Tehnike uporabe botoksa

Po seznanitvi s postopkom injiciranja botoksa, indikacijami za njegovo uporabo in morebitnimi zapleti je potrebno pridobiti informirano soglasje pacienta. Pacienta je treba obvestiti, da je Uprava za hrano in zdravila (FDA) leta 1989 odobrila injekcije botoksa kot učinkovito metodo za odpravljanje blefarospazma, strabizma in hemifacialnega spazma. Leta 1990 je Konsenzna konferenca nacionalnih zdravstvenih organizacij dodala indikacije, kot so spastična disfonija, oromandibularna distonija, obrazna distonija, pisateljski krč in tortikolis. Leta 1998 so bila navodila spremenjena zaradi spastičnih simptomov. Indikacije, ki niso navedene v navodilih, so tremor, cerebralna paraliza, prekomerno potenje, disfunkcija sfinktra in prisotnost hiperfunkcionalnih obraznih gub.

Po pridobitvi pacientovega soglasja, oceni funkcionalnih linij na lestvici in fotografiranju se na pacientovem obrazu z markerjem označijo območja, kjer največja mišična napetost povzroča nastanek hiperfunkcionalnih gub. Na mesto vsake injekcije se nanesejo oznake, ki vplivajo na te mišice. Okoli oznak se narišejo krogi s premerom 1-1,5 cm - cona difuzije toksinov. Njihova kombinacija naj v celoti prekrije območje prekomerno delujoče mišice, vendar ne sme vplivati na sosednje mišice. Fotografija ali diagram točk injiciranja in odmerek za vsako točko mora biti del pacientove ambulantne kartice, da bi bilo mogoče oceniti učinkovitost izvedene korekcije in ustvariti nekakšen "geografski zemljevid" za prihodnje injekcije. Lokacija točk injiciranja zdravila, kjer je bil dosežen želeni rezultat, se vnese v ambulantno kartico z navedbo odmerka.

Po označevanju se lahko na mesta injiciranja nanese led ali krema EMLA, da se zmanjša nelagodje, povezano z vbodom igle v kožo. Toksin se z monopolarno EMG iglo kalibra 27, prevlečeno s teflonom, posname v tuberkulinsko brizgo. Igla se priključi na EMG aparat, ozemlji, elektrode pa se namestijo na bolnikov obraz. Igla se vstavi skozi kožo v mišico, v katero se injicira. Pacienta se prosi, naj naredi določen izraz na obrazu, kot je namrščenost, mežikanje ali dvig obrvi. Če je igla v aktivnem delu mišice, se v EMG zvočniku zasliši glasen ton. Če je ton šibek, je treba iglo premikati, dokler ton ni najglasnejši, preden se toksin injicira. Ta postopek se ponovi na vsakem mestu injiciranja. Uporaba EMG tehnike poveča natančnost injiciranja in s tem zmanjša odmerek, potreben za dosego želenega učinka. Če je za določeno območje potreben večji odmerek, se lahko injicira večji volumen raztopine ali enak volumen z višjo koncentracijo. Povečanje volumna lahko povzroči difuzijo toksina v sosednje mišice in povzroči neželeno hipotenzijo. Da bi to preprečili, se poveča koncentracija toksina v istem volumnu raztopine, kar povzroči večjo sprostitev želene mišice, ne da bi se povečala površina difuzije toksina. Injekcije okoli očesa za sprostitev mišice orbicularis oculi se lahko izvajajo s tuberkulinsko brizgo z iglo 30 G, dolgo 1,25 cm. Pri bolnikih z izrazitimi mišicami ali tistih, ki so jim zdravilo že injicirali in so njihove mišice jasno vidne, se lahko injiciranje izvede brez uporabe EMG-ja. Zdaj uvajamo prevlečeno iglo 30 G, dolgo 2,5 cm, ki se lahko uporablja s prenosnim EMG-jem, kar omogoča natančno injiciranje toksina brez nelagodja, ki se pojavi pri igli, večji od 27 G. Po injiciranju lahko mesto injiciranja nežno pritisnemo, da preprečimo ekhimozo. Carruthers je uvedel tehniko nežnega potiskanja injiciranega toksina stran od očesa ali pomembne sosednje mišice, da bi spodbudil njegov prodor natančno v tista področja, kjer je zaželena sprostitev. Pacienta prosimo, naj se mesta injiciranja ne dotika 6 ur, da prepreči prekomerno prodiranje toksina v sosednje mišice in s tem zmanjša možnost njihove prekomerne sprostitve.

