Vitamin D proti vnetni črevesni bolezni: od pomanjkanja do ciljno usmerjenega zdravljenja

Vnetne črevesne bolezni (VČB) – Crohnova bolezen in ulcerozni kolitis – že dolgo niso več le zgodba o imunosti. Nov pregled v reviji Nutrients poteguje črto pod zbrane podatke: vitamin D ni le »o kosteh«, temveč moderator imunskega odziva, mikrobiote in integritete črevesne pregrade, njegovo pomanjkanje pri bolnikih z VČB pa je povezano z večjo aktivnostjo bolezni, slabšim celjenjem sluznice, okužbami in tveganjem za osteoporozo. Avtorji pozivajo k prehodu s formalnega »dokončajte svoj vitamin« k personaliziranemu vodenju statusa 25(OH)D – ob upoštevanju fenotipa VČB, terapije in komorbidnosti.

Vitamin D deluje prek receptorja VDR, ki je prisoten v črevesnem epiteliju in imunskih celicah. Zmanjšuje provnetne odzive Th1/Th17, podpira regulatorje T, zmanjšuje TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γ ter povečuje IL-10 in TGF-β. Vzporedno krepi funkcijo bariere: povečuje izražanje tesno stikajočih se beljakovin (klavdin, okludin, ZO), vpliva na mucinsko plast in ohranja prepustnost pod nadzorom. Nenazadnje s svojim učinkom na mikrobioto povečuje delež bakterij, ki proizvajajo masleno kislino (npr. Faecalibacterium prausnitzii ), in protimikrobnih peptidov (katelicidin, β-defenzini). Vse to skupaj pojasnjuje, zakaj se nizek 25(OH)D pri bolnikih z vnetno črevesno boleznijo tako pogosto "rima" z poslabšanji.

Ozadje študije

Vnetne črevesne bolezni (VČB) – Crohnova bolezen in ulcerozni kolitis – se po vsem svetu pojavljajo vse pogosteje in se vse pogosteje začnejo pojavljati v mladih letih. Njihova patogeneza je večkomponentna: genetska predispozicija, disbioza mikrobiote, okvare epitelijske pregrade in disregulacija prirojene/prilagodljive imunosti (pri čemer odziv Th1/Th17 presega regulatorje T). Glede na to vitamina D ni več mogoče šteti za "kostni vitamin": je sekosteroidni hormon z receptorjem VDR v črevesnem epiteliju in imunskih celicah, ki vpliva na transkripcijo stotin genov, tesne stike sluznice, proizvodnjo protimikrobnih peptidov in "fino uravnavanje" vnetja.

Pri bolnikih z vnetno črevesno boleznijo (IBD) je pomanjkanje 25(OH)D še posebej pogosto: nanj vplivajo malabsorpcija in steatorreja med aktivnim vnetjem, restriktivne diete, resekcije črevesja, dolgotrajno zdravljenje s steroidi/zahtevalniki protonske črpalke, nizka izpostavljenost soncu in zmanjšana telesna aktivnost. Nizke ravni 25(OH)D so v opazovalnih študijah povezane z večjo aktivnostjo bolezni, pogostimi poslabšanji, hospitalizacijami, infekcijskimi zapleti in tveganjem za izgubo kostne mase. Biološko verjetnost takšnih povezav podpirajo naslednji mehanizmi: vitamin D premakne ravnovesje citokinov proti toleranci (↓TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γ; ↑IL-10), krepi pregrado (klavdin/okludin/ZO-1), modulira sestavo mikrobiote (vključno s proizvajalci butirata) in zmanjša prepustnost sluznice.

Vendar pa podatki o intervencijah ostajajo heterogeni. Randomizirane in prospektivne študije se razlikujejo po odmerkih in oblikah D (D3/D2), izhodiščnih ravneh 25(OH)D, ciljnih pragovih "zadostnosti", trajanju spremljanja in končnih točkah (klinični indeksi, kalprotektin v blatu, endoskopsko celjenje). Obstajajo signali, da lahko optimizacija statusa D izboljša nadzor vnetja in kakovost življenja ter je povezana z boljšim odzivom na biološko terapijo (anti-TNF itd.), vendar vzročne inference in terapevtski "recepti" še vedno zahtevajo standardizirane randomizirane kontrolirane študije. Obravnavani so tudi genetski modifikatorji (polimorfizmi VDR in encimi za presnovo vitamina D), ki lahko pojasnijo razlike v odzivu med bolniki.

Trenutni cilj pregleda je torej zbrati različne mehanistične in klinične podatke, odmakniti se od pristopa »en odmerek za vse« in se usmeriti k personaliziranemu obvladovanju statusa 25(OH)D pri bolnikih z vnetno črevesno boleznijo (VČB), pri čemer je treba upoštevati fenotip bolezni, aktivnost vnetja, indeks telesne mase, tveganje za malabsorpcijo, sočasno zdravljenje in sezonskost. Praktični cilj je vključiti obvladovanje vitamina D v standardni način obvladovanja VČB skupaj z železom in kalcijem: redno spremljanje 25(OH)D, jasna ciljna območja, korekcijski algoritmi in ocena varnosti (kalcij, delovanje ledvic), tako da bariera, mikrobiota in imunski odziv ne bodo delovali »neusklajeno«, temveč v prid remisiji.

