Hipertrofične brazgotine: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Hipertrofične brazgotine se pogosto združujejo v skupino patoloških brazgotin s keloidnimi brazgotinami, ker sta za obe vrsti značilna prekomerna tvorba vlaknatega tkiva in nastaneta kot posledica dolgotrajnega vnetja, hipoksije, sekundarne okužbe in zmanjšanih lokalnih imunoloških reakcij. V anamnezi takšnih bolnikov se včasih pojavi endokrinopatija.

Vendar pa se za razliko od keloidnih brazgotin rast hipertrofične brazgotine začne takoj po celjenju in je značilna po nastanku "plus tkiva" na površini, ki je enaka površini rane. Subjektivni občutki so odsotni. Dinamika spremembe barve brazgotine iz rožnate v belkasto se pojavi v istem časovnem okviru kot pri normotrofičnih brazgotinah. Dolgotrajna vnetna reakcija, oslabljena mikrocirkulacija in hipoksija ter zapozneli reparativni procesi prispevajo k kopičenju produktov razpadanja v rani, kar povzroči aktivacijo fibroblastov, njihovo sintetično in proliferativno aktivnost.

Posledično pride do prekomernega kopičenja kolagena na mestu kožne napake. Zaradi povečane sinteze kolagenskih beljakovin prevlada tvorba kolagena nad njegovo razgradnjo, kar povzroči fibrozo in brazgotine pridobijo relief, ki se dviga nad površino kože. Znano je, da hipertrofične brazgotine vsebujejo manj fibroblastičnih celic kot keloidne brazgotine in da ni velikanskih, nezrelih oblik, "rastnih con". Dokazano je, da sinteza kolagena v keloidih poteka približno 8-krat bolj aktivno kot v hipertrofičnih brazgotinah, kar pojasnjuje nižjo kvantitativno vsebnost kolagenskih vlaken v hipertrofičnih brazgotinah in posledično maso brazgotine. Tudi kakovostna sestava kolagena ima razlike. Tako so pri mladih hipertrofičnih brazgotinah ugotovili povečanje kolagena tipa I in III ter povečanje dimerjev (beta verig).

Primerjalne klinične značilnosti keloidnih in hipertrofičnih brazgotin

Vrsta brazgotin	Keloidne brazgotine	Hipertrofične brazgotine
Klinična slika	Modrikasto rdeča barva, (+ tkivo). Povečanje v vseh smereh, srbenje, parestezija. Zmanjšanje svetlosti barve in volumna brazgotine se pojavi zelo počasi, v nekaj letih. Včasih se brazgotina s starostjo sploh ne spremeni.	Dvignjeno nad nivo kože - (+ tkivo). Subjektivni občutki so odsotni. Barva se sčasoma spreminja, tako kot pri običajnih brazgotinah.
Datumi nastopa	Po 2-3 tednih, včasih po več mesecih in letih po poškodbi.	Takoj po epitelizaciji rane.
Razlog za pojav	Genetska in etnična predispozicija, endokrinopatije, imunološki premiki, oslabljena prilagoditvena sposobnost telesa, kronični stres, sekundarna okužba. Kronično vnetje, hipoksija, oslabljena mikrocirkulacija.	Zmanjšana lokalna reaktivnost, sekundarna okužba, motnje mikrocirkulacije in posledično kronično vnetje, hipoksija. Endokrinopatija je možna.

Struktura keloidnih in hipertrofičnih brazgotin

Histološka slika rastočega keloida

Epidermis je stanjšan, sestavljen je iz 3-4 plasti celic, med katerimi prevladujejo celice, ki imajo za različne plasti epidermisa netipično obliko. Prisotna je vakuolarna distrofija keratinocitov, glajenje papilarnega vzorca, hipoplazija spinaste plasti, šibka perifokalna vakuolizacija posameznih spinastih celic, povečanje bazalnih celic, ki vsebujejo melanin, kariopiknoza. Rožena plast je nespremenjena ali stanjšana. Opaženo je povečanje števila melaninskih granul v melanocitih in bazalnih keratinocitih.

Keloidne brazgotine so razdeljene na tri cone: subepidermalno, cono rasti in globoko cono.

