Dermabrazija

Dermabrazija ali obnavljanje kože je mehanska metoda odstranjevanja povrhnjice s "hladnim jeklom" vse do papilarnega dermisa. Nadaljnja tvorba novega kolagena in ponovna epitelizacija iz globljih, manj poškodovanih celic od sonca zagotavlja odlične kozmetične koristi za aktinično poškodovano, postarano ali brazgotinjeno kožo. Predoperativne in pooperativne strategije za optimizacijo celjenja ran so dobro uveljavljene in predvidljive, zapleti pa so redki.

Sodobna dermabrazija se je začela v poznih štiridesetih letih prejšnjega stoletja s Kurtinom, ki je spremenil tehniko, ki jo je na prelomu stoletja prvi opisal Kronmayer. Kurtinova tehnika z žično krtačo, ki jo je sredi petdesetih let prejšnjega stoletja spremenil Bruke, je postavila temelje za tehnike, ki se uporabljajo danes. Delovanje hitro vrteče se žične krtače ali diamantnega diska, spretno nanesenega na ohlajeno kožo, velja za učinkovito pri zdravljenju številnih stanj.

[ 1 ], [ 2 ]

Izbor pacientov in indikacije za dermabrazijo

Med številnimi indikacijami za dermabrazijo je trenutno najpogostejša zdravljenje brazgotin po aknah, gub, premalignih solarnih keratoz, rinofime, travmatskih in kirurških brazgotin ter tetovaž. Brazgotine po aknah predstavljajo glavno in najpogostejšo indikacijo za dermabrazijo. Pri brazgotinah po aknah je mogoče doseči znatno izboljšanje, vendar idealni rezultati niso dosegljivi. Bolniki morajo imeti realna pričakovanja glede kirurških rezultatov. Dobri rezultati se najpogosteje dosežejo pri bolnikih, ki so jim 4–6 tednov pred dermabrazijo opravili globoko možgansko ekscizijo ali ciljno šivanje teh brazgotin. Bolnike s pomembnimi brazgotinami po aknah je treba opozoriti na možnost napredovanja brazgotin kot posledice dermabrazije. Bolniki s temno poltjo lahko po operaciji občutijo hipopigmentacijo ali hiperpigmentacijo. To je pogosto začasno in pigmentacija se v nekaj mesecih vrne v normalno stanje. Redko se lahko zgodi, da ko brazgotinjenje in dermabrazija dosežeta globlje plasti kože, pigmentacija trajno ostane prizadeta. To je še posebej pogosto pri ljudeh azijskega porekla.

Bolniki, ki so bili načrtovani za dermabrazijo, so pogosto prejemali sistemsko zdravljenje z 13-cistretinojsko kislino za akne. To močno sredstvo proti aknam povzroča atrofijo lojnic in od začetka uporabe naj bi upočasnilo celjenje ran po dermabraziji. Zgodnja poročila v literaturi so pokazala, da predhodno zdravljenje z izotretinoinom (Accutane) ni vplivalo na celjenje ran po dermabraziji. Vendar pa novejše delo kaže, da so se pri bolnikih, ki so po zdravljenju z Accutanom opravili preplastitev kože, razvile atipične brazgotine. Po teh poročilih so mnogi drugi avtorji navedli primere, v katerih so bili bolniki zdravljeni z Accutanom in nato brez posledic podvrženi dermabraziji. To moteče protislovje ima jasne medicinske in pravne posledice. Jasna vzročno-posledična povezava med uporabo Accutana in atipičnimi brazgotinami ni bila ugotovljena. Pravzaprav laboratorijske študije niso pokazale nobenih nepravilnosti v aktivnosti fibroblastov na koži, zdravljeni z Accutanom. Dokler na to vprašanje ne bo odgovorjeno, je verjetno preudarno, da se zdravniki vzdržijo izvajanja dermabrazije pri bolnikih, ki Accutana ne jemljejo manj kot 6 mesecev.

