Osnove plastične kirurgije obraza

Po upoštevanju vseh splošnih vidikov se ocenijo obrazna področja. Praktična metoda je sestavljena iz sistematične ocene posameznih estetskih enot obraza.

Te enote so čelo in obrvi, periorbitalna regija, lica, nos, perioralna regija in brada ter vrat. Vendar je treba vedeti, da je treba upoštevati, kako značilnosti različnih enot medsebojno delujejo in ustvarjajo harmoničen ali disharmoničen videz.

[ 1 ], [ 2 ]

Plastična operacija čela

Morda nobeno drugo področje obraza ne doživi toliko kirurških posegov kot starajoče se čelo in obrvi. Poznavanje anatomije in estetike zgornje tretjine obraza je bistvenega pomena za izvajanje ustreznih pomlajevalnih operacij. Plasti čelnega predela so podaljšek plasti lasišča. Mnemonična beseda "LASIŠČE" opisuje pet plasti čela: S (koža), C (podkožno tkivo), A (galea aponeurotica), L (ohlapno areolarno tkivo) in P (perikranij). Koža je pritrjena na podkožno tkivo. Tetivna čelada obdaja celoten lobanjski obok in se spredaj in zadaj prepleta s čelnimi in okcipitalnimi mišicami. Pod zgornjo temporalno črto čelada postane temporoparietalna fascija. Ohlapno areolarno tkivo (podčeladna plast) leži med tetivno čelado in periostom. Gre za avaskularno plast, ki omogoča, da čelada in bolj površinska tkiva drsijo po periostu. Periosteum je debela plast vezivnega tkiva, pritrjena na zunanjo ploščo kosti lobanjskega oboka. Na mestu, kjer se srečata zgornja in spodnja temporalna linija, se periost združi s temporalno fascijo. Periosteum se na ravni zgornjega orbitalnega roba združi tudi s periorbitalno fascijo.

Gibanje čela in obrvi omogočajo štiri mišice: frontalis, procerus, corrugator supercilii in orbitalni del orbicularis oculi. Parne čelne mišice imajo jasno delitev vzdolž srednje črte. Čelna mišica izvira iz tetivne čelade in se spodaj združuje s procerusom, corrugator supercilii in orbicularis oculi. Čelna mišica nima koščenih pritrditev. Z okcipitalno mišico se povezuje preko pritrditve na tetivno čelado in premika lasišče. Čelna mišica dvigne obrv. Prečne čelne gube nastanejo zaradi kroničnega krčenja čelne mišice. Izguba inervacije čelne mišice vodi do povešenja obrvi na poškodovani strani.

Parna mišica corrugator supercilii izvira iz čelne kosti blizu zgornjega notranjega roba orbite in prehaja skozi čelno in krožno mišico očesa (frontal in orbicularis oculi), kjer se vpne v dermis srednjega dela obrvi. Obrv potegne medialno in navzdol; prekomerna napetost (premik obrvi) povzroči nastanek navpičnih brazd nad nosnim mostom. Mišica procerus je piramidaste oblike in izvira iz površine zgornjih stranskih hrustancev in kosti nosu, kjer se vpne v kožo v predelu glabele. Krčenje povzroči, da se medialni robovi obrvi spustijo in da se nad korenom nosu oblikujejo vodoravne črte. Krožne mišice obdajajo vsako orbito in prehajajo na veke. Izvirajo iz periosteuma medialnih robov orbit in se vpnejo v dermis obrvi. Te mišice so razdeljene na orbitalni, palpebralni (zgornji in spodnji) in solzni del. Zgornja medialna vlakna krožne mišice znižujejo medialni del obrvi. Ta vlakna se imenujejo depressor supercilii. Corrugator supercilii, procerus in orbicularis oculi delujejo skupaj pri zapiranju očesa in so antagonisti gibanja frontalis; njihova prekomerna uporaba povzroča vodoravne in navpične gube čez nosni most.