[ 1 ]

Injekcije botoksa v glabelarno območje

Injekcije v glabelarni predel uravnavajo prekomerno aktivnost mišic procerus in corrugator, ki tvorita »jezne« gube na čelu. Za njihovo odpravo vbrizgamo v to področje 7,5–25 enot botoksa. Običajno začnemo z 2,5–5 enotami v 0,1 ml raztopine v vsako mišico corrugator in 2,5 enotami v 0,1 ml raztopine v mišico procerus. Odmerek botoksa je odvisen od velikosti mišice, ki jo ocenimo pred posegom. Moški imajo običajno večje mišice, zato potrebujejo večji odmerek. Injekcije v corrugator supercilii se lahko izvedejo z več ločenimi iglami ali pa se mišica »namesti« na EMG iglo in se med izločanjem zdravi s toksinom. Toksin se mora nato razširiti dovolj daleč, da pokrije celotno mišico znotraj navpičnih črt, ki potekajo skozi sredino zenic. Injiciranje zdravila bistveno bolj lateralno ali bližje obrvi lahko povzroči sprostitev mišic, ki dvigujejo zgornje veke, in povzroči ptozo.

Pri ptozi se uporablja apraklonidin v obliki 0,5 % kapljic za oči (iopidin). Stimulirajo Müllerjevo mišico (adrenergično mišico), ki se nahaja pod mišico, ki dviguje zgornjo veko. Z zdravljenjem je običajno mogoče doseči dvig roba veke za 1-2 mm.

Injekcije botoksa v frontalno mišico

Čelna mišica se krči navpično in ustvarja vodoravne gube na koži čela. Botoksa se ne sme injicirati blizu obrvi, saj lahko to povzroči povešanje obrvi in celo mišic dvigalk. Mesta injiciranja raje postopoma dvigujemo nad obrv, od sredine, da pustimo stranski del čelne mišice delujoč, ohranimo njeno funkcijo čustvenega izražanja in odpravimo večino čelnih gub. Naši pacienti običajno raje ohranijo gibljivost obrvi. Če je na čelu več vrst vodoravnih črt, je morda potrebnih več vrst injekcij, da se nanje vpliva. Za to se spet narišejo oznake s premerom 1-1,5 cm. Nato se čelo obdela z ledom ali kremo EMLA. Da se zagotovi, da je igla v prekomerno aktivnem delu čelne mišice, se toksin injicira pod nadzorom EMG. Običajno v vsako oznako na čelu injiciramo 2,5 enote po 0,1 ml raztopine. Splošni odmerek botoksa je 10–30 enot. Če so nad obrvmi še posebej hiperaktivna področja, uporabimo bolj koncentrirano raztopino (5 enot toksina na 0,1 ml raztopine), da preprečimo prekomerno difuzijo v sosednje mišice.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Korekcija obrvi

Pogosto, če lateralni del frontalis mišice ni bil zdravljen, sprostitev frontalis in glabelarne mišice povzroči dvig lateralnih obrvi navzgor. Sprostitev lateralnega dela frontalis mišice pogosto povzroči povešanje obrvi. Če je upogib velik, se v lateralni del frontalis mišice vbrizga majhna količina toksina (1 enota toksina v 0,1 ml raztopine), da se obrv nekoliko zniža. Nasprotno, če ni dosežen zadosten dvig obrvi, bo isti odmerek botoksa, vbrizgan v lateralni orbitalni rob, oslabil orbicularis oculi na mestu njenega namestitve in omogočil frontalis mišici, da obrv še bolj dvigne.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Injekcije botoksa za odpravo vranovih nog

Lateralne orbitalne gube ali vrane tačke so posledica prekomerne aktivnosti lateralne mišice orbicularis oculi. Ta mišica je odgovorna za zapiranje, mežikanje in prižganje očesa, vendar prekomerna aktivnost lateralne mišice orbicularis oculi povzroči prekomerno gubanje kože obraza na lateralnem robu orbitule, kar povzroči nastanek vranih tačk. Majhna količina botoksa lahko oslabi lateralno mišico orbicularis oculi in s tem zmanjša gubanje, ne da bi to vplivalo na mežikanje ali zapiranje očesa. Za dosego želene sprostitve se 1 cm od lateralnega kantusa namesti oznaka. Pacienta se prosi, naj zapre oči, in če se nad prvo oznako oblikujejo hiperfunkcionalne gube, se v ta zgornji del namesti druga oznaka. Gube, ki se pojavijo pod prvo oznako, so označene s tretjo oznako. Oznake se namestijo na obeh straneh. Izogibajte se injiciranju preblizu vek ali orbite, saj lahko to povzroči zapoznelo zapiranje vek, epiforo, blago ektropijo, diplopijo ali okvarjeno mežikanje.

Kožo obdelamo z ledom ali kremo EMLA. Injekcije okoli oči se običajno izvajajo z iglo dolžine 1,25 cm in velikosti 30 G. Če je želeni rezultat težko doseči, se za povečanje natančnosti vstavitve igle uporabi elektromiograf. Običajni začetni odmerek je 2,5 enote toksina na 0,1 ml raztopine v vsaki od vnaprej narisanih oznak. Običajni odmerek je 7,5–15 enot na vsaki strani.