Virus humane imunske pomanjkljivosti (HIV) je zadnji dejavnik, ki ga je treba upoštevati pri izbiri pacientov za dermabrazijo. Od vseh razpoložljivih kirurških posegov dermabrazija zagotovo vključuje aerosolizacijo delcev krvi in tkiva, s tem pa tudi žive virusne delce. Nedavna študija je pokazala, da so aerosolni delci, ki nastanejo pri dermabraziji, takšne velikosti, da jih zadrži sluznica dihalnih poti. Poleg tega je bilo dokazano, da zaščitna oprema, ki jo običajno uporablja osebje, kot so maske, zaščitna očala in ščitniki, ne preprečuje vdihavanja teh delcev. Poleg tega lahko hitrost odlaganja tako majhnih delcev okužbo ohranja še več ur po posegu, s čimer ogroža osebje, ki ne sodeluje. Druga težava, povezana z virusom HIV, je nezmožnost odkrivanja, če je pacient v latentnem obdobju med okužbo in seropozitivnostjo. Za zavrnitev pacienta s pozitivnim laboratorijskim testom obstajajo pravne posledice. Zagotovo obstaja tveganje za zdravnika, asistente in drugo osebje. Dermabrazije se ne sme izvajati brez skrbnih informacij, ki kažejo na visoko tveganje postopka, ustrezne zaščitne opreme in razumevanja, da tudi s to zaščitno opremo ostaja določeno tveganje. Enake previdnostne ukrepe je treba upoštevati tudi glede hepatitisa.

Vse pogostejši razlog za dermabrazijo je staranje kože, zlasti pri aktiničnih poškodbah in stanjih, kot so premaligne solarne keratoze. Dermabrazija se je izkazala za enako učinkovito, če ne celo bolj učinkovito, kot lokalni 5-fluorouracil pri zdravljenju premalignih kožnih lezij. V študiji preplastitve polovice obraza z aktinično poškodovano kožo se je površina premalignih kožnih lezij znatno zmanjšala, njihovo nadaljnje napredovanje pa se je upočasnilo za več kot 5 let. Te ugotovitve, skupaj s pomembno regresijo razpok, naredijo dermabrazijo izvedljivo možnost za zdravljenje starajoče se kože. Rezultati so bili nedavno potrjeni.

Dermabrazija travmatskih ali kirurških brazgotin, izvedena približno 6 tednov po poškodbi, pogosto povzroči popolno odpravo brazgotin. Pravzaprav se kirurške brazgotine tako dobro odzivajo na dermabrazijo, da lahko večina bolnikov opravi dermabrazijo že 6 tednov po operaciji. Čeprav to običajno ni potrebno, popolno izobraževanje bolnikov olajša nadaljnjo komunikacijo. Dermabrazija je še posebej uspešna pri bolnikih z mastno kožo ali na predelih obraza, kot je nos, kjer je izboljšanje po tem postopku najbolj dramatično. Zmanjšanje brazgotin po dermabraziji se še dodatno izboljša z uporabo biosintetičnih povojev po operaciji, ki pomembno vplivajo na sintezo kolagena. Tetovaže je mogoče odstraniti s površinsko dermabrazijo, ki ji sledi lokalna uporaba 1-odstotnih povojev iz gencijan vijolične in vazelina za 10 dni. Gencijan vijolična upočasni celjenje tako, da izpira pigment v povoj in ohranja vnetje, kar ustvarja pogoje za fagocitozo preostalega pigmenta. Abrazija samo na konicah dermalnih papil preprečuje brazgotinjenje. Ne poskušajte odstraniti pigmenta samo z abrazijo. Profesionalne tetovaže je lažje odstraniti kot amaterske ali travmatične, vendar je izboljšanje mogoče doseči s katero koli vrsto tetovaže. Običajno se po prvem tretmaju odstrani približno 50 % pigmenta, ki ga lahko ponavljamo vsakih 2-3 mesece, dokler ne dosežemo želenega rezultata. Delo s tetovažami je dobra praksa pri obvladovanju dermabrazije.