V zgornjih, subepidermalnih delih se pojavljajo - glajenje epidermalnih odrastkov in dermalnih papil, pojavi nespecifičnega vnetja, mukoidno otekanje kolagenskih vlaken. V subepidermalni plasti - žarišča mladega vezivnega tkiva s tako imenovanimi "rastnimi conami", ki se nahajajo na globini približno 0,3-0,5 cm. Rastno cono sestavljajo žarišča, ki jih predstavlja koncentrično kopičenje fibroblastov, v središču katerih je segment regresirajoče kapilare. Domneva se, da je kapilarni pericit matična celica za fibroblaste. Zato so skupki celic v rastnih conah periciti, ki se preoblikujejo v fibroblaste. Kolagena vlakna v rastnih conah so v obliki ohlapnih neorientiranih snopov z nezrelimi kolagenskimi fibrilami, premera 250-450 Å (angstromov), v fazi mukoidnega otekanja. Opažamo nekaj "raztezanja" in kaotične orientacije zaradi povečanega turgorja tkiva zaradi edema. Poleg debelih najdemo tudi tanka "komunikacijska vlakna". Keloidne brazgotine vsebujejo veliko število funkcionalno aktivnih, slabo diferenciranih, mladih in patoloških (velikanskih) fibroblastov, velikosti od 10x45 do 12x65 μm. s povečanim metabolizmom (70-120 v vidnem polju). Mnogi avtorji opažajo zmanjšano število žil v keloidnih brazgotinah v primerjavi s fiziološkimi in hipertrofičnimi. To je lahko relativno zmanjšanje celotne površine žilnega dna v primerjavi s površino brazgotinskega tkiva. Vendar je očitno, da je v rastočih keloidnih brazgotinah bistveno več žil kot v starih.

V srednjih delih brazgotine opazimo pestro morfološko sliko, ki jo povzroča kombinacija obsežnih tkivnih področij z debelimi, naključno usmerjenimi kolagenskimi vlakni, z žarišči mladega vezivnega tkiva, lokaliziranimi v debelini brazgotine, in lokusi distrofičnih sprememb in vnetnih reakcij. Glavni strukturni protein keloida je kolagen. Za kolagenske snope je značilno ohlapno pakiranje in dezorientacija. Debelina kolagenskih vlaken je od 8 do 50 μm. Največji snopi kolagenskih vlaken so v srednjem območju keloida. Med kolagenskimi vlakni so različne populacije fibroblastov - od nezrelih in velikanskih do fibrocitov s tipično podolgovato obliko in normalno velikostjo. V srednjem in zgornjem delu dermisa je prisotno odlaganje hialinskih vlaken. Redki fokalni limfocitno-histiocitni infiltrati okoli žil površinske in globoke mreže. Prisotno je majhno število elastičnih vlaken in žil (1-3 kapilare v 1-3 vidnih poljih pri 50-kratni povečavi).

V intersticijski snovi je edem, prevladujejo hialuronska kislina in sulfatirane frakcije glikozaminoglikanov, kar velja za enega od znakov nezrelega stanja vezivnega tkiva.

V srednjih in globokih plasteh brazgotine se zmanjša število celičnih elementov in intersticijske snovi. Opaženo je povečanje števila morfološko zrelih oblik kolagenih fibril. Največji kolagenski snopi so v srednjem območju keloida. Z naraščajočo starostjo brazgotine opazimo fibrozo in sklerozo kolagena spodnjega dela dermisa in hipodermisa.

Plovila: V keloidni brazgotini sta dve vrsti kapilar - distributivne in funkcionalne. V distributivnih - staza, zastoj, ki povzroča cianozo keloidnih brazgotin. Opažena je diapedeza eritrocitov, kar kaže na hipoksijo tkiva. V subepidermalni plasti žil - 3-5 v vidnem polju, v rastnih conah - 1 žila na 1-3 vidna polja. Funkcionalne ali prehranjevalne kapilare imajo lumen največ 10 mikronov, nekatere so v reduciranem stanju.