Klasično opisan položaj ženske obrvi ima naslednja merila: 1) obrv se začne medialno na navpični črti, ki poteka skozi dno krila nosu; 2) obrv se konča lateralno na poševni črti, ki poteka skozi zunanji kot očesa in dno krila nosu; 3) medialni in lateralni konec obrvi sta približno na isti vodoravni ravni; 4) medialni konec obrvi je v obliki palice in se postopoma tanjša lateralno; 5) vrh obrvi leži na navpični črti, ki poteka neposredno skozi lateralni limbus očesa. Nekateri menijo, da bi moral biti vrh obrvi idealno bolj lateralno; torej vrh leži na navpični črti, ki poteka skozi zunanji kot očesa, ki je nasproti lateralnega limbusa.

Za moške veljajo nekatera klasična merila, vključno z lokacijo vrha čela, čeprav ima celotno čelo minimalen lok in se nahaja na ali tik nad zgornjim orbitalnim robom. Prekomerna lateralna elevacija čela, ki povzroča obrvni lok, lahko feminizira moško čelo. Prekomerna medialna elevacija ustvari "prizadet" videz. V primerjavi z moškimi so ženska čela bolj gladka in bolj zaobljena, z manj izrazitimi obrvnimi grebeni in manj ostrim nazofrontalnim kotom.

Dve glavni starostni spremembi zgornje tretjine obraza sta povešene obrvi in gube zaradi prekomerne gibljivosti obraza. Povešene obrvi povzroča predvsem gravitacija in izguba elastične komponente dermisa. To lahko daje očem in obrvi namrščen ali jezen videz. Obrv je treba pregledati glede morebitne asimetrije, ki spremlja obojestransko povešenost. Pri enostranski povešenosti je treba upoštevati etiološke dejavnike (kot je paraliza temporalnih vej). Kar se sprva zdi odvečna koža zgornje veke (dermatohalaza), je lahko v resnici povešenost kože čela. Klinično se to najbolj očitno kaže kot "stranske vrečke" nad zgornjimi vekami. Te so lahko dovolj velike, da omejijo superolateralna vidna polja, kar predstavlja funkcionalno indikacijo za kirurški poseg. Poskusi odstranitve sakularnih kožnih gub izključno z blefaroplastiko bodo le potegnili stranski rob obrvi navzdol, kar bo poslabšalo ptozo obrvi.

Poleg povešenih obrvi je za starajočo se zgornjo tretjino obraza značilne tudi gube s povečano gibljivostjo. Te brazde nastanejo zaradi ponavljajoče se napetosti kože, ki jo izvajajo spodnje obrazne mišice. Kronično krčenje frontalne mišice v navzgor usmerjenem položaju povzroči nastanek prečnih brazd na čelu: skratka, frontalna mišica zagotavlja lastno, nekirurško dvigovanje. Ponavljajoče se mrščenje preobremeni mišici procerus in corrugator. To posledično povzroči nastanek vodoravnih brazd na korenu nosu, pa tudi navpičnih brazd med obrvmi.

V primeru odvečne kože zgornjih vek so potrebni dodatni posegi, kot je blefaroplastika, saj omogoča prikrivanje reza v predelu obrvi. Oceniti je treba tudi višino čela, saj nekateri posegi ne le dvignejo, temveč tudi sekundarno izboljšajo (povečajo ali zmanjšajo) navpično višino čela. Na splošno velja, da medtem ko vse operacije čela dvignejo oklep in čelo, imajo dvigi obrvi različne učinke (če sploh) na čelo.

Plastična kirurgija periorbitalne regije

Periorbitalna regija vključuje zgornjo in spodnjo veko, notranji in zunanji kotiček oči ter zrklo. Ponovno je treba oceniti velikost, obliko, lokacijo in simetrijo posameznih komponent. Pri oceni je treba upoštevati značilnosti preostalih predelov obraza. Razdalja med kotičkoma oči naj bi približno ustrezala širini enega očesa. Pri belcih naj bi bila ta razdalja enaka tudi razdalji med kriloma nosu pri njegovem korenu. Pri negroidih in mongoloidih to pravilo ne velja vedno zaradi širšega korena nosu.