Benigne tumorje, kot so adenomi lojnic in siringomi, je mogoče uspešno zdraviti z dermabrazijo z dobrimi kozmetičnimi rezultati, vendar se nagibajo k postopnemu ponovnemu pojavljanju. Odlične rezultate je mogoče doseči tudi pri rinofimih, če se dermabrazija kombinira z elektrokoagulacijo.

Anatomska in reparativna načela dermabrazije

Za doseganje ugodnih rezultatov z uporabo tehnike dermabrazije je potrebno razumeti osnovno mikroskopsko anatomijo kože. Za vse praktične namene je koža razdeljena na tri plasti:

• povrhnjica,
• dermis in
• podkožno tkivo.

Najpomembnejši del dermabrazije je dermis, ki je sestavljen iz dveh plasti: površinske papilarne plasti in globoke retikularne plasti. Poškodbe epidermisa in papilarne plasti dermisa se celijo brez brazgotin, medtem ko poškodbe, ki segajo do retikularne plasti, vedno povzročijo nastanek brazgotinskega tkiva. Cilj dermabrazije je reorganizirati ali prestrukturirati kolagen papilarne plasti, ne da bi pri tem poškodovali retikularno plast dermisa. Debelina teh dermalnih plasti se razlikuje na različnih delih telesa in čeprav se dermabrazija lahko izvaja brez brazgotin kjer koli, je obraz idealen zanjo. To je deloma posledica posebnosti celjenja ran po dermabraziji. Reepitelizacija se začne od robov rane in od epidermalnih izrastkov, ki ostanejo po poliranju. Začetni zametek te reepitelizacije je lojni lasni mešiček, obraz pa je bogat z lojnicami. Dokazano je, da ta poškodba povzroči znatno povečanje prokolagena tipov I in III ter transformacijo rastnega faktorja beta v papilarni plasti. Rezultati kažejo, da je povečana aktivnost fibroblastov, ki vodi do sinteze kolagena tipov I in III, odgovorna za klinično izboljšanje tvorbe kolagena, ki ga opazimo po dermabraziji.

Klinično in in vitro je bilo dokazano, da nanos 0,5 % tretinoina več tednov pred delno dermabrazijo pospeši celjenje. Rane pri bolnikih, ki so bili več tednov pred posegom zdravljeni s tretinoinom, se zacelijo v 5–7 dneh. Isti postopek brez tretinoina traja 7–10 dni. Drug pomemben dejavnik za pospešitev celjenja ran po obnavljanju kože je uporaba zaprtih povojev. Po delu Maibacha in Roveeja so ugotovili, da se rane pod okluzivnimi povoji celijo 40 % hitreje kot rane, izpostavljene odprtemu zraku. To še posebej velja za rane, prekrite z ustreznimi biosintetičnimi povoji, ki se celijo veliko hitreje kot tiste, kjer je dovoljeno nastajanje kraste. Poleg tega biosintetični povoji skoraj takoj po nanosu na sveže rane zmanjšajo pooperativno bolečinsko reakcijo. Biosintetični povoji ohranjajo rane vlažne, s čimer omogočajo migracijo epitelijskih celic vzdolž površine. Prav tako omogočajo, da je tekočina iz rane, ki vsebuje rastne faktorje, ki spodbujajo celjenje, v neposrednem stiku s površino rane. Vedno več je laboratorijskih dokazov, da prisotnost okluzivnega povoja uravnava sintezo kolagena in ima za posledico kozmetično prijetnejšo površino.