Celično populacijo keloidov predstavljajo redki limfocitno-histiocitni infiltrati okoli žil in obilica fibroblastičnih celic. Fibroblasti - 38-78 celic v vidnem polju pri povečavi x 504. Atipični velikanski fibroblasti so patognomoničen znak keloida. Mladi fibroblasti predstavljajo veliko večino populacije. Pozornost je namenjena nagnjenosti mladih celic k simplastogenezi in nastanku rastnih žarišč, ki so žarišča nezrelega vezivnega tkiva, lokalizirana perivaskularno. Zunaj rastnih žarišč ležijo fibroblasti med kolagenskimi vlakni.

Odsotnost plazemskih celic in majhno število limfoidnih celic v različnih fazah nastajanja keloidne brazgotine sta tipična znaka.

Pironinofilna citoplazma fibroblastov kaže na njihovo visoko biosintetsko aktivnost. Fibrociti se nahajajo v srednjih in globokih plasteh brazgotine, njihova prisotnost pa odraža napredek procesa zorenja tkiva.

Obstajajo tudi mastociti in poliblasti.

Epidermalni derivati (lojnice, znojnice, lasni mešički) so pri keloidnih brazgotinah odsotni.

Delitev keloidnih brazgotin na mlade (do 5 let obstoja) in stare (po 5 letih) je precej arbitrarna, saj smo aktivne keloide opazili pri starosti 6-10 let. Vendar pa se pojavi tudi proces staranja (zorenja) keloidnih brazgotin, ki se stabilizira, in "stara" keloidna brazgotina spremeni svojo klinično in morfološko sliko. Morfološka slika keloidnih brazgotin različnih starosti je predstavljena v tabeli.

Morfologija keloidnih brazgotin

Starost brazgotine	Rastoči keloid (mladi - do 5 let)	Stari keloidi (po 5 letih)
Subepidermalna plast	Tanka povrhnjica, zglajene papile. Makrofagi, mladi, atipični velikanski fibroblasti, tanki snopi kolagenskih vlaken. Žile 3-4 v vidnem polju.	Epidermis z zglajenimi papilami. Kopičijo se pigmentne celice z lipofuscinskim zrnom. Kolagena vlakna so razporejena v snopih vzporedno z epidermisom, med njimi pa je majhno število fibroblastov, žilnih makrofagov.
"Rastno cono" predstavljajo rastna žarišča in ohlapni, nezreli snopi kolagenskih vlaken.	5–10-krat širša. „Žarišča rasti“ so sestavljena iz skupin fibroblastov in so obdana s plastjo retikulinskih in kolagenskih vlaken. V 1–3 vidnih poljih so 1–3 žile. Medcelična snov je v glavnem predstavljena s hialuronsko kislino in frakcijami glikozaminoglikana. Ni plazemskih, limfoidnih celic, mastocitov je malo.	V vidnem polju je 3-5 žil, število fibroblastov se zmanjša. Kolagena vlakna postanejo gostejša, količina kislih mukopolisaharidov se zmanjša. Pojavijo se plazemske in limfoidne celice, število mastocitov se poveča.

Histološka slika mlade hipertrofične brazgotine

Epidermis je lahko, odvisno od oblike in velikosti brazgotine, odebeljen ali normalen. Meja med epidermisom in zgornjim delom brazgotine je pogosto ostro izražena akantoza. Lahko pa je zglajen, brez izrazitih papil.

Primerjalne histološke značilnosti keloidnih in hipertrofičnih brazgotin (po podatkih iz literature)