Glavna mišica na tem področju je orbicularis oculi. To mišico oživčujeta temporalna in zigomatična veja obraznega živca. Orbitalni del te mišice obdaja očnico in se krči kot sfinkter, kar povzroča mežikanje. Ta del mišice se lateralno pritrdi na kožo temporalne in zigomatične regije, kar s staranjem obraza povzroča gube in vranske tačke.

Najzgodnejši znaki staranja se pogosto pojavijo na vekah. To je predvsem posledica povešene kože (dermatohalaze), nastanka lažne hernije orbitalne maščobe skozi orbitalni septum in hipertrofije orbikularne mišice. Najpogostejša težava zgornjih vek je dermatohalaza, sledi pa ji nastanek štrlečih maščobnih blazinic. To težavo dobro zdravimo s tradicionalno zgornjo blefaroplastiko z liposukcijo.

Na spodnjih vekah se težave s kožo, maščobo in mišicami pogosto pojavljajo ločeno ali v kombinaciji. Izolirane psevdomaščobne kile se pogosto pojavljajo pri relativno mladih bolnikih in se zdravijo s transkonjunktivalno blefaroplastiko. Majhne dermatohalaze se lahko zdravijo z omejenimi kožnimi ekscizijami, kemičnimi pilingi ali laserskim obnavljanjem kože. Mnogi zelo mladi bolniki imajo izolirano hipertrofijo orbicularne mišice, običajno po pogostih pogledih vstran. To se pogosto opazi pri ljudeh, ki se profesionalno smehljajo, kot so voditelji novic ali politiki. Ta hipertrofija se kaže kot tanek greben vzdolž roba spodnje veke, kar zahteva ekscizijo mišice ali zmanjšanje volumna.

Malarne vrečke je treba razlikovati od pokrovačev. Malarne vrečke so otekla, povešena območja, ki mejijo na estetski del lica in se s starostjo kopičijo maščoba ali tekočina. Včasih je potrebna neposredna ekscizija. Pokrovače pa običajno vsebujejo invaginirano mišico in kožo. Korekcijo je mogoče opraviti med razširjeno spodnjo blefaroplastiko.

Oceniti je treba tudi druge periorbitalne težave, vključno s povešenimi vekami, anoftalmom, proptozo, eksoftalmom, povešenimi ali premaknjenimi spodnjimi vekami in lateralnimi vrečkami. Kot je navedeno zgoraj, lateralne vrečke povzročajo povešene obrvi in odvečna koža vek. Pogost test, ki se uporablja za oceno povešenosti spodnjih vek, je test ščipanja, pri katerem se spodnja veka prime med palcem in kazalcem ter se potegne stran od očnega jabolka. Nenormalen rezultat je zakasnjena vrnitev veke k očnemu jabolku ali vrnitev šele po mežikanju. Opazimo tudi izpostavljenost beločnice pod spodnjo veko ali ektropion (everzija roba veke). Približno 10 % normalne populacije ima izpostavljenost beločnice pod spodnjo veko, ki ni povezana s starostjo. Enoftalm lahko predstavlja predhodno travmo orbite in lahko zahteva rekonstrukcijo orbite. Eksoftalm je lahko posledica Gravesove orbitopatije, kar zahteva endokrinološko oceno. Nepravilen položaj zrkla ali disfunkcija ekstraokularne mišice zahteva posvet z oftalmologom in pridobitev slik orbite.

Ptoza, entropij (inverzija roba veke), ektropij in prekomerno povešenje spodnje veke se lahko popravijo med blefaroplastiko. Gub prekomerne gibljivosti, kot so vrane tačke, ni mogoče odpraviti brez posega v obrazne mišice. To je mogoče doseči s paralizo ali uničenjem vej obraznega živca, ki oživčujejo mišice. V praksi se uporablja metoda kemične paralize z botulinskim toksinom.

Plastična operacija lic

Lica tvorijo estetsko enoto, ki se lateralno razteza do parotidne gube, medialno do nazolabialne gube ter superiorsko do zigomatičnega loka in spodnjega roba orbite ter inferiorsko do spodnjega roba mandibule. Najbolj izrazita znamenitost na licu je zigomatična (malarna) eminenca. Zigomatična eminenca je sestavljena iz zigomatične in maksilarne kosti. Izrazita zigomatična eminenca je znak mladosti in lepote. Zigomatična eminenca daje obrazu obliko in moč. Nerazvitost ličnic je lahko posledica nerazvitosti sprednje površine maksilarne kosti ali, lateralno, nerazvitosti zigomatične izbokline.

