Kirurška načela abdominoplastike

Plastična operacija sprednje trebušne stene zagotavlja pomemben kozmetični in funkcionalni učinek, lahko pa povzroči tudi nevarne pooperativne zaplete. Učinkovitost in varnost takšnega posega sta odvisni od natančnosti spodaj obravnavanih načel.

• Načrtovanje učinkovitega posredovanja

Odločitev za izvedbo abdominoplastike pri določenem pacientu se sprejme na podlagi analize številnih dejavnikov, ki jih lahko razdelimo v dve skupini: 1) odvisni od pacienta in 2) odvisni od kirurga.

Rezultat te ocene je izbira ustrezne metode korekcije deformacije trebušne stene ali zavrnitev operacije.

Dejavniki, odvisni od pacienta. Realna pričakovanja. Pacienta je treba seznaniti z resnostjo in relativno težavnostjo prihajajočega posega. Posebna pozornost v pogovoru se nameni razpravi o vprašanjih, kot so lokacija in kakovost brazgotin, vsebina in trajanje pooperativnega obdobja, možnost zapletov, vključno z njihovo odvisnostjo od pacientovega vedenja. Le če se pacient na te informacije ustrezno odzove, se kirurg odloči za izvedbo operacije.

• Skladnost s pooperativnim režimom

V pooperativnem obdobju se od pacienta zahteva visoka stopnja discipline pri upoštevanju zdravnikovih priporočil. Površnost in neurejen videz ter neustrezne reakcije na razpravo o pomembnih vprašanjih bi morale opozoriti kirurga. Vsak pacient, ki se mu izvaja abdominoplastika, bi moral imeti v pooperativnem obdobju možnost postopnega okrevanja, zato bi moral biti vsaj prva 2-3 tedne po operaciji oproščen težkih gospodinjskih opravil.

Pri bolnikih z majhnimi otroki, menedžerkah in materah samohranilkah se lahko pričakuje, da bodo zaradi življenjskih okoliščin postale prezgodaj telesno aktivne. To pa lahko povzroči pooperativne zaplete.

Posebno pozornost je treba nameniti ženskam na obisku. Zanje je pomemben pogoj za privolitev v operacijo, da ostanejo pod nadzorom kirurga, ki jih operira, vsaj 2 tedna po posegu. Dovoljenje za odhod se lahko izda le, če ni suma na kakršne koli zaplete.

Optimalna, stabilna telesna teža. Najboljše rezultate operacij dosežejo bolniki z normalno ali zmerno prekomerno telesno težo. Pri izraziti debelosti in s tem znatni debelini podkožne maščobe se možnost razvoja lokalnih in celo splošnih zapletov močno poveča.

Določen delež pacientk lahko s ciljno usmerjeno pripravo na operacijo znatno zmanjša svojo prekomerno telesno težo. To olajša poseg in poveča njegovo učinkovitost. Vendar je treba vsako pacientko opozoriti, da lahko znatna nihanja telesne teže po posegu znatno poslabšajo njegov izid. Samoumevno je, da abdominoplastika ni priporočljiva za ženske, ki ne izključujejo druge nosečnosti.

Dobro zdravje. Resnost abdominoplastike v kombinaciji z relativno dolgo pooperativno hipodinamijo bolnikov zahteva njihov dovolj temeljit pregled pred operacijo in natančno oceno njihovega zdravstvenega stanja in funkcionalnih rezerv. Pri bolnikih s kroničnimi boleznimi, nestabilnim srčno-žilnim sistemom, nagnjenostjo k prehladom se lahko obseg posega zmanjša ali pa se operacija za določeno obdobje preloži zaradi ciljne priprave.

Merila, ki zadostujejo za zavrnitev abdominoplastike, določi kirurg skupaj z anesteziologom. Jasno je, da je zadostno varnost operacije mogoče zagotoviti le z relativno strogim pristopom k ocenjevanju zdravstvenega stanja pacientov.

Dejavniki, odvisni od kirurga. Dobra individualna teoretična usposobljenost, izkušnje z izvajanjem plastičnih operacij sprednje trebušne stene z visoko kirurško tehniko - to so obvezni pogoji, zaradi katerih je abdominoplastika zelo učinkovit poseg. Po drugi strani pa lahko nepoznavanje žilne anatomije, neupoštevanje načel plastične kirurgije in grobo ravnanje s tkivi privede do razvoja nevarnih pooperativnih zapletov.