[ 3 ], [ 4 ]

Dermabrazija: Oprema

Na trgu je na voljo široka paleta instrumentov za abrazijo, od ročnih do električnih, napajanih iz omrežja ali na baterije. Najnovejše so pnevmatske naprave za "mikrodermoabrazijo", ki na kožo dovajajo curek zraka, ki vsebuje fine delce aluminija ali stekla. Pomembno pri viru energije je, da mora zagotavljati navor, potreben za enakomerno, monotono in enakomerno gibanje brusilne površine, žične krtače ali diamantnega diska. Odlični opisi tehnike dermoabrazije z žično krtačo in diamantnim diskom, ki sta jih napisala Yarborough in Alt, zahtevajo le manjše spremembe. Vendar je treba poudariti, da nobena publikacija ne more nadomestiti obsežnih praktičnih izkušenj, pridobljenih pri usposabljanju, kjer imajo študenti priložnost opazovati in pomagati izkušenemu izvajalcu dermoabrazije. Večina avtorjev se strinja, da tehnika z žično krtačo zahteva večjo spretnost in prinaša večje tveganje za morebitne poškodbe, saj reže globlje in hitreje v povrhnjico kot diamantni disk. Če pa ne upoštevamo diamantnih diskov z dokaj hrapavo površino, daje žična krtača najboljše rezultate.

Ena od vztrajnih polemik, povezanih s tehniko dermabrazije, je uporaba predhodnega ohlajanja kože. Eksperimentalne in klinične študije z različnimi krioanestetičnimi materiali, ki se uporabljajo za hlajenje kože pred abrazijo, so pokazale, da lahko materiali, ki ohladijo kožo pod -30 °C in zlasti pod -60 °C, povzročijo nekrozo kože in posledično brazgotinjenje. Zamrzovanje kože pred dermabrazijo je potrebno za zagotovitev trdne površine, ki se bo enakomerno abrazirala, in za ohranitev anatomskih mejnikov, ki jih odtajanje tkiva poruši. Ker lahko poškodbe zaradi mraza povzročijo prekomerno brazgotinjenje, je treba vedeti, da je uporaba krioanestetika, ki zamrzne kožo pri -30 °C ali več, preudarna in enako učinkovita kot uporaba globljega zamrzovanja. Ker predpisi o ravnanju s fluoroogljiki otežujejo njihovo dobavo zdravstvenim ustanovam, mnogi kirurgi namesto hlajenja uporabljajo infiltracijsko anestezijo za vplivanje na turgor tkiva.

[ 5 ]

Tehnika dermabrazije

Anestezija

Stopenjska predoperativna anestezija omogoča izvajanje dermabrazije ambulantno. Diazepam, ki se daje približno 45–60 minut pred operacijo, v kombinaciji z intramuskularno injekcijo 0,4 mg atropina, s svojimi amnestičnimi in antiholinergičnimi učinki omogoča pacientu, da se počuti mirnejšega in bolj samozavestnega. Za zmanjšanje nelagodja, povezanega z regionalno anestezijo z mešanico ksilokaina in bupivakaina, se predhodno da 1 ml fentanila intravensko ali meperidin intramuskularno z midazolamom. Po doseganju analgetskega učinka se izvede lokalna anestezija na supraorbitalni, infraorbitalni in mentalni foramini, ki pokriva 60–70 % obraznega tkiva. Kadar se regionalna anestezija kombinira s pršenjem hladilne snovi, dermabrazija pri večini pacientov ne povzroča bolečin. Če pacient med posegom začne čutiti nelagodje, se za vzdrževanje anestezije uporabi dušikov oksid, kar omogoča, da se postopek nadaljuje brez prekinitev.