Mišice lica lahko razdelimo v tri plasti. Najglobljo plast sestavlja bukcinatorna mišica (mišica trobente), ki izhaja iz globoke fascije obraza in se prepleta z mišico orbicularis oris pri ustni komisuri. Naslednjo plast predstavljata m. caninus (po pariški nomenklaturi - mišica, ki dvigne ustni kot), ki izhaja iz pasje jame, in quadratus labii superioris, ki ima tri dele, ki izhajajo iz področja zgornje ustnice (po pariški nomenklaturi so to mala mišica zygomaticus minor, mišica, ki dvigne zgornjo ustnico, ter mišica, ki dvigne zgornjo ustnico in krilo nosu).

Tako pasja mišica kot tudi kvadratna ustna mišica superioris se vstavita v orbicularis oris. Nazadnje se v lateralni komisuri združita velika zigomatična mišica in mišica smeha. Vse te mišice izvirajo iz koščenih izrastkov na zgornji čeljusti ali pterigomandibularnem šivu. Končajo se bodisi v površinski fasciji perioralne kože bodisi v globokih mišicah zgornje ustnice. Oživčujejo jih zigomatične in bukalne veje obraznega živca. Te mišice povzročajo, da se srednja tretjina obraza premika navzgor in lateralno, kar mu daje srečen izraz.

Maščobna blazinica na licih je stalna komponenta žvečilnega prostora. Zanimivo je, da njena resnost ni povezana s splošno stopnjo debelosti osebe. Sestavljena je iz glavnega dela in treh glavnih odrastkov: temporalnega, bukalnega in pterigoidnega. Pomembna ličničnost je lahko delno posledica spusta bukalne maščobe. Klinično se spust bukalne maščobe lahko kaže kot presežek volumna spodnjega dela lic ali kot lica, ki so polna v srednjem delu telesa spodnje čeljusti.

Maščobno blazinico na ustih odkrijemo z intraoralnim rezom nad tretjim maksilarnim kočnikom. Kirurško pomembni strukturi sta parotidni duktus in bukalna veja obraznega živca. Zato je pomembno, da ne odstranimo vse bukalne maščobe, temveč le tisto, ki štrli.

Glede na nazolabialni rob in resnost nazolabialne gube se del lica, ki leži lateralno od roba in neposredno ob njem, in ga sestavljata malarna maščobna blazinica in koža, ki jo prekriva, s starostjo spreminja. Nazolabialna guba je verjetno najbolj vidna guba na obrazu. Nastane zaradi neposredne pritrditve obraznih mišic na kožo ali zaradi sil gibanja, ki jih površinski mišično-aponevrotični sistem (SMAS) prenaša na kožo skozi navpične vlaknaste septume. S starostjo maščoba atrofira v zgornjem in srednjem delu obraza ter se odlaga v submentalnem predelu. Nastanek submalarne depresije s staranjem povzroči videz vdrtih lic.

Malarno eminenco je mogoče povečati z vsadki, ki jih je mogoče namestiti intraoralno. Ritidektomija s pravilno usmeritvijo napetosti v kombinaciji z povečanjem malarne eminence lahko pomaga zmanjšati resnost nazolabialne gube. Nazolabialni rob je mogoče neposredno zgladiti z vsadkom ali razširjeno ritidektomijo. Popolna odstranitev te gube ni mogoča; pravzaprav verjetno ni zaželena, saj je pomemben obrazni element, ki ločuje bukalno estetsko enoto od nazolabialne regije. Ritidektomija lahko tudi izboljša definicijo spodnjega roba spodnje čeljusti in premakne bukalno maščobno blazinico.

