in visokih odmerkov GCS za bolnike ni upravičen. Njihova dolgotrajna uporaba bolnikom prinaša več škode kot koristi. V nekaterih primerih se lahko ob odsotnosti kontraindikacij predpišejo nizki odmerki steroidnih hormonov za 4-6 tednov z njihovo postopno ukinitvijo. Glukokortikosteroidni hormoni imajo protivnetni imunosupresivni in antiproliferativni učinek na kožo. Imajo izrazit vazokonstrikcijski učinek, zmanjšujejo sintezo prostaglandinov, zavirajo migracijo nevtrofilcev na mesto vnetja in njihovo sposobnost fagocitoze, zavirajo aktivnost fibroblastov, kar lahko privede do omejitve sklerotičnih procesov v koži. Njihov imunosupresivni učinek se kaže v: zaviranju T-limfocitov, odgovornih za celične reakcije, zmanjšanju njihovega števila in števila monocitov v krvnem obtoku, zaviranju delovanja T-limfocitov in makrofagov, zaviranju nastajanja imunskih kompleksov in komplementa. Kortikosteroidi zavirajo sintezo deoksiribonukleinske kisline v koži, imajo antianabolični in atrofogeni učinek.

Kontraindikacije za uporabo steroidnih hormonov so: razjeda na želodcu in dvanajstniku, ezofagitis, hiperacidni gastritis, sladkorna bolezen, akutna psihoza, Itsenko-Cushingov sindrom, infekcijske lezije kože ali notranjih organov (pioderma, abscesi, osteomielitis, tromboflebitis, herpes simpleks in herpes zoster, glivične bolezni, tuberkuloza, holecistitis, pielonefritis itd.), hipertenzija, dismenoreja, katarakta, pankreatitis, debelost, hude degenerativne spremembe srca in stanje po miokardnem infarktu, osteoporoza. Pri dolgotrajni uporabi kortikosteroidov pri otrocih so možne motnje rasti, procesi osifikacije in zapoznela puberteta.

V osemdesetih letih prejšnjega stoletja se je zdravilo Presocil razširilo v dermatološki praksi. Vsaka tableta vsebuje 0,04 g delagila, 0,75 mg prednizolona in 0,2 g acetilsalicilne kisline. Kombinacijo antimalarika z majhnimi odmerki glukokortikosteroidnega hormona bolniki z lichen planusom dobro prenašajo in okrepi terapevtski učinek vsakega zdravila. Kombinacija kortikosteroidov z acetilsalicilno kislino se je izkazala za nepotrebno, saj njihova sočasna uporaba toliko zniža raven acetilsalicilne kisline v krvi, da je njena koncentracija pod terapevtsko. Če je potrebno in če ni kontraindikacij, je priporočljivo izvajati kombinirano zdravljenje s klorokin difosfatom (ali hidroksiklorokin sulfatom) in prednizolonom (ali metilprednizolonom) po naslednji shemi. Predpišite 1 tableto klorokin difosfata (hingamin, delagil, resoquin) dnevno 5-6 tednov, nato 1 tableto prednizolona (0,005 g) zjutraj po obroku 2 tedna, nato 1/2 tablete prednizolona zjutraj 2 tedna in 1/4 tablete še 2 tedna. Predlagani odmerek klorokin difosfata in prednizolona ustreza 6 tabletam zdravila Presocil. Običajno takšen režim jemanja zdravil ne povzroča zapletov. Možna je tudi še bolj nežna shema kombiniranega zdravljenja, ko se klorokin difosfat predpisuje v tečajih po 1 tableto dnevno 7-10 dni s premori med cikli 3-5 dni na ozadju neprekinjenega jemanja prednizolona v odmerku 0,005 (1 tableta), ki se postopoma zmanjšuje za polovico vsaka 2 tedna (1/2-1/4-0). Po prekinitvi takšnega kombiniranega zdravljenja je priporočljivo predpisati gliciram 2 tableti 3-4-krat na dan 30 minut pred obroki 2-4 tedne (1 tableta vsebuje 0,05 g monosubstituirane amonijeve soli glicirizinske kisline, izolirane iz korenin golega sladkega korena). Gliciram ima zmeren stimulativni učinek na nadledvično skorjo in zato deluje nekoliko protivnetno. Gliciram je kontraindiciran pri organskih boleznih srca, motenem delovanju jeter in ledvic.

