Endoskopski dvig obrvi in sredine obraza

Predoperativna ocena

Izbira pacientov je prav tako pomembna kot pri drugih plastičnih operacijah obraza. Ocena pacienta se mora začeti s temeljito anamnezo in fizičnim pregledom. Anamnestični pregled običajno razkrije pritožbe zaradi povešenih vek in utrujenega videza. Pogosta težava so tudi "jezne" gube v glabeli. Injekcije botulinskega toksina so zelo učinkovite; vendar endoskopski pristop z delno resekcijo mišic, ki valovijo supercilije in procerus, daje trajnejši rezultat. Periorbitalni pregled razkrije ptozo obrvi, SOOF in maščobno blazinico na licih, pa tudi skleralni trak med zenico in robom spodnje veke. Slednje pogosto opazimo pri pacientih, ki so bili podvrženi zelo agresivni spodnji blefaroplastiki. Suspenzija srednjega dela obraza zmanjša poteg spodnjih vek navzdol in jih učinkovito dvigne, s čimer zmanjša skleralni trak med njihovim robom in zenico. Ta postopek ima tudi za posledico izboljšano bukalno-mandibularno konturo. Če bi bila to edina pritožba pacienta, ne bi predlagali dviga srednjega dela obraza namesto ritidektomije; Vendar smo po tem posegu opazili znatno izboljšanje bukalno-mandibularne konture.

Idealni kandidat za tovrstno operacijo mora biti v dobrem telesnem in duševnem zdravju ter ne sme imeti nenadzorovanih sistemskih bolezni. Predoperativni presejalni pregledi se vedno opravijo za odkrivanje bolezni in stanj, ki lahko negativno vplivajo na izid operacije. Izobraževanje pacientov, ki je močno in učinkovito sredstvo za zmanjšanje tesnobe in postavljanje realističnih kirurških ciljev, se mora začeti že med prvim posvetovanjem. Kandidati za lifting srednjega dela obraza si zaslužijo posebno pozornost. Ta postopek je povezan z daljšim obdobjem pooperativnega edema (46 tednov), ki je povezan s subperiostalno disekcijo. Ti pacienti potrebujejo več pozornosti pred in po operaciji, da se zagotovi normalno celjenje področij globoke disekcije.

• Ocena obrvi

Pri pregledu pacienta glede starostnih sprememb v zgornji tretjini obraza naj ta stoji pred ogledalom. Čelo in oči se ocenijo tako, da je pacientova glava v liniji s frankfurtsko horizontalno ravnino. Pacient zapre oči in sprosti čelo za 15–20 sekund. Nato odpre oči le zato, da gleda naravnost naprej, ne da bi dvignil obrvi. Na ta način je mogoče oceniti raven obrvi v mirovanju, brez učinka pretiranega krčenja mišic. Nato se ocenita oblika in položaj obrvi glede na očnico ter ju primerjata s klasičnima. Običajno se s staranjem zgornjega dela obraza maščobna blazinica obrvi, ki bi morala služiti kot obloga za rob orbite, spusti in v različni meri premakne na zgornjo veko. To je pri večini teh pacientov opazno tudi v mirovanju in je znak potrebe po premikanju obrvi. Pogosta napaka je, da se položaj obrvi prezre in se preprosto pripiše dermatohalazi zgornje veke. Pri izvajanju zgornje blefaroplastike brez premikanja in fiksiranja obrvi se naravni prostori med stranskim kanthijem in gubami vek, pa tudi gube vek in obrvi, včasih opazno skrajšajo, kar ustvari nepravilen videz. Pomembno je diagnosticirati ptozo obrvi, če se pojavi, saj lahko blefaroplastika, izvedena brez primarnega premikanja in stabilizacije obrvi, težavo zaplete in povzroči dodatno ptozo. Koristno vodilo je, da mora biti razdalja med obrvjo in kožo brazde zgornje veke približno 1,5 cm.