Plastična operacija nosu

Nos je zaradi osrednjega položaja v frontalni ravnini in poudarka v sagitalni ravnini najizrazitejša enota obrazne estetike. Najmanjša asimetrija in odstopanja so tukaj bolj opazna kot na drugih delih obraza. Proporcije nosu morajo biti v harmoniji s preostalim delom obraza in strukturo telesa. Dolg, tanek nos je videti neprimerno na nizki, čokati osebi s širokim obrazom, prav tako širok, kratek nos na visoki, vitki osebi z podolgovatim obrazom.

Mišice nosne piramide so rudimentarne narave in imajo le majhen vpliv na statični in dinamični videz nosu. Izjeme so mišice, ki širijo nosnice in spuščajo nosni septum, ki izvirajo iz zgornje ustnice in se raztezajo do dna nosu in nosnega septuma.

Nos običajno opišemo z dolžino, širino, projekcijo in rotacijo. Za opis nosu in njegovega odnosa do preostalega dela obraza se uporabljajo različni koti in meritve. Na splošno most nosu omogoča nežno krivuljo navzdol od medialnega roba obrvi do območja nad konico. Rahla grba na stičišču kosti in hrustanca je sprejemljiva pri obeh spolih, vendar je verjetno bolj primerna pri moških. Konica mora biti dvodelna, idealno pa naj bi bilo v profilu vidnih 2–4 mm dna nosnega septuma. Pri belcih se osnova nosu približuje enakostraničnemu trikotniku. Večja razdalja med krili je normalna pri Azijcih in negroidih. Pri nižjih ljudeh se večja rotacija nosne konice zazna bolje kot pri višjih ljudeh.

Sčasoma hrustančna struktura nosne konice oslabi, zaradi česar se konica razširi, povesi, podaljša in lahko ovira dihalne poti. Nosnice se lahko razširijo, kot med korenino nosu in zgornjo ustnico pa lahko postane bolj oster in povesi. Pojavi se lahko tudi odebelitev kože nosu, kot pri rozacei.

Izstopajoč nos v kombinaciji s hipoplastično spodnjo čeljustjo je estetsko neprimeren in ga je običajno mogoče popraviti s kombinacijo redukcijske rinoplastike in augmentacijske mentoplastike. Nasprotno pa je treba pri bolnikih z izstopajočo spodnjo čeljustjo in brado zmanjšati nos, da se ohrani ravnovesje in harmonija obraza ter prepreči poslabšanje prognatičnega videza, zlasti v profilu.

Plastična kirurgija perioralnega področja in brade

Perioralna regija vključuje del obraza od subnazalnih in nazolabialnih gub do mentona, spodnje meje mehke tkivne konture brade. Konture brade določata oblika in položaj spodnje čeljustne kosti ter v primeru recesije brade tudi mehka tkiva, ki jo pokrivajo. Po nosu je brada najpogostejši vzrok nepravilnosti pri profilnem pregledu.

Mišice, odgovorne za gibe obraza okoli ust, vključujejo mentalis, quadratus labii inferioris in trikotne mišice, ki ležijo v ravnini globlje od platizme (po pariški nomenklaturi sta zadnji dve skupini mišica, ki spušča kot ust, mišica, ki spušča spodnjo ustnico, in prečna mišica brade). Te mišične skupine so vtkane v orbicularis oris v predelu spodnje ustnice. Te mišične skupine oživčuje marginalna veja spodnje čeljusti iz obraznega živčnega sistema. Te mišice se krčijo in spuščajo spodnjo ustnico. Vse so vpete v spodnji rob mandibularne kosti.

Literarni ekvivalent izraza mikrogenija je "majhna brada". Pri bolnikih z normalno okluzijo (razred po Angleu I: meziobukalni vrh prvega maksilarnega molarja je poravnan z meziobukalnim žlebom prvega mandibularnega molarja) se mikrogenija diagnosticira tako, da se od rdečega roba spodnje ustnice do brade nariše navpična črta. Če ta črta poteka spredaj od pogoniona mehkega tkiva, se diagnosticira mikrogenija. Pred operacijo je treba posebno pozornost nameniti stranskemu pogledu, saj je naloga kirurga, da brado potisne do navpične črte spodnje ustnice. Pri moških je sprejemljiva blaga hiperkorekcija, pri ženskah pa bolj hipokorekcija.

