Abdominoplastika z napeto stranjo

Leta 1991 je T. Lockwood opisal novo tehniko abdominoplastike, ki jo je poimenoval tense-lateralna in ki po njegovih podatkih lahko vodi do bolj predvidljivih in estetsko boljših rezultatov z večjo varnostjo posega. Pri uporabi te tehnike je treba upoštevati, da je telo z estetskega vidika ena celota.

Utemeljitev in tehnika operacije

Tehnika tenzijsko-lateralne abdominoplastike temelji na dveh teoretičnih načelih.

Položaj 1. S starostjo in spremembami telesne teže (vključno z nosečnostjo) se vertikalna sprostitev kože sprednje trebušne stene v večini primerov ne pojavi vzdolž celotne srednje črte trebuha (od xiphoidnega odrastka do sramne simfize), kot se je prej domnevalo, temveč le na območju pod nivojem popka. V istem območju pride tudi do znatnega horizontalnega preraztezanja kože. Nad nivojem popka je nastanek pravega presežka kože (vzdolž bele črte trebuha) mogoč le v zelo omejenih mejah zaradi močnega zlitja površinskega fascialnega sistema in kože.

Zaradi tega je pri večini bolnikov nastanek ohlapne kože v epigastrični regiji posledica njenega horizontalnega (in ne vertikalnega) preraztegovanja zaradi progresivne oslabitve kožno-podkožno-fascialnega sistema na straneh srednje črte. Ta učinek se povečuje lateralno z največjim izražanjem vzdolž lateralne konture trupa. Ohlapnost kože v navpični smeri, opažena vzdolž sprednje in zadnje srednje črte, je minimalna (razen na območju pod popkom) zaradi zlitja površinskega fascialnega sistema z globoko plastjo tkiva. To ni opaziti pri bolnikih z velikimi maščobnimi oblogami v epigastrični regiji in izrazito ptozo tkiv sprednje trebušne stene.

Trditev 2. Osnovni element klasične tehnike abdominoplastike – ločitev kožno-maščobnega lopute do ravni rebrnega loka in sprednje aksilarne črte – je mogoče spremeniti v smeri znatnega zmanjšanja območja ločitve tkiva. To potrjujejo podatki R. Baroudija in M. Moraesa, ki sta leta 1974 priporočila omejeno oblikovanje lopute znotraj osrednjega trikotnika, katerega vrhova sta mečasti odrastek in sprednji superiorni iliakalni trni. To je omogočilo zmanjšanje tveganja za razvoj marginalne nekroze kože. Poleg tega se plastični kirurgi dobro zavedajo, da med liposukcijo trupa in med zategovanjem kože stegen kanulacijo podkožnega maščobnega tkiva spremlja povečanje gibljivosti kože, skoraj enako kot pri oblikovanju kožno-maščobnih loput.

Indikacije za operacijo

Tenzijsko-lateralna abdominoplastika je indicirana pri bolnikih, pri katerih sta glavni komponenti deformacije sprednje trebušne stene ohlapnost kože in sprostitev mišično-fascialnega sistema. Indikacije za to vrsto posega potrjujejo trije klinični testi.

• Kirurg določi gibljivost popka z njegovim premikanjem. Če je popek mobilen in prožen z zadostno debelino podkožne maščobe, je potrebna standardna tehnika za njegovo transpozicijo. Če je popek relativno stabilen in fiksen, popkovni rez pogosto ni potreben in je poseg omejen na hipogastrično regijo.
• Kirurg z vsako roko z veliko silo ustvari podvojitev kože na stranskih površinah telesa pacienta, ki je v ležečem položaju, in nato na stranskih površinah stoječega pacienta.

V tem primeru mora biti glavna vleka v spodnje-lateralni smeri. Če ni bistvenega premika popka (in kože nad njim), potem njegova transpozicija v večini primerov ni potrebna.

3. Ko je pacient v navpičnem položaju, se koža nad sramnico premakne navzgor (za 2-3 cm), s čimer se odpravi ptoza, in se izmeri razdalja med linijo las in popkom. Običajno mora biti minimalna estetsko sprejemljiva razdalja med popkom in linijo las vsaj 9 cm, pri čemer je treba upoštevati, da je skupna razdalja približno 11 cm, plavanje popka pa običajno niha znotraj 2 cm. Če ne doseže 11 cm, je indiciran postopek, imenovan "transpozicija popka". Pravilneje ga je imenovati ortotopska popkovna plastika, saj kirurg dejansko izvede transpozicijo tkiv, ki obdajajo popek, s čimer ustvari njegovo novo obliko in ohrani prejšnji položaj.

Deformacije mehkih tkiv trupa v stranskih in zadnjih delih so običajno kombinirane z deformacijo trebuha in jih je treba odpraviti hkrati, sicer se po abdominoplastiki poslabša estetika oblike trupa.

Kirurška tehnika

Osnovna načela. Nove ideje o mehanizmu eptoze mehkih tkiv sprednje trebušne stene so nam omogočile oblikovanje dveh osnovnih načel tenzijsko-lateralne abdominoplastike.

Načelo 1. Kirurg loči kožno-maščobni zavihek od aponevroze sprednje trebušne stene le na minimalni dolžini, kar omogoča odstranitev odvečnega tkiva. V tem primeru se tkivo nad popkom loči le nad površino ravne trebušne mišice. Posledično se v epigastrični coni ligirajo le tiste perforirajoče žile, ki ovirajo nastanek podvojitve aponevroze. Mobilnost področij ovojnega tkiva, ki niso ločena od aponevroze (stranski odseki in boki), se doseže z obdelavo podkožne maščobe s kanilami ali navpično nameščenimi škarjami.