Sintetični derivati vitamina A (aromatični retinoidi) se uporabljajo za razširjen folikularni lišaj ruber z lezijami lasišča. Acitretin (neotigazon), izotretinoin (roakkutan, 13-cis-retinojska kislina) in etretinat (tigazon) imajo antikeratotični učinek, ki je najbolj opazen pri hudi hiperkeratozi kot eni od manifestacij dermatoze. To je posledica zmanjšanja adhezije med poroženelimi celicami. Retinoidi zavirajo tudi proliferacijo celic, zlasti v trnasti plasti povrhnjice, upočasnjujejo rast tumorja, spodbujajo sintezo kolagena in povečujejo proizvodnjo glikozaminoglikanov ter imajo protivnetni učinek. Za razliko od drugih retinoidov izotretinoin (roakkutan) zmanjšuje velikost lojnic in zavira njihovo izločanje, zavira hiperkeratozo predvsem znotraj lasnega mešička in kemotaksijo nevtrofilcev. Kontraindikacije za uporabo retinoidov so nosečnost, dojenje, okvarjeno delovanje jeter ali ledvic, povišane ravni trigliceridov in holesterola v krvi, vnetne bolezni prebavil (gastritis, peptični ulkus, holecistitis, kolitis itd.), debelost, huda sladkorna bolezen, hipervitaminoza A, sočasna uporaba tetraciklinov, nizorala ali metotreksata, preobčutljivost za zdravilo. Retinoidi imajo teratogeni (nemutageni) učinek, zato jih je mogoče predpisati mladim ženskam le za strogo določene indikacije, potem ko pacientki razložimo posledice učinka na plod (sindrom dismorfije) in potrebo po preprečevanju nosečnosti med zdravljenjem in po njem.

Zdravljenje se začne 2. do 3. dan naslednje menstruacije in se nadaljuje naslednje 4 tedne cikla. Poleg kontracepcije se opravi tudi test nosečnosti. Pri zdravljenju z etretinatom (tigazonom) ali acitretinom (neotigazonom) se je treba zaščititi pred nosečnostjo vsaj 2 leti po njuni prekinitvi jemanja. To je posledica dejstva, da pri zdravljenju z acitretinom obstaja tveganje za pojav ne le acitretina, temveč tudi etretinata v krvnem serumu. Zato mora biti trajanje potrebne kontracepcije enako kot pri zdravljenju z etretinatom. Po prekinitvi jemanja izotretinoina (roakkutana) se je treba zaščititi pred nosečnostjo vsaj 1-2 meseca.

Acitretin (neotigazon) je aktivni presnovek etretinata (tigazona) in ima enake indikacije in kontraindikacije. V zadnjih letih je v klinični praksi nadomestil etretinat, saj se iz telesa izloča veliko hitreje in se ne kopiči v tkivih. Začetni odmerek acitretina pri odraslih je 20–30 mg (v kapsulah po 10 in 20 mg) 2–4 tedne, nato pa se po potrebi odmerek lahko postopoma poveča z dodajanjem 10 mg na teden do največjega odmerka – 50–75 mg na dan.

Začetni odmerek izotretinoina (Roaccutane) se določi s hitrostjo 0,5 mg zdravila na 1 kg telesne teže. Zdravljenje se običajno začne z majhnim odmerkom (20 mg; 10 mg × 2-krat na dan med obroki), nato pa se postopoma povečuje, dokler se ne doseže izrazit klinični učinek (z največjim dnevnim odmerkom 40-60-70 mg zdravila). Po 4 tednih zdravljenja se bolnik prenese na vzdrževalni odmerek izotretinoina, izračunan na 0,1-0,3 mg zdravila na 1 kg telesne teže. Skupno trajanje zdravljenja običajno ne presega 12-16 tednov. Po prekinitvi zdravljenja učinek zdravila traja še 4-5 mesecev.

Etretinat (tigazon) je prvo zdravilo iz skupine aromatskih retinoidov, ki je bilo v klinično prakso uvedeno leta 1975; trenutno se redko uporablja zaradi sinteze njegovega aktivnega presnovka, acitretina (neotigazona), ki se ne kopiči v tkivih in redkeje povzroča neželene učinke. Zdravljenje z etretinatom se začne z 10–25 mg na dan v kapsulah in se postopoma povečuje tedensko do največjega odmerka, na podlagi izračuna 1 mg zdravila na kg telesne teže, vendar ne več kot 75 mg na dan. Po doseganju kliničnega učinka je priporočljivo zmanjšati dnevni odmerek etretinata za približno polovico (na podlagi 0,3–0,5 mg/kg telesne teže). Možno je tudi takojšnje začeti zdravljenje z nizkimi dnevnimi odmerki zdravila (0,5 mg/kg).