Optimalna metoda za korekcijo deformacije sprednje trebušne stene. Individualno izbrana metoda mora odpraviti patološke spremembe v tkivih v največji dovoljeni (in varni) meri ter ustrezati dejanskim zmožnostim kirurga in pacienta.

Zlasti pri povečanem tveganju za razvoj pooperativnih zapletov zaradi prisotnosti relativnih kontraindikacij se lahko obseg operacije zmanjša (na primer na odrez kožno-maščobne gube ob prisotnosti "predpasnika" mehkih tkiv v spodnjem delu trebuha). V skladu z željami pacienta se lahko abdominoplastika kombinira z liposukcijo na drugih anatomskih področjih, vendar le, če obseg celotnega posega ustreza možnosti njegove izvedbe pri določenem pacientu.

Samoumevno je, da mora abdominoplastika, če so vse druge stvari enake, vključevati vse elemente, potrebne za najpopolnejšo odpravo obstoječih motenj.

• Popolna predoperativna priprava

Ko je odločitev za operacijo sprejeta, je veliko odvisno od popolne predoperativne priprave pacientov. Najtežja zahteva za izpolnitev pri pacientih s pomembno debelostjo je potreba po zmanjšanju telesne teže na sprejemljive vrednosti in nato stabilizaciji le-te. Če pacienti tega ne zmorejo v celoti, je včasih priporočljivo pred abdominoplastiko opraviti liposukcijo sprednje trebušne stene.

V primeru znatno raztegnjene sprednje trebušne stene, ko je načrtovana operacija za znatno zmanjšanje obsega trebuha, je priprava črevesja še posebej pomembna. Poleg standardnega čiščenja se takim bolnikom priporoča, da se dva dni pred operacijo postijo.

Pri načrtovanju obsežne odstranitve kožno-maščobnega režnja je zelo pomembno, da bolniki prenehajo kaditi 2 tedna pred operacijo in en mesec po njej.

• Pravilna označitev kirurškega polja

Označevanje dostopa se izvaja v navpičnem položaju pacienta, ko se mehka tkiva sprednje trebušne stene zaradi gravitacije spustijo navzdol. Ob upoštevanju individualne gibljivosti kožno-maščobne plasti kirurg označi linijo dostopa, pričakovane meje ločitve in izrezovanja tkiv. Označi se tudi srednja črta, na kateri naj bi se nahajal popek. Na koncu označevanja kirurg določi simetrijo nanesenih linij.

• Optimalen dostop

Kljub raznolikosti predlaganih pristopov za izvajanje abdominoplastike se najpogosteje uporablja horizontalni rez, ki se nahaja v spodnjem delu trebuha. Največji estetski učinek njegove uporabe se doseže, če se tudi dolga brazgotina nahaja znotraj območja "kopalk". To območje je individualno za vsakega pacienta in ga je treba pred operacijo označiti. V tem primeru se upošteva stopnja premika zgornjega in spodnjega roba rane.

Vendar pa v mnogih primerih spodnji transverzalni pristop ni zadosten in se kombinira z vertikalnim medianskim pristopom. To je priporočljivo v naslednjih primerih:

• v prisotnosti srednje brazgotine po laparotomiji;
• z relativno majhnim presežkom mehkega tkiva na sprednji trebušni steni,
• zaradi česar je nemogoče premakniti pokrovna tkiva v kaudalni smeri brez oblikovanja navpičnega šiva pod popkom;
• z izrazito vertikalno maščobno "pastjo", ki se nahaja vzdolž mišic rectus abdominis, in znatno debelino podkožne maščobne plasti v okoliških predelih, zaradi česar je klasična abdominoplastika, izvedena iz spodnjega horizontalnega pristopa, premalo učinkovita.

• Racionalna ločitev kožno-maščobnega zavihka

Odstop kožno-maščobnega zavihka nad globoko fascijo je pomemben element abdominoplastike in se lahko razteza navzgor do xiphoidnega odrastka in lateralno - odvisno od vrste izvedene abdominoplastike: do roba rebrnega loka in sprednje aksilarne črte ali le do paramedianskih črt.

Kot je znano, je naravni rezultat odcepitve kožno-maščobne lopute najprej nastanek obsežnih ranskih površin in drugič zmanjšanje ravni krvnega obtoka v tkivih vzdolž roba in v osrednjem delu lopute.