Načelo 2. Za razliko od klasične plastične kirurgije sprednje trebušne stene (ko se tkiva s stranskih površin telesa premaknejo v srednjo črto in kaudalno), je pri tenzijsko-lateralni abdominoplastiki glavni vektor premika lopute usmerjen na spodnjo-lateralno stran (tj. pod kotom 90° glede na smer trakcije pri klasični abdominoplastiki).

Drugi ključni elementi tenzijsko-lateralne abdominoplastike so:

• resekcija kože predvsem na stranskih delih telesa;
• fiksacija površinskega fascialnega sistema s trajnimi šivi vzdolž celotne dostopne linije z znatno napetostjo v stranskih odsekih;
• šivanje kože z rahlo napetostjo na stranskih področjih rane in praktično brez napetosti v osrednjem delu rane;
• izvajanje, kot je indicirano, sočasne liposukcije v zgornjem delu trebuha in na bokih.

Predoperativno označevanje. Ko je pacient v pokončnem položaju, se označi "lebdeče" območje, ki mu sledi linija šiva. Slednja je sestavljena iz kratke suprapubične črte, ki poteka pod kotom proti anteriornim superiornim iliakalnim trnom in nato, če je potrebno, poteka vodoravno za kratek čas, pri čemer ostane znotraj "lebdečega" območja.

Meja ohlapnosti kože dimeljskega predela je označena pod to črto za 1-2 cm, postane tudi linija reza, saj se po šivanju rane z napetostjo v stranskih predelih telesa linija šiva premakne na bolj kranialno raven.

Čeprav se meje reseciranega kožnega območja določijo šele na koncu operacije, je bolje, da jih označimo vnaprej, kar olajša končno intraoperativno označevanje in zagotovi večjo simetrijo. Linija resekcije tkiva sprva poteka navzgor in medialno pod kotom 60-90° (odvisno od elastičnosti kože) nekaj centimetrov od roba spodnje črte, nato pa se obrne proti popku.

Pri bolnikih z znatno ohlapnostjo kože, predvsem v stranskih delih telesa, transpozicija popka morda ni potrebna, zato se večina tkiva resecira lateralno in v manjši meri medialno, pri čemer je linija resekcije vzporedna s spodnjo linijo reza.

V primerih izrazite ohlapnosti kože v supraabdominalnem predelu, ko je potrebna transpozicija popka, se tkivo odstrani v skoraj enakih količinah tako centralno kot lateralno.

Glavna faza operacije. Kožno-maščobni zavihek sprednje trebušne stene se dvigne do višine popka nad mišično fascijo. Delitev tkiv nad popkom je običajno omejena na območje ravne trebušne mišice. Nato se pri večini bolnikov ustvari podvojitev aponevroze ravne trebušne mišice.

Maščobna plast okoli tega dela sprednje trebušne stene se obdela s posebno kanilo ali navpično nameščenimi škarjami. Kanilacija (z ali brez sesanja maščobe) se izvaja s posebno previdnostjo, ne da bi pri tem poškodovali mišično steno.

Nato se loputa s precejšnjo silo premakne v distalno-lateralni smeri, v stranske dele rane med njenim površinskim fascialnim sistemom in fascijo dimeljske regije (globoko in površinsko) pa se namestijo šivi. Območje kože, ki ga je treba odstraniti, se označi z označevalno sponko z rahlim napenjanjem kože v stranskih delih, odvečni loputa pa se odreže. Po prenehanju krvavitve se namestita dve drenažni cevki, ki se izpeljeta v sramno področje.

Po operaciji popkovne plastike se rana zapre s troslojnimi šivi:

• neprekinjen šiv (najlon št. 1 ali št. 0) vzdolž celotnega reza do površinskega fascialnega sistema;
• dermalni prekinjeni šiv z obrnjeno prekinjeno šivno maso (z Maxon št. 2/0 ali Vicryl št. 3/0);
• neprekinjeni odstranljivi intradermalni šiv (prolen št. 3/0 - 4/0).

V osrednjem delu rane se kožni in globoki šivi namestijo praktično brez napetosti.

Prednosti in slabosti. Prednosti tenzijsko-lateralne abdominoplastike so:

• boljša prehrana robov obližev;
• visoka stopnja korekcije pasu;
• manjše tveganje za razvoj seromov;
• višja kakovost pooperativne brazgotine zaradi manjše napetosti tkiva na liniji kožnega šiva v pooperativnem obdobju.

Ohranjanje perforirajočih žil omogoča varnejšo sočasno liposukcijo na bokih, stegnih in hrbtu. Kombinacija popolne in delne ločitve režnjevnega tkiva z liposukcijo omogoča maksimalno izboljšanje estetskih značilnosti telesa.

Glavno območje odstranjene kože se v večini primerov nahaja lateralno, kjer se robovi rane združijo z največjo napetostjo (na ravni površinskega fascialnega sistema), kar spremlja znatno zategovanje kože dimeljske regije in zmerno zategovanje tkiv vzdolž anteromedialne površine stegna. Napetost tkiva v suprapubični regiji pa se, nasprotno, zmanjša, kar zmanjša tveganje za nekrozo kože in prepreči premik poraščenega dela sramne kože navzgor.

Fiksacija površinskega fascialnega sistema s trajnimi šivi zmanjša tveganje za razvoj neželenih učinkov, vključno z nastankom pozne suprapubične vdolbine, ki se lahko pojavi, če površinski fascialni sistem ni obnovljen.

Slabost te vrste plastične kirurgije je včasih nastanek "ušes" na skrajnih točkah rane. Da bi to preprečili, bo morda treba rez nekoliko podaljšati.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]