Vitamin D pri multipli sklerozi: manj atrofije možganov, brez vpliva na ponovitve bolezni

Ali lahko preprosto prehransko dopolnilo upočasni krčenje možganov pri multipli sklerozi (MS)? Nutrients je objavil 4-letno opazovalno študijo iz Katovic: bolniki z MS, ki so redno jemali vitamin D, so pokazali počasnejšo izgubo možganskega volumna (glede na številne MRI kazalnike atrofije) v primerjavi s tistimi, ki niso jemali prehranskega dopolnila. Kot v prejšnjih študijah vitamin D ni pomembno vplival na klinično aktivnost bolezni - recidive, lezije na MRI, napredovanje po EDSS.

Študija je bila izvedena od oktobra 2018 do aprila 2024 in je vključevala 132 odraslih z multiplo sklerozo, ki so se stabilno zdravili z zdravljenjem, ki spreminja potek bolezni (DMT). Od teh jih je 97 bolnikov jemalo vitamin D (povprečno ≈2600 ie/dan), 35 pa ga ni. Znaki atrofije z magnetno resonanco so bili ocenjeni na začetku in po 36 mesecih; recidivi, EDSS, nove/povečane lezije T2 in lezije, ki jih poudarja gadolinij, so bile ocenjene letno.

Ozadje

Multipla skleroza (MS) je kronična avtoimunska bolezen osrednjega živčnega sistema, pri kateri imunski sistem napada mielin in aksone. Na makro ravni se to kaže kot vnetna žarišča na MRI in postopna atrofija možganov (zmanjšanje volumna sive in bele snovi). Prav stopnja atrofije danes velja za enega najboljših napovedovalcev dolgotrajne invalidnosti: odraža ne le akutne vnetne "izbruhe", temveč tudi kumulativno nevrodegenerativno poškodbo, ki se nadaljuje v obdobjih kliničnega miru. Zdravila, ki spreminjajo bolezen (DMT), so dobra pri zatiranju vnetne aktivnosti (recidivi, nova žarišča), vendar na atrofijo vplivajo različno – zato ostaja iskanje razpoložljivih načinov za upočasnitev strukturne izgube prednostna naloga.

Vitamin D je že dolgo značilen za epidemiologijo multiple skleroze: nizke ravni 25(OH)D so pogostejše pri ljudeh, ki živijo na visokih zemljepisnih širinah, in so povezane z večjim tveganjem za nastanek multiple skleroze in večjo aktivnostjo bolezni. Biološko je to verjetno: aktivna oblika vitamina D »ponovno kalibrira« imunski odziv prek receptorja VDR (omejuje Th1/Th17, vzdržuje T-regulatorne celice in »mirnejši« profil citokinov) ter je vključena v homeostazo nevroglij in remielinizacijo. Na klinični ravni so rezultati intervencij protislovni: randomizirana preskušanja prehranskih dopolnil pogosto ne pokažejo znatnega zmanjšanja stopnje recidivov ali števila novih lezij, medtem ko opazovalne študije pogosto najdejo povezavo med vzdrževanjem zadostne ravni 25(OH)D in ugodnejšo dinamiko nadomestnih kazalnikov, vključno s počasnejšo atrofijo.

Od tod tudi zanimanje za longitudinalne študije, ki ne preučujejo le recidivov in »žariščne aktivnosti«, temveč tudi strukturne MRI metrike: širino prekatov, interkaudatno razdaljo, indekse, ki posredno odražajo krčenje subkortikalnih in periventrikularnih regij. Takšni preprosti 2D parametri so na voljo v vsakdanji praksi in omogočajo zaznavanje sprememb v volumnu možganov v obdobju več let – dovolj, da opazimo potencialni »strukturni učinek« vitamina D, tudi če se klasični klinični izidi ne spremenijo.

Končno je pomemben uporabni kontekst varnost in realizem. Vzdrževanje ravni 25(OH)D v referenčnem območju velja za varno pri razumnih odmerkih in laboratorijskem spremljanju ter se zlahka kombinira s trenutno terapijo z DMT in vedenjskimi ukrepi (insolacija, prehrana). Če se dodatna »strukturna« korist dejansko potrdi v longitudinalnih podatkih, to bolnikom in zdravnikom daje še en, relativno preprost vzvod za zaščito možganskega tkiva – ne kot nadomestilo za osnovno terapijo, temveč kot adjuvantno strategijo nevroprotekcije. Hkrati pa randomizirane kontrolirane študije z objektivnimi 3D ocenami možganskega volumna in kognitivnih izidov ostajajo zlati standard za preverjanje – te bi morale končno odgovoriti na vprašanje, komu, v kakšnih odmerkih in na kateri ravni vitamin D 25(OH)D zagotavlja klinično pomembno korist.

