Spolna disfunkcija pri ženskah

Mnoge ženske sprožijo ali privolijo v spolni stik, ker si želijo čustvene intimnosti ali želijo izboljšati svoje zdravje, potrditi svojo privlačnost ali zadovoljiti svojega partnerja.

V ustaljenih razmerjih ženska pogosto nima spolne želje, a takoj ko spolna želja povzroči vzburjenje in občutek užitka (subjektivna aktivacija), se pojavi tudi genitalna napetost (fizična spolna aktivacija).

Želja po spolnem zadovoljstvu, tudi če med spolnim odnosom ni enega ali več orgazmov, je fizično in čustveno koristna za začetno vzburjenje ženske. Na ženski spolni cikel neposredno vpliva kakovost njenega odnosa s partnerjem. Spolna želja se s starostjo zmanjšuje, vendar se povečuje s pojavom novega partnerja v kateri koli starosti.

Fiziologija ženskega spolnega odziva ni povsem razumljena, vendar je povezana s hormonskimi vplivi in jo uravnava centralni živčni sistem, pa tudi subjektivno in fizično vzburjenje ter orgazem. Na spolno vzburjenje vplivajo tudi estrogeni in androgeni. Proizvodnja androgenov v jajčnikih ostaja v postmenopavzi relativno konstantna, vendar se proizvodnja androgenov v nadledvični žlezi pri ženskah po 40. letu starosti začne zmanjševati; ali ta upad proizvodnje hormonov igra vlogo pri zmanjšanju spolne sle, zanimanja ali spolnega vzburjenja, ni jasno. Androgeni verjetno delujejo tako na androgene kot na estrogene receptorje (po znotrajcelični pretvorbi testosterona v estradiol).

Vzburjenje aktivira področja možganov, ki sodelujejo pri kogniciji, čustvih, vzburjenju in genitalni napetosti. Vključeni so nevrotransmiterji, ki delujejo na specifične receptorje; dopamin, norepinefrin in serotonin so pomembni v tem procesu, čeprav so serotonin, prolaktin in γ-aminomaslena kislina običajno spolni zaviralci.

Genitalno vzburjenje je refleksna avtonomna reakcija, ki se pojavi v prvih sekundah erotičnega dražljaja in povzroči spolno napetost in lubrikacijo. Gladke mišične celice okoli žil vulve, klitorisa in vaginalnih arteriol se razširijo, kar poveča stagnacijo krvi, v nožnici pa pride do transudacije intersticijske tekočine iz vaginalnega epitelija (pride do lubrikacije). Ženske se ne zavedajo vedno stagnacije v genitalnih organih in se lahko pojavi brez subjektivne aktivacije. S starostjo se bazalni pretok krvi v genitalnem predelu pri ženskah zmanjša, napetost kot odziv na erotične dražljaje (npr. erotični video) pa je lahko odsotna.

Orgazem je vrhunec vzburjenja, za katerega so značilne kontrakcije medeničnih mišic vsakih 0,8 sekunde in počasen upad spolnega vzburjenja. Vključen je lahko torakolumbalni simpatični odtočni trakt, vendar je orgazem mogoč tudi po popolni transekciji hrbtenjače (na primer pri uporabi vibratorja za stimulacijo materničnega vratu). Orgazem sprošča prolaktin, antidiuretični hormon in oksitocin, kar povzroča občutke zadovoljstva, sprostitve ali utrujenosti, ki sledijo spolnemu odnosu. Vendar pa mnoge ženske občutijo zadovoljstvo in sprostitev, ne da bi doživele orgazem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki za spolne motnje pri ženskah

Tradicionalno razlikovanje med psihološkimi in fizičnimi vzroki je umetno; psihološka stiska lahko povzroči fiziološke spremembe, fizične spremembe pa stres. Obstaja več vzrokov za motnje, ki vodijo do disfunkcij, katerih etiologija ni znana. Zgodovinski in psihološki vzroki so tisti, ki vplivajo na psihoseksualni razvoj ženske. Na primer, pretekle negativne spolne izkušnje ali drugi dogodki, ki lahko vodijo do zmanjšane samozavesti, sramu ali krivde. Čustvena, fizična ali spolna zloraba v otroštvu ali adolescenci lahko otroke nauči skrivati in obvladovati svoja čustva (koristen obrambni mehanizem), vendar lahko takšno zaviranje izražanja čustev kasneje v življenju povzroči težave pri izražanju spolnih čustev. Travmatični dogodki – zgodnja izguba starša ali druge ljubljene osebe – lahko zaradi strahu pred podobno izgubo blokirajo intimnost s spolnim partnerjem. Ženske z motnjami spolne želje (zanimanja) so nagnjene k tesnobi, nizki samozavesti in nestabilnosti razpoloženja, tudi če ni kliničnih motenj. Ženske z orgazmičnimi motnjami imajo pogosto težave z vedenjem v nespolnih situacijah. Podskupina žensk z disparevnijo in vestibulitisom (glej spodaj) ima visoko stopnjo tesnobe in strah pred negativno oceno drugih.