Histološka slika	Keloidne brazgotine	Hipertrofične brazgotine
"Rastne točke"	V srednji plasti brazgotine je velika količina.	Odsoten.
Epidermis	Redčenje, glajenje epidermalnih papil	Vse plasti so odebeljene, akantoza, pogosto mitoza v spinasti plasti.
Celični elementi	Ni limfocitov, plazemskih celic, le malo mastocitov in skupin poliblastov.	Obsežna limfoplazmocitna perivaskularna infiltracija.
Fibroblasti	78-120 na vidiku, zastopanih je veliko sort.	57-70 na vidiku.
Velikanski fibroblasti	Veliko jih je, velikosti od 10x45 do 12x65 mikronov.	Nobenega.
Miofibroblasti	Nobena	Prevlada
Kolagena vlakna	Debelina od 250 do 450 Å v zgornji plasti, globlje - od 50 µm v obliki ohlapnih, neorientiranih snopov z mukoidnim otekanjem, ki obdajajo žarišča rasti.	Od 12 do 120 mikronov. Zbrani v snope, ležijo valovito in vzporedno s površino brazgotine.
Glikozaminoglikani	V velikih količinah prevladuje hialuronska kislina, sulfatirane frakcije glikozaminoglikanov	V zmernih količinah prevladujejo hondrotin sulfati
Elastična vlakna	Prisoten je le v globljih plasteh brazgotine.	Nahajajo se vzporedno s snopi kolagenskih vlaken.
Epidermalni derivati (lasni mešički, lojnice, znojnice)	Nobenega.	Število je nekoliko manjše v primerjavi z običajnimi brazgotinami.
Plovila	1-3 v 1-3 vidnih poljih v "območju rasti", v subepidermalni plasti 3-4 v 1 vidnem polju.	2–4 v 1 vidnem polju.

V zgornjih, subepidermalnih delih mladih hipertrofičnih brazgotin opazimo glajenje epidermalnih odrastkov in dermalnih papil. V medceličnem tkivu, žilah, celičnih elementih (limfociti, mastociti, plazemske celice, makrofagi, fibroblasti) so rahlo razporejena tanka kolagena vlakna. Fibroblastov je več kot v normalnih brazgotinah, vendar približno 1,5-krat manj kot v keloidnih brazgotinah. Kolagena vlakna v zgornjih delih so tanka, imajo ohlapno orientacijo in se nahajajo v medceličnem tkivu, kjer prevladujejo hondroitin sulfati. V spodnjih delih so zbrana v snope, usmerjene vodoravno, njihov premer je debelejši. V spodnjih delih brazgotine je gostota snopov večja, medcelične snovi pa manj. Elastičnih vlaken je zanemarljiva.

V srednjih delih brazgotine brazgotinsko tkivo sestavljajo horizontalno usmerjena kolagena vlakna, žile, intersticijska snov in celični elementi, katerih število je v primerjavi z zgornjimi deli brazgotine zmanjšano.

Glede na starost brazgotine se razmerje med celičnimi elementi, žilami, intersticijsko snovjo in maso kolagenskih vlaken spreminja v smeri prevlade vlaknastih struktur, in sicer kolagenskih vlaken.

V hipertrofičnih brazgotinah je 2-3-krat več fibroblastičnih celic kot v normalni brazgotini (57-70 na vidno polje), ni velikanskih, nezrelih oblik. Običajno je v vidnem polju 15-20 fibroblastov. Nekateri avtorji opažajo prisotnost velikih, razvejanih fibroblastov, bogatih z aktiničnimi filamenti, v hipertrofičnih brazgotinah, ki se imenujejo miofibroblasti. Domneva se, da imajo fibroblasti zaradi teh aktiničnih filamentov visoko kontraktilnost. Prav tako je bilo predlagano, da povezava aktiničnih filamentov miofibroblastov z zunajceličnim fibronektinom, ki se nahaja na kolagenih vlaknih, omejuje rast hipertrofičnih brazgotin. Nekateri menijo, da je ta teorija nerealna, saj so fibroblasti aktivno premikajoče se celice zaradi svoje sposobnosti tvorbe dolgih odrastkov. Aktinični filamenti so najverjetneje kontraktilni aparat, ki pomaga celicam pri gibanju. Poleg tega smo jih v elektronsko-mikroskopskih študijah našli v fibroblastih keloidnih brazgotin in v normalnih fibroblastih dermisa.

Plovila: V subepidermalni plasti hipertrofične brazgotine je 3-5 žil na vidno polje.

V srednjih delih - 2-4 v vidnem polju.

Epidermalni derivati. V hipertrofičnih brazgotinah so poleg deformiranih prisotni tudi normalni lasni mešički, znojne in lojnice, vendar v manjših količinah kot v navadnih brazgotinah.

Elastična vlakna: nahajajo se vzporedno s snopi kolagenskih vlaken.

Prevladujejo glukozaminoglikani: hondroitin sulfati.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]