Večja kot je površina rane, večja je verjetnost nastanka hematomov in seromov v pooperativnem obdobju. Po drugi strani pa lahko zmanjšanje prekrvavitve predelov kožno-maščobnega zavihka na kritično raven privede do razvoja marginalne nekroze in posledične gnojitve. Zato je eno pomembnih načel abdominoplastike načelo optimalne ločitve kožno-maščobnega zavihka. Izvaja se po eni strani z delitvijo tkiv le v minimalnih potrebnih merilih, ki kirurgu omogočajo učinkovito rešitev problema premika zavihka navzdol z izrezovanjem odvečnega mehkega tkiva.

Po drugi strani pa je pomemben element te faze operacije izolacija in ohranitev tistega dela perforirajočih žil, ki se nahajajo na obrobju območja izolacije kožno-maščobnega zavihka in lahko sodelujejo pri njegovi prehrani, ne da bi pri tem motili gibanje tkiv v kaudalni smeri.

Pomembno vlogo ima tudi minimalna travma tkiv, ki se ločujejo, kar zmanjša nastajanje serozne tekočine v pooperativnem obdobju. Glede na to pomembno okoliščino je tkivo bolje ločiti s skalpelom kot z električnim nožem. Priporočljivo je tudi, da na površini mišično-aponevrotične plasti pustite približno pol centimetra maščobnega tkiva.

• Plastična operacija mišično-aponevrotične plasti

Prekomerno raztezanje mišično-aponevrotične plasti sprednje trebušne stene je posledica nosečnosti in v kombinaciji s spremembami površinskih tkiv bistveno poslabša konture trupa. Zato je obvezen del radikalne abdominoplastike ustvarjanje podvojitve površinske plasti aponevroze sprednje trebušne stene. Po predhodni označitvi konvergenčnih linij se namesti neprekinjen šiv z močnim monofilamentom (Maxon ali najlon št. 0). Druga plast vzmetnih šivov se lahko namesti tudi po celotni dolžini ali le na določenih mestih (na obeh straneh popka, na skrajnih točkah podvojitvene linije in v prostorih med njimi).

Praviloma je širina območja podvajanja 3-10 cm, včasih pa tudi več. Pomembno je upoštevati, da pri znatni velikosti območja aponevroze, ki se šiva, ta postopek poveča intraabdominalni tlak in pomembno vpliva na položaj popka in stanje kožno-maščobnega zavihka, ki pokriva to območje.

Ko se točke na sprednji površini ovojnice rektusa abdominis združijo, se tkiva, ki ležijo med njimi (vključno s popkom), premaknejo v globino, in to v večji meri, širši kot je odsek aponevroze, na katerem je ustvarjena duplikacija. Če je širina tega odseka večja od 10 cm, je popek globok in je maščobna plast znatno debela, je včasih nemogoče povezati popek s šivi s površino kože brez prekomerne napetosti. To je lahko osnova za odstranitev popka s poznejšo plastično operacijo.

Po drugi strani pa konvergenca rektus abdominis mišic vodi do nastanka presežka kožno-maščobnega zavihka v širini c, izbokline kožne konture v epigastričnem območju in nastanka rane, v kateri nastane hematom. Z relativno majhnim presežkom mehkega tkiva lahko to težavo rešimo z nanosom katgutnih šivov med globoko površino kožno-maščobnega zavihka in aponeurozo.

Pri večjem presežku kože se kirurg sooča z izbiro: bodisi razširiti območje odstopitve lopute in s tem njen presežek porazdeliti po večji površini bodisi uporabiti dodaten medialni pristop, pri katerem je območje odstopitve lopute (v lateralni smeri) lahko minimalno.

V primeru izrazite sprostitve mišično-aponevrotične plasti sprednje trebušne stene se lahko izvede dodatna plastična operacija aponevroze zunanje poševne mišice.

Pri oblikovanju podvojitve aponevroze je treba upoštevati stopnjo povečanja intraabdominalnega tlaka z oceno stopnje spremembe intrapulmonalnega tlaka glede na odčitke manovakuometra anesteziološkega aparata. Relativno varno povečanje uporovnega tlaka ne sme presegati 5-7 cm H2O. Večje povečanje intrapulmonalnega tlaka v zgodnjem pooperativnem obdobju lahko povzroči respiratorno disfunkcijo, vse do razvoja pljučnega edema.