Kontekstualni psihološki vzroki so specifični za trenutne okoliščine ženske. Vključujejo negativne občutke ali zmanjšano privlačnost spolnega partnerja (npr. zaradi sprememb v partnerjevem vedenju kot posledica povečane pozornosti žensk), nespolne vire skrbi ali tesnobe (npr. zaradi družinskih težav, težav v službi, finančnih težav, kulturnih omejitev), skrbi, povezane z zaupnimi informacijami o neželeni nosečnosti, spolno prenosljivimi boleznimi, pomanjkanjem orgazma, erektilno disfunkcijo pri partnerju. Medicinski vzroki, ki vodijo do težav, so povezani s stanji, ki povzročajo utrujenost ali šibkost, hiperprolaktinemijo, hipotiroidizem, atrofični vaginitis, bilateralno ooforektomijo pri mladih ženskah in psihiatrične motnje (npr. tesnoba, depresija). Pomembna je uporaba zdravil, kot so selektivni zaviralci serotonina, zaviralci beta in hormoni. Peroralni estrogeni in peroralni kontraceptivi zvišajo raven globulina, ki veže steroide (SHBG), in zmanjšajo količino prostih androgenov, ki so na voljo za vezavo na tkivne receptorje. Antiandrogeni (npr. spironolakton in agonisti GnRH) lahko zmanjšajo spolno slo in spolno vzburjenje.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klasifikacija spolnih motenj pri ženskah

Pri ženskah obstajajo naslednje glavne kategorije spolne disfunkcije: motnja poželenja/zanimanja, motnja spolnega vzburjenja in motnja orgazma. Motnje se diagnosticirajo, ko simptomi motnje povzročajo stisko. Številne ženske ne moti zmanjšana ali odsotna spolna želja, zanimanje, vzburjenje ali orgazem. Skoraj vse ženske s spolno disfunkcijo imajo več kot eno motnjo. Na primer, kronična dispareunija pogosto povzroči motnje poželenja/zanimanja in vzburjenja; zmanjšano genitalno vzburjenje naredi seks manj prijeten in celo boleč, kar zmanjša verjetnost orgazma in zmanjša libido. Vendar pa se lahko dispareunija zaradi zmanjšanega vaginalnega lubrikanta pojavi kot osamljen simptom pri ženskah z visoko stopnjo poželenja/zanimanja in subjektivnim vzburjenjem.

Spolna disfunkcija pri ženskah je lahko prirojena ali pridobljena; specifična za situacijo ali splošna; zmerna ali huda, odvisno od stopnje trpljenja in stiske, ki jo doživlja pacientka. Te motnje se verjetno pojavljajo pri ženskah v heteroseksualnih in homoseksualnih razmerjih. O homoseksualnih razmerjih je manj znanega, vendar so pri nekaterih ženskah te motnje lahko manifestacija prehoda v drugo spolno usmerjenost.

Motnje spolnega slo/zanimanja - odsotnost ali zmanjšanje spolnega slo, želje, zmanjšanje spolnih misli, fantazij in odsotnost čutne želje. Motivacije začetnega spolnega vzburjenja so nezadostne ali odsotne. Motnje spolnega slo so povezane s starostjo ženske, življenjskimi okoliščinami in trajanjem razmerja.

