Kirurška tehnika za endoskopski lifting sredine obraza

Endoskopski pristop na čelu za dvig srednjega dela obraza se lahko izvede z dvigom obrvi ali brez njega. Pri večini bolnikov endoskopski dvig čela in srednjega dela obraza zahteva tudi zdravljenje spodnjih vek, bodisi z izrezovanjem kože bodisi z laserskim obnavljanjem površine lic. To se naredi zato, ker dvig srednjega dela obraza dvigne lica, kar pogosto povzroči gubanje kože pod očmi. Če je potrebna odstranitev maščobe na spodnjih vekah, se to izvede skozi veznico, preden se namestijo šivi na srednji del obraza; sicer bo spodnja veka preblizu očesnega očesa, da bi omogočila dostop.

Najprej se naredi lateralni rez. Rez se naredi ob upoštevanju smeri lasnih mešičkov. Izvede se do ravni površine pravilne temporalne fascije. Za to disekcijo je potreben endoskopski komplet instrumentov. Za dvig kože se uporabi dvojni kavelj, za ustvarjanje ravnine disekcije nad pravilno temporalno fascijo pa se uporabi Ramirezov disektor št. 4 ali ploščati disektor. Tkivo v tej ravnini se lahko topo secira do zgornjega dela ušesa in posteriorno do konca temporalne mišice, kjer disekcija postane subperiostalna. Aufrichtov retraktor z lučjo zagotavlja boljšo vizualizacijo. Disekcija se nato nadaljuje vzdolž temporalne črte do zgornjega orbitalnega roba, saj delo v tej subperiostalni ravnini ščiti čelno vejo obraznega živca. Z nežnim zibanjem istega disektorja se nadaljuje ravnina disekcije nad sprednjo pravilno temporalno fascijo, pri čemer se temporalna črta uporablja kot referenca. Paziti je treba, da ne prodremo pregloboko v infratemporalno maščobo, saj lahko povzroči travmo in temporalno depresijo. Preveč površinska disekcija lahko povzroči travmo čelnega živca.

Med disekcijo naletimo na številne prodorne žile. Označujejo lokacijo frontalne veje obraznega živca. Žile popolnoma izoliramo in nato pod napetostjo obdelamo globoki del žile z bipolarno kavterizacijo, da ne povzročimo prevodne toplotne poškodbe bolj površinskega živca. Disekcija se nadaljuje navzdol do zgornjega orbitalnega roba, z dvigom periosteuma na njegovem lateralnem delu. Za sprostitev marginalnega loka se uporabi bimanualna elevacija z eno roko nad zgornjo veko. Nato se izolira zigomatični lok. Prava temporalna fascija se približno na ravni supraorbitalnega grebena razdeli na vmesno fascijo in globoko temporalno fascijo z vmesno temporalno maščobno blazinico med njima. Nekateri kirurgi raje nadaljujejo disekcijo na sredini maščobne blazinice, mi pa ostanemo površinski glede na globoko temporalno fascijo in dvignemo vmesno maščobno blazinico. To ravnino disekcije lažje vzdržujemo s premikanjem proti zadnji tretjini zigomatičnega loka z zmernim pritiskom navzdol z ravnim disektorjem, saj je temporalna fascija zadaj debelejša in močnejša. Ta ravnina disekcije se nadaljuje navzdol do zgornjega roba zigomatičnega loka in vzdolž njega po celotni dolžini. Glede na stopnjo potrebne gibljivosti na tem področju se ohrani lateralna plast tkiva, široka približno en centimeter, pri lateralnem kantusu. Periosteum na zgornjem robu zigomatičnega loka se zareže z disektorjem ali skalpelom. Disektor, ukrivljen navzdol, se uporabi za dvig periosteuma nad lok in sprostitev nekaterih pritrditev maseterne aponevroze na spodnje dele zigomatičnega loka. Disekcija se nato nadaljuje topo subperiostalno čez maksilarno kost. Prst se položi na infraorbitalni foramen, da se zaščiti živec med disekcijo periosteuma pod njegovim izstopom. Prst se med disekcijo vzdolž spodnjega orbitalnega roba, tik nad infraorbitalnim živcem, položi tudi na spodnjo stran orbite. Disekcija se razteza vse do nosnih kosti in piriformne odprtine. Bimanualni dvig lica z retraktorjem dodatno pomaga sprostiti periost, ki nato omejuje infraorbitalni živec. V to votlino se namesti drap za hemostazo, enako pa se naredi na drugi strani.