• Optimalna lokacija in oblika popka

"Idealni popek" naj bi se nahajal na srednji črti na sredini med mečastim odrastkom in sramno kostjo v višini anteriornih superiornih iliakalnih trnov ali približno 3 cm višje. Odstopanja od srednje črte po transpoziciji popka se lahko pojavijo: 1) če ni predoperativnih oznak; 2) zaradi netočne določitve nivoja popka med operacijo; 3) zaradi asimetrične namestitve in zategovanja šivov, ki fiksirajo popek; 4) zaradi netočno oblikovane podvojitve aponevroze trebušne stene; 5) zaradi asimetrične resekcije robov lopute in nepravilnega položaja pacienta na operacijski mizi.

R. Baroudi in M. Moraes sta ugotovila, da telesna zgradba vpliva na obliko popka tako pred operacijo kot po njej. Pri debelih bolnikih je popek globlji in širši, medtem ko je pri suhih bolnikih plitev ali štrleč. Zaradi tanke kože in omejene količine maščobnega tkiva je pri suhih ljudeh nemogoče oblikovati globok popek.

Pri izvajanju abdominoplastike obstajajo tri glavne možne kirurške taktike v zvezi s popkom.

• Popek ostane nedotaknjen pri spodnji abdominoplastiki in dermolipektomiji, kadar območje odstopa kožno-maščobnega lopute na sprednji trebušni steni ne sega v epigastrično regijo. Ta taktika se uporablja v primeru zmernih sprememb sprednje trebušne stene, ki se pojavljajo predvsem v spodnjem delu trebuha, ali v primeru zmanjšanega obsega operacije ob prisotnosti kontraindikacij za obsežnejši poseg.
• Med abdominoplastiko se popek ohrani in fiksira (s plastično operacijo ali brez nje) v ortotopičnem položaju na ustrezni točki premaknjenega kožno-maščobnega zavihka. To je najpogostejša možnost, ki se uporablja pri plastični kirurgiji sprednje trebušne stene.
• Izrez popka, ki je lahko potreben v primeru obsežne podvojitve aponevroze v kombinaciji s precejšnjo debelino maščobne plasti sprednje trebušne stene. Povsem jasno je, da se je treba o možnosti uporabe te možnosti s pacientom predhodno dogovoriti.

Glavne različice plastične operacije popka med abdominoplastiko. Nova lokacija popka se določi, ko je pacient v iztegnjenem (!) položaju na operacijski mizi, potem ko je kožno-maščobni zavihek popolnoma izoliran, premaknjen v kaudalni smeri in pritrjen z začasnimi šivi vzdolž predhodno označene osrednje črte. Za označevanje nove lege popka se uporablja posebna Pitanguyjeva označevalna sponka z dolgimi vejami.

Glede na debelino podkožnega tkiva in želje kirurga se lahko uporabijo tri glavne možnosti oblikovanja popka.

Z relativno tankim podkožnim maščobnim tkivom na mestu popka se naredi prečni rez dolžine približno 1,5 cm in po uskladitvi robov reza z robovi popka se nanesejo šivi z zajemanjem aponeuroznega tkiva na štirih glavnih točkah, ki se nahajajo na enaki razdalji druga od druge.

Teh šivov ni dovoljeno zategniti v celoti in le z enakim zategovanjem vozlov se popek nahaja simetrično. Nadaljnji šivi povezujejo le robove kožnega reza. Ta postopek se lahko izvede tako brez podvajanja aponevroze kot tudi po njem.

Pri večji debelini podkožne maščobe ali če želi kirurg doseči globlji popek, znatno zategovanje glavnega šiva povzroči poglobitev robov rane in stiskanje maščobe, ki se nahaja pod njo. To lahko povzroči razvoj nekroze maščobnega tkiva s poznejšim gnojenjem rane.

Da bi to preprečili, mora kirurg izrezati del podkožne maščobe, ki se nahaja vzdolž globokega roba novo nastalega kanala v loputi. Po tem nanos šivov ne povzroči motenj mikrocirkulacije.

Možna je tudi druga možnost plastične operacije popka, ki daje bolj kozmetični rezultat. Ta metoda je sestavljena iz oblikovanja trikotne lopute na mestu popka s stranico približno 15-20 mm, obrnjeno proti dnu, s širino približno 15 mm v kaudalni smeri.