Celotno ravnovesje obraza v profilu je najbolje oceniti z dodatnim upoštevanjem projekcije nosnega hrbta. Računalniška rekonstrukcija slik je velikokrat pomagala ponazoriti morebiten pozitiven prispevek povečanja brade k rezultatom rinoplastike. Glavna kirurška pristopa za korekcijo mikrogenije sta implantacija in genioplastika. Za aloplastično implantacijo v spodnjo čeljust se najpogosteje uporablja silastika.

Hipoplazija spodnje čeljusti je pridobljeno stanje, ki je posledica različnih stopenj resorpcije kosti v spodnji čeljusti. Ustrezna ortodontska retencija lahko pomaga v boju proti splošnemu zmanjšanju velikosti spodnje čeljusti, zlasti višine alveolarne kosti. S starostjo pride tudi do progresivne atrofije mehkih tkiv in izgube kosti v predelu med brado in čeljustjo. Nastali utor se imenuje premaksilarni utor. To je pomembno, ker čeprav lahko dobro opravljen lifting obraza izboljša predel spodnje čeljusti, bo ta opazen utor ostal.

Pregled bolnika s hipoplazijo mandibule je podoben pregledu mikrogenije, s posebnim poudarkom na prisotnosti normalne okluzije. Hipoplazije mandibule ne smemo zamenjevati z retrognatijo. Slednje stanje povzroči okluzijo razreda II po Angleu in se popravi s presaditvijo kosti, kot je sagitalna split osteotomija.

Kirurški pristop k hipoplaziji mandibule je enak kot tisti, opisan pri mikrogeniji. Glavna razlika je v vrsti uporabljenega silastičnega vsadka. Če gre za znatno hipoplazijo telesa mandibule, se izbere večji vsadek. Oblika vsadka pomaga tudi pri sekundarni korekciji mikrogenije, če je indicirana. Nekateri bolniki nimajo izrazitega kota mandibule (običajno prirojeno) in jim to lahko koristi.

Tako kot hipoplazija mandibule ima tudi okluzija pomembno vlogo pri oblikovanju spodnjega dela obraza. Ortodontska korekcija lahko poleg normalizacije okluzije obnovi tudi normalne odnose med ustnicami. Spremembe okluzije, zlasti povezane z resorpcijo kosti v brezzobi spodnji čeljusti, lahko porušijo razmerja med srednjim in spodnjim delom obraza. Lahko pride do resorpcije alveolarne kosti, zmanjšanja navpične razdalje med zgornjo in spodnjo čeljustjo ter pomembnih motenj mehkih tkiv. Takšne spremembe je mogoče le delno nadomestiti z zobnimi protezami.

S starostjo se zgornja ustnica podaljša, rdeči rob ustnic se stanjša, srednji del obraza pa se premakne (retruzije). Nastanejo tudi perioralne gube, ki se navpično raztezajo od roba rdečega roba ustnic. Drug pojav je pojav in poglabljanje "marionetnih" gub, ki so dvostransko navzdolnje nadaljevanje nazolabialnih gub, podobno navpičnim gubam na dnu obraza trebušnogovorne lutke. Brada in ličnice lahko manj štrlijo zaradi prerazporeditve kože in podkožnega tkiva, ki ju pokriva. Opaženo je zmanjšanje višine skeletne komponente srednjega in spodnjega dela obraza.

Večina operacij ustnic se izvaja za zmanjšanje ali povečanje ustnic. Trenutno so prednostne polne ustnice. Zgornja ustnica mora biti polnejša in v profilu rahlo štrleti naprej nad spodnjo ustnico. Povečanje ustnic se izvaja z uporabo različnih materialov, vključno z avtologno kožo in maščobo, homo- ali ksenokolagenom in poroznim politetrafluoroetilenom.

Plastična operacija vratu

Obnova cervikomentalnega kota je pomemben sestavni del pomlajevalne kirurgije. V mladosti ima vrat dobro definirano mandibularno linijo, ki meče submandibularno senco. Koža v submentalnem trikotniku je ravna in napeta. Podkožna mišica (platizma) je gladka in ima dober tonus. Poleg tega mišice, pritrjene na hioidno kost, ustvarjajo cervikomentalni kot 90° ali manj. Ti dejavniki dajejo vratu mladostno konturo in videz.