[ 11 ], [ 12 ]

Nazolabialne gube

Injekcije lahko zgladijo linije hiperaktivnosti na stičišču med orbicularis oris in mišicami dvigalke (velika zigomatična mišica, mala zigomatična mišica in mišica dvigalka kota ust). Vendar pa oslabitev teh mišic spremeni videz nasmeha in je za večino ljudi nesprejemljiva. Polnila in drugi pristopi pogosto zagotavljajo boljše rezultate.

Razširjen nos

Nekateri pacienti izražajo zaskrbljenost zaradi prekomernega širjenja nosnih kril. To je posledica prekomernega krčenja nosnih mišic. Uporabljamo tehniko, ki jo je opisal Carruthers, pri kateri se botoks injicira bilateralno v nosne mišice v odmerku 5 enot v 0,1 ml raztopine. To daje odlične rezultate, če se injicira majhen volumen raztopine, kar preprečuje difuzijo v mišice, ki dvigujejo ustnico.

Injekcije v predelu brade

Bolniki s pretirano stisnjenimi ustnicami imajo običajno prekomerno aktivnost mentalne in orbicularis oris mišice. Ta učinek je še posebej očiten po namestitvi vsadkov v brado ali kirurški korekciji ugriza. Mišična aktivnost lahko povzroči nenormalen položaj ustnic in povzroči, da ima koža na tem področju videz "pomarančne lupine". Ugotovili smo, da lahko vnos majhnih količin botoksa (2,5-5 enot) na vsako stran prepreči prekomerno aktivnost na tem področju in izboljša videz kože. Injekcija se izvede na mestu, ki se nahaja na sredini med robom rdečega roba spodnje ustnice in robom brade, 0,5-1 cm medialno od ustne komisure. Bolnika prosimo, naj stisne ustnice, zdravilo pa se injicira z uporabo EMG. Botulinskega toksina se ne sme injicirati preblizu ustnice, da se prepreči prekomerna oslabitev orbicularis oris mišice s posledično spremembo nasmeha in slinjenjem.

Injekcije botoksa v platizma mišico vratu

Injekcije botoksa pri pacientih z izrazito štrlečo mišico platizma, tako pred kot po liftingu obraza, lahko zagotovijo pozitiven učinek brez submentalnega reza in šivanja mišice. Pri izvajanju teh injekcij najprej označimo sprednji in zadnji rob mišice na obeh straneh. Označimo območje izrazitih pramenov mišice platizma, na katerem narišemo vodoravne črte v razmiku 2 cm. Običajno so tri. V mišico proti medialnemu robu pramena se vstavi monopolarna EMG igla. Pomika se pravokotno na mišična vlakna. Pacienta prosimo, naj napne mišico platizma in spusti spodnjo ustnico. Zdravilo se injicira, ko se igla premika nazaj vzdolž mišice. V mišico se običajno injicira 2,5–5 enot toksina v 0,1 ml raztopine na injekcijo, 2–3 injekcije na vsaki strani. Odmerek botoksa na eni strani je 7,5-20 enot. Da bi preprečili difuzijo toksina na sprednjo površino vratu, v podjezično mišico, katere sprostitev lahko povzroči disfonijo ali disfagijo, je treba zdravilo dajati v majhni količini in z minimalnim odmerkom.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Injekcije botoksa za adjuvante

Ugotovljeno je bilo, da sprostitev spodnjih obraznih mišic znatno izboljša rezultate laserskega obnavljanja kože ali injekcijskih polnil, kot je kolagen. Najboljše rezultate dosežemo v fazah – pacient najprej prejme injekcije botoksa, nato pa se teden dni kasneje vrne na nadaljnji tretma. Če se pacient zdravi z laserskim obnavljanjem kože, sprostitev kožnih gub okoli gub pomaga, da se kolagenska vlakna pravilno orientirajo, kar ima za posledico boljše in dolgotrajnejše rezultate. Z dolgotrajno sprostitvijo spodnjih mišic se koža zaceli brez gubanja. Mišična moč se obnovi po 4–5 tednih, injekcije botoksa pa se lahko ponovijo.

Botoks lahko sprosti kožne gube in s tem zmanjša količino kolagena ali drugega injekcijskega polnila, potrebnega za izboljšanje kozmetičnega rezultata. Če pri zapolnjevanju globokih gub ni stalnega kompresijskega delovanja mišic, injekcijski material ostane v tkivu veliko dlje. Če se torej korekcija izvede v kombinaciji z dodatnim botoksom, je potrebnega manj materiala in material ostane na prvotnem mestu dlje časa.

[ 19 ], [ 20 ]