[ 6 ], [ 7 ]

Postopek mletja

Ko se koža strdi s hladilnim razpršilom, se začne postopek poliranja na območjih, ki jih je mogoče obdelati v približno 10 sekundah oziroma na območjih velikosti približno 6 cm2. Instrument za dermabrazijo, trdno držan v roki, je treba pritiskati le v smeri ročaja in pravokotno na ravnino vrtenja. Z izmeničnim ali krožnimi gibi lahko v koži naredimo utor. Žična krtača skoraj ne potrebuje pritiska in ustvari mikro raztrganine, ki so znak ustrezne globine obdelave. Zadostno globino določa več mejnikov, ko prehaja skozi plasti kože. Odstranitev kožnega pigmenta pomeni napredovanje skozi bazalno plast povrhnjice. Pri napredovanju v papilarno plast dermisa, ko se tkivo stanjša, postanejo vidne majhne kapilarne zanke, ki počijo s točkovno krvavitvijo. Globlje, majhni vzporedni snopi kolagena postanejo komaj vidni. Brisanje teh vzporednih snopov pomeni, da je bila dermabrazija izvedena do želene ravni. Če se lotimo globljega posega, lahko nastane brazgotinjenje.

Mnogi avtorji priporočajo uporabo bombažnih brisač in rokavic za vpijanje krvi in ostankov tkiva namesto gaze, ki se lahko zaplete v instrumente za dermabrazijo. Zapletanje gaze v instrumentu povzroča glasen zvok udarjanja, ki prestraši pacienta in lahko moti delovanje instrumenta.

Najlažje je začeti dermabrazijo na sredini, blizu nosu, nato pa se premakniti navzven. Ker so to običajno področja z največjimi napakami in najmanjšo občutljivostjo, postopek dermabrazije tukaj povzroča najmanj nelagodja za pacienta, kirurg pa ima največ časa. Pri dermabraziji predela ustnic je treba posebno pozornost nameniti fiksiranju z raztezanjem, sicer se lahko ustnica potegne v instrument in znatno poškoduje. Potrebno je nenehno držati ravnino šobe instrumenta vzporedno s površino kože, zlasti na območjih s kompleksno ukrivljenostjo, kot sta brada in zigomatične eminence. Dermabrazijo je treba vedno izvajati znotraj estetskih enot obraza, da se prepreči razmejitev zaradi pigmentacije. Dermabrazija navzdol nekoliko pod linijo spodnje čeljusti, navzven do predušesnega predela in navzgor do infraorbitalnega predela zagotavlja enakomeren videz površine. Nato se za izboljšanje barvnega prehoda lahko na neobrušeno kožo, kot je predel obrvi in prvih nekaj centimetrov od linije las, nanese 35-odstotna trikloroocetne kisline (TCA).

Pooperativno obdobje

Biosintetični povoj, ki se namesti na koncu posega, pomaga ublažiti bolečino. Po operaciji bolniki 4 dni prejemajo prednizolon v odmerku 40 mg/dan, kar znatno zmanjša pooperativno otekanje in nelagodje. Eden najpomembnejših nedavnih dosežkov je uspešna uporaba aciklovirja pri bolnikih z anamnezo okužbe z virusom herpes simpleksa. Ko se 24 ur po operaciji 3-krat na dan 5 dni predpiše 400 mg zdravila, se pooperativna virusna okužba ne razvije. Trenutno mnogi avtorji priporočajo profilakso z aciklovirjem ali podobnimi zdravili za vse bolnike, ne glede na anamnezo.

Večina bolnikov z biosintetičnim povojem doseže popolno reepitelizacijo med 5 in 7 dnevi po operaciji. Nekatere povoje, kot je Vigilon, je treba menjati vsak dan. Druge je mogoče namestiti takoj po dermabraziji in jih pustiti na mestu, dokler se spontano ne sprostijo. Biosintetični povoji morajo biti sprva prekriti z gazo, ki jo pritrdite s fleksibilno kirurško mrežico. Ko se koža reepitelizira, se krema za sončenje nanese vsak dan; bolniki običajno nadaljujejo z jemanjem tretinoina 7. do 10. dan po operaciji. Če ima bolnik v anamnezi pigmentne motnje, kot je melazma, se hidrokinon daje sočasno s tretinoinom. Če se pri bolniku med 10. in 14. dnem pojavijo znaki generaliziranega eritema, se začne z lokalno uporabo 1 % hidrokortizona. Po operaciji bolnikom svetujemo, da se njihova koža ne bo vrnila v normalen videz vsaj en mesec. Vendar pa se lahko večina bolnikov z lahkim ličenjem vrne na delo v 7–10 dneh po operaciji.