Kako je bilo to storjeno

• V raziskavo so bili vključeni: odrasli z recidivno multiplo sklerozo, EDSS ≤ 6,5, brez nedavnega jemanja steroidov/recidiva in brez spremembe DMT; izbrani na Nevrološkem oddelku Medicinske univerze v Šleziji.
• Kaj je bilo izmerjeno:
  - MR atrofija s preprostimi 2D metrikami: širina čelnega roga lateralnih prekatov (FH), interkaudatna razdalja (CC), širina tretjega prekata (TV), intertalamična razdalja (IT, mIT), kot tudi Evansovi indeksi (FH/mIT), bikaudatna razdalja (CC/IT) in FH/CC.
  - Letno: recidivi, EDSS, nove/povečane lezije T2, gadolinij-pozitivne lezije, raven 25(OH)D.
• Kdo je pil vitamin D in koliko: 97 od 132 ljudi. Povprečni odmerek - 2603 ± 1329 ie/dan; skupine so bile primerljive glede na osnovne značilnosti.

Kaj se je izkazalo na izhodu

• Cerebralna atrofija: po 36 mesecih se je atrofija v obeh skupinah povečala, pri tistih, ki niso jemale dodatka, pa je bila rast interkaudatne razdalje, širine tretjega prekata in bikaudatnega indeksa bistveno večja (p<0,05) – torej je bilo krčenje subkortikalnih struktur hitrejše.
• Aktivnost bolezni: v 4 letih opazovanja ni bilo ugotovljenega statistično pomembnega vpliva vnosa vitamina D na število recidivov, dinamiko EDSS ali fokalno aktivnost na MRI. To je skladno z rezultati več metaanaliz randomiziranih kontroliranih študij v zadnjih letih.
• Ravni 25(OH)D: na začetku brez dodatkov - v povprečju ~21,7 ng/ml, z dodatki - ~41,2 ng/ml. Pri "nepivcih" se je vitamin D v 4 letih postopoma povečeval do optimalnih vrednosti (prispevek sonca/priporočila), pri "pivcih" pa je ostal stabilno optimalen.

Za številkami se skriva še ena zanimiva podrobnost. Ljudje, ki so poročali o zadostni izpostavljenosti soncu, so imeli večjo verjetnost, da so imeli zadostno raven vitamina D in v povprečju nižjo vrednost EDSS; ko pa so avtorji v longitudinalne statistične modele dodali »sonce« kot dejavnik, ta povezava ni bila več pomembna, verjetno zaradi vpliva drugih spremenljivk.

Kaj to pomeni

• Da: Vzdrževanje ravni 25(OH)D znotraj referenčnih razponov pri odraslih z multiplo sklerozo je povezano s počasnejšo izgubo možganskega volumna, merjeno z nadomestnimi MRI meritvami v 3 letih. To je pomemben »strukturni« cilj.
• Ne: Vitamin D v rutinskih odmerkih ni pokazal učinka na ponovitev/nove lezije/napredovanje invalidnosti v 4 letih – in to je skladno s celotno sliko randomiziranih kontroliranih študij (RCT). Od dodatka ne pričakujte "drugega DMT".
• Praksa: Pri mnogih bolnikih, ki se zdravijo z DMT, je 1500–4000 ie/dan (odvisno od izhodišča, telesne teže in geografske lokacije) pogosta taktika pod nadzorom krvnega 25(OH)D. O specifičnih ciljih in odmerkih se je treba pogovoriti z lečečim nevrologom. (V študiji je bil povprečni odmerek ~2600 ie/dan.)

Omejitve

• Opazovalna zasnova: ni randomizirana; skritih razlik med skupinami in »sožitij« (prehrana, aktivnost) ni mogoče izključiti.
• Preproste MR metrike: uporabljajo se 2D-indikatorji (FH, CC, TV in indeksi) namesto avtomatizirane 3D-segmentacije – to sice poceni spremljanje, vendar je bolj grobo glede lokalnih sprememb.
• Osip skozi čas: nekateri udeleženci so odnehali po 36–48 mesecih; avtorji so to statistično upoštevali, vendar je možna preostala pristranskost.

Kam naprej iskati

• RCT-ji, ki se osredotočajo na atrofijo: Če se potrdi strukturna korist, so logični poskusi s 3D-oceno volumna sive/bele snovi, debeline skorje in kognitivnih izidov.
• Personalizacija odmerka: preizkusite, ali ciljno območje 25(OH)D (recimo 30–50 ng/ml) zagotavlja optimalno ravnovesje med koristjo in varnostjo pri različnih fenotipih multiple skleroze in diabetičnih motnjah mieloične skleroze (DMT).
• Vloga sonca in vedenja: Objektivne metrike (senzorji svetlobe/aktivnosti) vam bodo pomagale razumeti, kdo bolj zmaga – in zakaj.

Zaključek

V resnični kliniki se zdi, da vitamin D deluje kot »strukturna« podpora in ne kot »sredstvo proti recidivu«: povezan je z počasnejšo atrofijo možganov, vendar ne spreminja klasičnih označevalcev aktivnosti multiple skleroze. Vzdržujte raven 25(OH)D s testiranjem, ne da bi pri tem prekinili ali spremenili osnovno terapijo – in se o odmerku pogovorite s svojim nevrologom.

Vir: Galus W., Winder M., Owczarek AJ, Walawska-Hrycek A., Rzepka M., Kaczmarczyk A., Siuda J., Krzystanek E. Does Vitamin D Supplementation Slow Brain Volume Loss in Multiple Sclerosis? 4-letna opazovalna študija. Hranila. 2025;17(14):2271. https://doi.org/10.3390/nu17142271