Maščoba srednjega dela obraza/orbicularis oculi se obesi z debelimi vpojnimi šivi, ki se namestijo skozi periost tik lateralno od temporozigomatičnega foramena in posteriorno od ustrezne temporalne fascije. Paziti je treba, da se ta šiv ne zategne preveč. Drugi šiv se namesti proksimalno od čelnega živca in posteriorno od globoke temporalne fascije. Odvečna koža v temporalnem predelu se zgladi s tremi šivi v površinski temporalni fasciji na sprednjem robu kože in se pritrdi na ustrezno temporalno fascijo posteriorno in superiorno. Koža se nato zapre z navpičnimi matracnimi šivi, da se prepreči nastanek školjk. Koža na tem rezu bo sprva nagubana, vendar se bo relativno hitro zgladila in ekscizija kože ni potrebna.

Na ravni obrvi se namesti en sam majhen aktivni dren in ga izpeljejo lateralno skozi lasišče. Odstrani se 1 dan po operaciji. Za zmanjšanje otekline se na čelo namesti papirnati obliž, čez katerega se pritrdi standardni tlačni povoj za lifting obraza, ki se odstrani 1 dan po operaciji. Subperiostalna disekcija na srednjem delu obraza povzroči večjo oteklino obraza, zato morajo biti pacienti na to pripravljeni, pa tudi na zmeren začasni nagib v lateralnem kanthiju. Pacientom se pove, da bodo po 23 tednih z ličili videti dobro, vendar da oteklina in nagib ne bosta izginila po 6 tednih.

Zapleti

Po dvigu čela se vedno pojavijo nekateri zapleti, ki običajno izginejo v 26 mesecih na čelu in v 9–12 mesecih na temenu. Parestezija in srbenje sta zelo pogosta, ko se občutek vrne. Ob zarezih se lahko razvije alopecija, če se med suspenzijo tkiva prekomerno napne, vendar se rast dlak običajno vrne v približno 3 mesecih. Pojavi se začasna živčna paraliza, ki je lahko posledica toplotne poškodbe zaradi elektrokavterizacije ali prekomerne disekcije temporalnih žepov. Lahko se pojavi napačna lega obrvi, kar se sprva zdravi z masažo. Če to ne prinese želenega rezultata, je morda potrebno sprostiti šive. Lahko se razvijejo hematomi na čelu ali lasišču; vendar pa se njihov razvoj zmanjša z vakuumsko drenažo in/ali tlačnim povojem.

Okrevanje po liftingu srednjega dela obraza je daljše in ima več pasti kot lifting čela. Pričakovana je bolečina pri žvečenju (vendar ni zaplet). Sprostitev nastavkov žvečilnih mišic v kombinaciji s šivanjem temporalnih mišic lahko povzroči mišični krč in simulira sindrom temporomandibularnega sklepa. To običajno izgine v prvem tednu. Bolniki so po 3 tednih videti predstavljivi, vendar traja približno 68 tednov, da oteklina popolnoma izgine. Periorbitalni edem in kemoza lahko trajata več kot 6 tednov po operaciji. V zvezi s tem se lahko razvijeta fotosenzibilnost in sindrom suhega očesa. Po izginotju edema se delovanje mišic orbicularis oculi vrne v normalno stanje, spodnja veka pa se pritrdi na zrklo. Asimetrija v obliki palpebralnih rež je sprva vedno prisotna, vendar običajno izgine, ko masaža v kombinaciji z močnimi krožnimi kontrakcijami mišic orbicularis oculi vrne veke v prvotni položaj. Revizija ni priporočljiva prej kot po 6 mesecih.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]