Kaj točno je pokazal pregled?

• Pomanjkanje je pogosto. Bolniki z vnetno črevesno boleznijo (VČB) imajo pogosto na začetku nizko raven 25(OH)D; to je povezano z aktivnostjo bolezni, slabšo remisijo in zapleti (vključno z okužbami in izgubo kostne mase).
• Biologija se ujema. D-hormon deluje hkrati na tri patogenetske tokokroge – imunost, bariero in mikrobioto – kar pomeni, da je poseg biološko verjeten.
• Terapevtski namigi že obstajajo. Sistematizirani so bili podatki o dodajanju vitamina D standardni terapiji: z optimizacijo ravni 25(OH)D se pogosteje opazi boljši nadzor vnetja in kakovost življenja; obravnavane so tudi interakcije z biološkimi zdravili (anti-TNF, vedolizumab, ustekinumab).
• Potrebna je "natančnost". Avtorji predlagajo prehod z "enega odmerka za vse" na natančen pristop: izbira oblike/odmerka, ciljne ravni in pogostosti spremljanja glede na fenotip KVČB, telesno težo, sočasno zdravljenje in tveganje za malabsorpcijo.

Zakaj je to pomembno za zdravnike? Ker vitamin D ne vpliva le na okostje. Pri imunosupresiranih bolnikih je njegovo pomanjkanje povezano z večjo dovzetnostjo za okužbe, pri bolnikih z aktivnim vnetjem pa z oslabljenim celjenjem sluznice. Pregled nas opominja tudi na genetske "majhne stvari": polimorfizmi v genih za VDR in vitamin D lahko pojasnijo razlike v odzivu na terapijo (vključno z biologijo). Skupaj je to argument za sistemsko obvladovanje statusa 25(OH)D kot dela poti IBD.

Kaj to pomeni za ljudi z vnetno črevesno boleznijo (VČB) trenutno

• Preverite 25(OH)D. Vsake 3–6 mesecev, odvisno od sezone, telesne teže, fenotipa KVČB, aktivnosti in terapije. Nizke vrednosti je treba prilagoditi na »delovno« območje, o katerem se pogovorite z gastroenterologom.
• Pogovorite se o obliki in odmerku. V primerih malabsorpcije in aktivnega vnetja so pogosto potrebni večji odmerki in strog nadzor. Potreben režim zdravljenja določi zdravnik – pri čemer upošteva tveganja za hiperkalciemijo in medsebojno delovanje zdravil.
• Ne samo kapsule. Sonce, prehrana (mastne ribe, obogatena hrana) in teža so tudi vzvodi. Optimizacija prehrane in telesne teže okrepi učinek.

Pomemben metodološki del pregleda so mehanistični mostovi. V kontekstu vnetne črevesne bolezni (IBD) vitamin D:

• zmanjša izražanje provnetnih citokinov in "premakne" ravnovesje celic T proti toleranci;
• krepi tesne epitelijske stike in zmanjšuje prepustnost pregrade;
• podpira komenzale in kratkoverižne maščobne kisline, ki same po sebi zmanjšujejo vnetje;
• lahko spremeni odziv na biološko zdravljenje (namigi v opazovalnih študijah in genetskih subanalizacijah).

Kaj bi morale storiti klinike in zdravstveni sistemi?

• V standardno pot za odkrivanje vnetne črevesne bolezni (IBD) vključite presejalni test 25(OH)D (na začetku in dinamično).
• V protokolih zapišite ciljne razpone in korekcijske algoritme za različne scenarije (remisija/poslabšanje, ITM > 30, malabsorpcija, steroidi/biološka zdravila).
• Podpirati raziskave na področju precizne prehrane: izbira "osebnih" odmerkov, pri čemer je treba upoštevati genetiko VDR in mikrobioto kot možne modifikatorje odziva.

Seveda pregled ni randomizirana študija. Vendar pa lepo povzema mehanizme, opazovalno epidemiologijo in klinične signale ter načrt za prihodnost: obsežne randomizirane kontrolirane študije s "trdimi" izidi (remisija, hospitalizacija, operacija), jasne ciljne ravni 25(OH)D in stratifikacija glede na fenotip KVČB in sočasno zdravljenje. Do takrat je smiseln pristop proaktivno obvladovanje pomanjkanja kot del multidisciplinarne strategije za nadzor KVČB.

Zaključek

Pri vnetni črevesni bolezni vitamin D ni več »vitamin za spremembe«, temveč modul imunosti, pregrade in mikrobiote; njegovo stanje je treba spremljati in popravljati tako sistematično kot železo ali kalcij.

Vir: Dell'Anna G. et al. Vloga vitamina D pri vnetnih črevesnih boleznih: od pomanjkanja do ciljno usmerjene terapije in natančnih prehranskih strategij. Nutrients. 2025;17(13):2167. https://doi.org/10.3390/nu17132167