Med zdravljenjem z retinoidi je treba vsak mesec preverjati raven celotnega holesterola in trigliceridov v krvi, alanin aminotransferaze (GALT) in aspartat aminotransferaze (AST), alkalne fosfataze ter pregledati hemogram. Če se kateri od teh biokemijskih parametrov zviša nad normalno vrednost ali če se pojavi nevtropenija, trombocitopenija, anemija ali povečana sedimentacija eritrocita (ESR), je treba zdravljenje prekiniti, dokler se ti parametri ne vrnejo v normalno stanje. Bolnikom z boleznimi, ki so dejavnik tveganja za zdravljenje z retinoidi, je treba zmanjšati dnevni odmerek, svetovati jim je treba ustrezno dieto (v primeru debelosti) in jim prepovedati pitje alkohola (bolniku je treba pojasniti potrebo po opustitvi alkohola!). Vitamina A in tetraciklinov se ne sme predpisovati sočasno z retinoidi. Če se pojavijo znaki povečanega intrakranialnega tlaka (glavoboli, okvara vida, odrevenelost okončin itd.), je treba retinoide prekiniti.

Med zdravljenjem z retinoidi se ne sme uporabljati kontaktnih leč. Jemanje izotretinoina več tednov lahko včasih povzroči hirzutizem in redčenje las. Neželeni učinki retinoidov so zelo raznoliki in v bistvu ustrezajo manifestacijam hipovitaminoze A. Vaskulitis in suhost sluznice ust, nosu in oči se najprej pojavita pri skoraj vsakem bolniku. Možno je luščenje stratum corneum na dlaneh in podplatih, podobno škrlatinki, luščenje, redčenje kože in njena povečana ranljivost, včasih pa tudi srbenje, paronihija, blefarokonjunktivitis, krvavitve iz nosu. Po prekinitvi zdravljenja ti pojavi hitro minejo.

Po dolgotrajni uporabi retinoidov so možne povečano izpadanje las, spremembe v rasti in strukturi nohtnih plošč (distrofija, oniholiza). Redko se lahko pojavijo tudi spremembe v pigmentaciji kože, hitrosti rasti las in razpoke. Pogosto so opazili bolečine v mišicah in sklepih. Po dolgotrajni uporabi visokih odmerkov retinoidov so opisali hiperostozo, osteoporozo, redčenje kosti, kalcifikacijo tetiv in vezi (kalcifikacije v tetivah). Podobni učinki retinoidov se redko razvijejo, so nepredvidljivi in po prekinitvi zdravljenja počasi izginejo. Pri otrocih so opazili prezgodnjo osifikacijo epifiznih kosti. Zato je priporočljivo rentgensko spremljanje hrbtenice, dolgih cevastih kosti in sklepov rok in nog. Možne so spremembe v hemogramu: anemija, nevtropenija, trombocitopenija, povečana sedimentacija eritrocitov. Tveganje za zaplete med zdravljenjem z retinoidi je odvisno od odmerka zdravila, trajanja njegove uporabe in vrste sočasne patologije. Pri bolnikih z dejavniki tveganja (debelost, sladkorna bolezen, alkoholizem, okvara jeter, motnje presnove lipidov itd.) je možnost zapletov bistveno večja. Treba je poskušati predpisati ne tako nizke odmerke retinoida, kot to dopuščajo klinični rezultati.

Mnogi avtorji poročajo o visoki učinkovitosti PUVA-terapije pri bolnikih z razširjenimi manifestacijami lichen planusa, odpornimi na druge metode zdravljenja. Vendar pa fotokemoterapija ni varna in ima številne kontraindikacije. Glavne so resna disfunkcija jeter in ledvic, nosečnost, sladkorna bolezen, tirotoksikoza, hipertenzija, tuberkuloza, epilepsija, fotodermatoze, sum na tumorsko bolezen (razen kožnih limfomov) itd. Zdravljenje se izvaja v tečajih v obdobju poslabšanja dermatoze, kombinacija z lokalnimi glukokortikosteroidi pa poveča učinkovitost fotokemoterapije.

Glukokortikosteroidi v obliki mazil, krem ali intralezijske injekcije kristalinične suspenzije (npr. Kenalog-40, razredčen v 3-5 ml raztopine lidokaina, enkrat na 15-30 dni) se lahko uporabljajo zunaj na omejenih lezijah. Najboljši učinek se doseže z lokalnimi steroidi srednje in visoke aktivnosti. Upoštevati je treba, da je količina steroida, ki se absorbira iz lasišča, 4-krat večja kot iz podlakti. Steroidnih mazil se ne sme nanašati na območja, kjer se je že oblikovala atrofična alopecija. Priporočljivo jih je nanašati na periferno območje lezij, kjer so aktivne manifestacije dermatoze. Povečanje površine psevdopelade je mogoče ustaviti s kombinacijo splošnega in zunanjega zdravljenja.