Primerjava dermabrazije z drugimi tehnikami

Vse tehnike preplastitve kože povzročijo rano v površinskih ali srednjih plasteh kože. Dermabrazija temelji na mehanski abraziji kože, kislinski piling povzroča "korozivno" poškodbo, laserji pa toplotno poškodbo. Nedavne študije na prašičih, ki so primerjale zdravljenje kože z ogljikovim dioksidnim laserjem, TCA in dermabrazijo po Fitzpatricku in Campellu, so pokazale, da so histološke in ultrastrukturne spremembe po teh postopkih primerljive. Pri primerjavi dermabrazije s kemičnim pilingom so bile ugotovljene pomembne razlike v motnjah histoloških in mehanskih lastnosti elastičnih vlaken. Šest mesecev po zdravljenju s fenolom je bila koža bolj toga in šibkejša kot koža po dermabraziji. Poročali so tudi, da je primerjava perioralne dermabrazije hemifacea s preplastitvijo druge hemifacea s CO2 laserjem dala klinično enake rezultate, vendar je bilo celjenje po dermabraziji skoraj dvakrat hitrejše, z bistveno manj pooperativnega eritema in manj zapleti. Podobne rezultate so dobili Gin in sod. Večina kirurgov, ki se ukvarjajo s preplastitvijo kože, se strinja, da eritem in hipopigmentacija po laserskem preplastitvi in fenolnih pilingih trajata dlje in sta hujša kot po dermabraziji. Baker je v svojem pregledu ugotovil, da je oprema za dermabrazijo poceni, prenosna, široko dostopna, ne zahteva dodatne opreme in ne predstavlja nevarnosti požara v operacijski sobi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Zapleti dermabrazije

Milije so najpogostejši zaplet dermabrazije, ki se običajno pojavi 3 do 4 tedne po operaciji. Če se tretinoin uporablja po operaciji, so milije redke. Drug pogost zaplet pri bolnikih, nagnjenih k aknam, je akneiformni izbruh. Če se je bolniku kmalu pred dermabrazijo pojavil izbruh aken, lahko milije pogosto preprečimo z dajanjem tetraciklina v zgodnjem pooperativnem obdobju. Ko se milije pojavijo, tetraciklin običajno hitro izzveni. Čeprav je eritem po dermabraziji pričakovan, je treba dolgotrajen ali nenavaden eritem po 2 do 4 tednih zdraviti z lokalnimi steroidi, da preprečimo hiperpigmentacijo in brazgotinjenje. Dnevna uporaba kreme za sončenje se mora začeti po celjenju in se nadaljevati več mesecev po operaciji. Če se hiperpigmentacija pojavi več tednov po dermabraziji, jo je mogoče odpraviti z lokalnim hidrokinonom in tretinoinom.

Čeprav je to redko, se lahko okužba pojavi kot posledica dermabrazije. Najpogostejši povzročitelji so Staphylococcus aureus, virus herpes simpleksa in glivice C. andida. Stafilokokna okužba se običajno pojavi 48 do 72 ur po dermabraziji z nenavadnim otekanjem obraza in medeno obarvanimi skorjami ter sistemskimi simptomi, kot je vročina. Virusna okužba se pogosto razvije pri bolnikih, ki niso prejeli profilakse z aciklovirjem, in jo prepoznamo po hudi asimetrični bolečini, običajno 48 do 72 ur po operaciji. Kandidiaza se običajno pojavi s počasnim celjenjem in se klinično diagnosticira nekoliko kasneje, 5. do 7. dan, z izločanjem in otekanjem obraza. Zdravljenje z ustreznim antibiotikom, bodisi aciklovirjem bodisi ketokonazolom, povzroči odpravo okužbe brez posledic.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]