Popek se v distalnem delu prereže navpično, nastali trikotni zavihek pa se zašije v popkovnični rez. V tem primeru se na kranialni del trikotnega reza namesti še 1-2 dodatna šiva, kar poglobi popek.

Po odstranitvi popka se lahko izvede njegova plastična operacija z izrezovanjem podkožne maščobe (popolnoma ali delno) na ravni bodočega popka, nato pa se stanjšano območje lopute s pomočjo šivov približa aponevrozi.

• Odstranitev odvečnega mehkega tkiva in šivanje rane

Ko je kožno-maščobni loputa distalno premaknjena, medtem ko je trup pacienta v pokončnem položaju, se s posebno označevalno sponko določi linija izreza odvečnega tkiva. Odvečni loputa se nato odstrani.

Pomemben pogoj te faze operacije je možnost poznejšega šivanja rane z minimalno napetostjo na liniji šiva kože. Hkrati je rahla napetost na liniji šiva sprejemljiva in priporočljiva, saj lahko sicer v spodnjem delu trebuha ostane guba mehkega tkiva. Zato se operacijska miza po označitvi meja izrezovanja tkiva upogne za 25–30°, kar omogoča popolno razbremenitev linije šiva, tudi v neposrednem pooperativnem obdobju.

Pri zapiranju rane se uporabljajo naslednja načela:

• za večji premik kožno-maščobnega zavihka v kaudalni smeri se šivi nanesejo z napetostjo, vendar le na gosto površinsko fascialno ploščo, medtem ko je treba šive na koži nanesti z minimalno napetostjo;
• Zaradi znatne površine ran in nevarnosti njihovega premika med seboj med gibanjem (s poznejšim razvojem seroma) je priporočljivo uporabiti več katgutnih šivov, ki povezujejo globoko površino kožno-maščobnega lopute in površino aponevroze;
• distalni deli rane se drenirajo s cevmi (z aktivno aspiracijo vsebine rane), katerih konci se izpeljejo skozi dlakavi del sramnice;
• pri šivanju rane se na maščobno tkivo namestijo globoki katgutni šivi, dermalna plast se zašije z Vicrylom št. 3/0 in odstranljiv šiv s Prolenom št. 4/0, ki se ujema z robovi kože;
• Po šivanju rane se telo fiksira s posebnim mehkim kompresijskim steznikom, ki zagotavlja fiksacijo mehkih tkiv v pooperativnem obdobju.

Omenimo dve glavni različici zapiranja kožne rane. Z zadostnim premikom kožno-maščobnega zavihka v kaudalni smeri se lahko distalni rob rane brez napetosti poravna z osrednjim robom, ki se nahaja vzdolž srednje črte trebuha v višini izoliranega popka.

Zaradi nezadostne gibljivosti kožno-maščobnega zavihka se raven popkovnične odprtine nahaja bolj kranialno, kar kirurga sili, da med končnim zaprtjem rane nadaljuje linijo šiva v navpični smeri nekaj centimetrov.

• Postoperativno vodenje bolnikov

Glavna načela pooperativne oskrbe bolnikov so na eni strani relativna imobilizacija tkiv v operacijskem področju, na drugi strani pa zgodnja aktivacija bolnikov.

Imobilizacijo tkiv zagotavljamo z zmerno upognjenim telesom pacienta od trenutka, ko je operacija končana, in skozi ves prvi pooperativni teden. To olajšamo s tesno nameščenim povojem, ki pritisne loputo na aponevrozo in prepreči premik tkiva. Pomemben element vodenja pacienta je počitek v postelji v prvih 24 urah po operaciji, ko pacient preneha s postno dieto.

Daljša imobilizacija bolnikov je polna razvoja nevarnih zapletov, kot sta tromboflebitis in trombembolija. Zato se v pooperativnem obdobju uporabljajo posebni režimi zdravljenja, ki vključujejo:

• dozirana infuzijska terapija, namenjena izboljšanju reoloških lastnosti krvi;
• spremljanje sistema strjevanja krvi, če je indicirano - potek preventivnega zdravljenja s fraksiparinom;
• dozirana masaža bolnikovega hrbta in okončin, ki se izvaja 3-4-krat na dan, pri čemer se ohranja položaj upogiba trupa;
• hoja od 2. do 3. dne po operaciji, pri čemer bolnik ohranja polpogrbljen položaj trupa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]