Neprivlačen vrat je lahko posledica prirojenih ali pridobljenih anatomskih vzrokov. Prirojeni vzroki vključujejo nizek položaj hioidno-ščitničnega kompleksa in kopičenje cervikalne maščobe, tako nad kot pod platizma mišico. S starostjo se na spodnjem delu obraza in vratu pojavijo pričakovane pridobljene spremembe. Te vključujejo prolaps hioidne žleze, proge platizma mišice in odvečno kožo. Na videz vratu močno vplivajo tudi mikrogenija, hipoplazija spodnje čeljusti, malokluzija, recesija brade in prementalni žleb, o katerih smo govorili zgoraj.

Bolnike je treba vedno oceniti glede teh stanj. Standardizacija predoperativnega načrta ocenjevanja za spodnji del obraza in vratu bo zagotovila izbiro pravilne kirurške tehnike. Ocena pred kirurškim pomlajevanjem vratu se izvede po naslednjem načrtu: 1) ocena ustreznosti skeletne podpore, 2) potreba po vključitvi mišičnega kompleksa SMAS-platizma, 3) potreba po oblikovanju maščobnega tkiva in 4) potreba po zategovanju kože.

Idealen položaj hioidne kosti je v višini četrtega vratnega vretenca. Bolniki z anatomsko nizkim položajem hioidne kosti imajo topi cervikomentalni kot, kar omejuje kirurške možnosti. Glavni kirurški pristop k oblikovanju maščobnega tkiva je liposukcija ali direktna lipektomija. Kirurška korekcija prog platizmatske mišice je sestavljena iz omejene sprednje horizontalne miotomije z izrezom dvignjenih hipertrofiranih mišičnih robov. Novo oblikovani sprednji robovi platizmatske mišice so povezani s šivi. Napenjanje platizmatske mišice bo prav tako pomagalo pri korekciji prolapsa hioidne žleze.

Najprimernejša metoda odstranjevanja odvečne kože na vratu je zgornji lateralni lifting obraza z loputo. Ta bilateralna napetost dvigne kožni del "obeska med brado". Če odvečna koža ostane na sprednji strani vratu, je potreben submentalni rez z lokalizirano ekscizijo kože. Prekomerni eksciziji kože se je treba izogibati, saj povzroči nastanek štrlečih stožcev ob straneh zašitega reza. Prekomerna ekscizija kože lahko spremeni tudi linijo vratu in poruši mladostno konturo brade.

Pri nekaterih bolnikih z maščobnimi oblogami na vratu in mlado elastično kožo z minimalnim presežkom je lahko potrebna samo liposukcija. Ta tip kože še ni sproščen in ohranja spomin na obliko. Lokalna ekscizija kože tukaj ni potrebna, saj se koža vratu potegne navzgor in ohrani submentalna kontura.

Plastična operacija ušes

Kozmetična kirurgija je lahko koristna za nekatere paciente s štrlečimi ušesi. Vrh uhlja mora biti v isti višini kot zunanji konec obrvi. Spodnji vstavek uhlja mora biti v isti višini kot stik krila nosu z ravnino obraza. V profilu je uho nagnjeno nazaj. Pomembno si je zapomniti, da med ritidektomijo ne ustvarimo videza ušes, ki bi bila potegnjena naprej, saj bi to razkrilo dejstvo kirurškega posega. Razmerje med širino in dolžino uhlja je 0,6:1. Ušesa morajo s kožo na zadnji strani lasišča tvoriti kot približno 20–25°, srednji del uhlja pa ne sme biti oddaljen več kot 2 cm od glave.

S starostjo se velikost ušes povečuje. Zaradi povečanja konhoskapoidnega kota se poveča tudi njihova štrlečnost, antiheliks guba pa se lahko delno izgubi. Spremembe v ušesni mečici so lahko povezane z dolgotrajnim nošenjem uhanov.