• Ocena srednjega dela obraza

V srednjem in poznem četrtem desetletju življenja proces staranja vodi do ptoze obraznih tkiv. Zigomatične eminence se premaknejo navzdol in medialno, kar vodi do izpostavljenosti lateralnih orbitalnih robov in poglobitve nazolabialnih in nosnih gub. Maščoba pod mišico orbicularis oculi se prav tako spusti in razkrije spodnje orbitalne robove in orbitalno maščobo, kar vodi do nastanka dvojne konture. Endoskopska suspenzija srednjega dela obraza učinkovito premakne ta tkiva in preprečuje proces staranja. Ta postopek zmanjša povešenost lic in delno odpravi nazolabialne gube, vendar ne spremeni konture vratu.

Kirurška tehnika (čelo in obrvi)

Ko so izbrani primerni kandidati za endoskopski dvig obrvi in čela, je koristen dodatek injekcija botulinskega toksina v osrednji del obrvi in glabelo 2 tedna pred operacijo. To ne zagotavlja le odličnega estetskega rezultata, temveč tudi povrne in ponovno fiksira periost, ki ga je navzdol potegnila depresorna mišica, ki premika obrvi navzdol. Druga možnost je delna resekcija mišic za valovanje med operacijo.

Postopek se začne na problematičnem predelu pred dajanjem anestetika. Pacienta pregledajo sede in ocenijo položaj obrvi. Določijo želeno količino medialnega dviga obrvi. Kljub imenu endoskopski dvig obrvi ne povzroči vedno medialnega dviga obrvi. Postopek je lahko uporaben za paciente, ki potrebujejo korekcijo nagubane obrvi in želijo ohraniti enak položaj obrvi. Za ohranitev predoperativnega povprečnega položaja medialnih obrvi je treba medialni rez za endoskopsko operacijo dvigniti za približno 8 mm. Če je torej potreben dvig sredine obrvi za 2 ali 4 mm, je treba medialni rez pomakniti za približno 10 oziroma 12 mm. Načrtovani vektorji napetosti so identificirani in označeni na pacientovem čelu in temporalnem predelu. Pri ženskah so običajno usmerjeni bolj navzgor in lateralno, medtem ko je pri moških poudarek na bolj lateralnem vektorju kot na smeri navzgor. Oznake se naredijo, ko je pacient v pokončnem položaju, kjer je gravitacija največja. Če je načrtovana sočasna blefaroplastika, se hkrati označi spodnji rob reza pri blefaroplastiki, ki ustreza obstoječi gubi veke. Dodatne predoperativne oznake vključujejo superiorne orbitalne zareze na obeh straneh, gube glabele in frontalne veje obraznega živca.

Pacienta nato premestijo v operacijsko sobo, kjer pripravijo opremo. Dajo intravenski analgetik, sledi lokalna infiltracijska anestezija. Po 15–20 minutah, med katerimi se pojavita anestezija in vazospazem, naredijo dva ali tri navpične zareze dolžine 11,5 cm približno 1,5 cm za sprednjo linijo las, v srednji črti in paramedialno, kar ustreza želenim vektorjem napetosti. Število zarez je določeno z vektorji napetosti in potrebo po centralni fiksaciji. Zareze naredijo z rezilom št. 15 skozi vse plasti, vse do lobanjske kosti. Nato se periost previdno dvigne na območju reza z repnim dvigalom, ne da bi se pretrgal. Pomembna je popolna kontinuiteta periosta okoli reza, saj bo to ključnega pomena pri nameščanju suspenzijskih šivov. Periosteum se nato topo loči z endoskopskimi disektorji v subperiostalni ravnini, navzdol do ravni 1,5 cm nad, lateralno od temporalnih črt in približno do linije koronalnega šiva lobanje zadaj. V tem trenutku se vstavi 30-stopinjski endoskop z tulcem in disekcija se nadaljuje navzdol pod vizualnim nadzorom. Vizualizirana optična votlina mora biti skoraj brez krvi, z odličnim kontrastom med spodaj ležečo kostjo in zgornjim periostom.

Pozornost je usmerjena na področje supraorbitalnih nevrovaskularnih snopov. Pri izolaciji teh snopov je potrebna previdnost, saj bodo ti snopi pri 10 % bolnikov izstopali skozi prave foramine in ne skozi supraorbitalne zareze. Če se izvede resekcija mišic corrugator in procerus, se lahko nevrovaskularni snop izolira s topo disekcijo z majhnim iglo, vzporedno z vlakni. Začasni perkutani šivi se namestijo čez medialno čelo in jih asistent napne, da se olajša disekcija v žepu. Po potrebi se mišici corrugator in procerus resecirata in elektrokavterizirata za hemostazo. Nato se izvede miotomija mišice orbicularis oculi z več radialnimi rezi, globljimi od čela, z elektrokavterizirajočo konico Colorado, pri čemer se ohranijo frontalne veje obraznega živca. Pri bolnikih z asimetričnimi obrvmi izvedemo miotomijo mišice orbicularis oculi na strani povešene obrvi, da povečamo njeno elevacijo. Ko so nevrovaskularni snopi lokalizirani, se disekcija nadaljuje medialno in lateralno ter navzdol čez orbitalni rob, da se loči periost pri marginalnem loku. Z nežnimi vzvodnimi gibi se periost loči in se razkrije maščobna blazinica, ki prekriva obrv. Periosteum je treba ločiti pri marginalnem loku, ki leži pod obrvmi. Periosteum je mogoče dvigniti in premakniti kot bipedikularni lopec šele po popolni ločitvi na tej ravni. Pri bolnikih z zelo težkimi obrvmi in močnimi korrugatorji je mogoče te preseči in delno resecirati. Ko je osrednji žep končan, se kirurg osredotoči na ustvarjanje temporalnih žepov na obeh straneh. Ko je ločitev končana, bodo ti povezani z osrednjo optično votlino. Temporalna vdolbina leži nad temporalno mišico in jo omejuje cefalični rob zigomatičnega loka spodaj, rob orbite spredaj in temporalna črta zgoraj.

Dostop do temporalnih žepov se omogoči z 1,52 cm dolgim rezom znotraj temporalne linije las v skladu z vektorji napetosti periosteuma, tetivne čelade in temporalnih fascij navzgor in nazaj. Za ohranitev pravilne ravnine dela je treba disekcijo stičišča centralnega in temporalnega žepa izvesti od zunaj navznoter. Po stičišču žepov od zgoraj se disekcija nadaljuje navzdol z ločitvijo temporalnih pritrditev s poševnim robom endoskopskega dvigala. To se izvede navzdol do območja lateralnega dela superiornega orbitalnega roba, kjer se nahajajo goste vezivnotkivne adhezije s kostjo. Ta vezivnotkivni podaljšek se subperiostalno ostro loči z disektorjem, škarjami ali endoskopskim skalpelom. Po končani disekciji se enako stori na drugi strani. Končno je celoten kompleks sprednjih obrvi dovolj mobilen in ga je mogoče premikati navzgor in navzdol po kosti.

Ko je tkivni kompleks popolnoma dvignjen, se temporoparietalna fascija skozi temporalni rez obesi na globoko temporalno fascijo z močnimi vpojnimi šivi. Na tem področju je treba doseči maksimalno fiksacijo, saj je ni mogoče prekomerno popraviti. Ko je bilateralna suspenzija končana, se postopek nadaljuje centralno. Obstaja veliko pristopov k fiksaciji čela, vključno z mikrovijaki, ki se trajno pustijo pod lasiščem, kortikalnim tunelom za šivanje tetivne kapice s prolenskim šivom in zunanjimi vezmi s penastimi blazinicami. Način fiksacije odraža preference kirurga in mora temeljiti na udobju pacienta, enostavnosti operacije in stroških. Popolna sprostitev celotnega kompleksa sprednjih obrvi je pomembnejša od metode suspenzije. Vendar pa nedavne laboratorijske študije, ki kažejo, da se ločen periost v enem tednu popolnoma ponovno pritrdi, postavljajo pod vprašaj potrebo po dolgotrajni suspenziji. V vsakem primeru se končna prilagoditev višine obrvi in zategovanje šivov izvede po tem, ko je pacient postavljen v pokončen položaj, da se ustvari gravitacijska sila. Rezi se zaprejo s kožnimi sponkami. Računalniška analiza dolgoročnih rezultatov je bila ugodna in je pokazala, da je ta tehnika prestala preizkus časa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]