Motnje spolnega vzburjenja lahko razdelimo na subjektivne, kombinirane ali genitalne. Vse definicije klinično temeljijo na različnem razumevanju spolnega odziva ženske na vzburjenje. Pri motnjah spolnega vzburjenja obstaja subjektivno vzburjenje kot odziv na katero koli vrsto spolnega vzburjenja (npr. poljubljanje, ples, gledanje erotičnih videoposnetkov, genitalna stimulacija). Na to ni odziva ali pa je odziv zmanjšan, vendar se ženska zaveda normalnega spolnega vzburjenja. Pri kombiniranih motnjah spolnega vzburjenja je subjektivno vzburjenje kot odziv na katero koli vrsto stimulacije odsotno ali zmanjšano, ženske pa tega ne poročajo, ker se tega ne zavedajo. Pri motnjah genitalnega vzburjenja je subjektivno vzburjenje kot odziv na zunajgenitalno stimulacijo (npr. erotični videoposnetki) normalno; vendar so subjektivno vzburjenje, zavedanje spolne napetosti in spolni občutki kot odziv na genitalno stimulacijo (vključno s spolnim odnosom) odsotni ali zmanjšani. Motnje v genitalnem vzburjenju so pogoste pri ženskah po menopavzi in jih pogosto opisujejo kot spolno monotonost. Laboratorijske študije potrjujejo zmanjšano genitalno vzburjenje kot odziv na spolno stimulacijo pri nekaterih ženskah; pri drugih ženskah pa zmanjšano spolno občutljivost nabreklih tkiv.

Za orgazmično disfunkcijo je značilna odsotnost orgazma, zmanjšanje njegove intenzivnosti ali opazna zakasnitev orgazma kot odziv na vzburjenje, kljub visoki ravni subjektivnega vzburjenja.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnoza spolnih motenj pri ženskah

Diagnoza spolne disfunkcije in ugotavljanje njenih vzrokov temeljita na zbiranju anamneze bolezni in splošnem pregledu. Idealno je preučiti zdravstveno anamnezo obeh partnerjev (ločeno ali skupaj); žensko najprej intervjuvajo, da razjasnijo njene težave. Problematična vprašanja (npr. pretekle negativne spolne izkušnje, negativna spolna podoba), ugotovljena ob prvem obisku, je mogoče podrobneje opredeliti ob naslednjih obiskih. Splošni pregled je pomemben za ugotavljanje vzrokov dispareunije; tehnika pregleda se lahko nekoliko razlikuje od taktike, ki se običajno uporablja v ginekološki praksi. Pojasnilo pacientki, kako bo pregled potekal, ji pomaga, da se sprosti. Pojasnilo, da mora sedeti na stolu in da bodo med pregledom njene genitalije pregledane v ogledalih, pacientko pomiri in ji da občutek nadzora nad situacijo.

Za diagnosticiranje gonoreje in klamidije se izvaja pregled razmazov vaginalnega izcedka, njihovo barvanje po Gramu, setev na gojišča ali določanje DNK s sondno metodo. Na podlagi podatkov pregleda se lahko postavi diagnoza: vulvitis, vaginitis ali vnetje medenice.

Ravni spolnih hormonov se redko merijo, čeprav so lahko znižane ravni estrogena in testosterona pomembne pri razvoju spolne disfunkcije. Izjema je merjenje testosterona z uporabo dobro uveljavljenih metod za spremljanje terapije s testosteronom.

Komponente spolne anamneze za oceno spolne disfunkcije pri ženskah

Krogla	Specifični elementi
Zdravstvena anamneza (življenjska anamneza in anamneza trenutne bolezni)	Splošno zdravje (vključno s telesnim zdravjem in razpoloženjem), uporaba drog, zgodovina nosečnosti, izid nosečnosti; spolno prenosljive bolezni, kontracepcija, varna spolnost
Odnosi med partnerji	Čustvena bližina, zaupanje, spoštovanje, privlačnost, družabnost, zvestoba; jeza, sovražnost, zamera; spolna usmerjenost
Trenutni spolni kontekst	Spolna disfunkcija pri partnerju, kaj se dogaja v urah pred poskusi spolne aktivnosti, ali je spolna aktivnost nezadostna za spolno vzburjenje; nezadovoljiv spolni odnos, nesoglasje s partnerjem glede načinov spolnega stika, omejena zasebnost
Učinkoviti sprožilci spolne želje in vzburjenja	Knjige, videoposnetki, zmenki, držanje partnerjev med plesom, glasba; fizična ali nefizična, genitalna ali neseksualna stimulacija
Mehanizmi zaviranja spolnega vzburjenja	Nevropsihično vzburjenje; negativne pretekle spolne izkušnje; nizka spolna samopodoba; zaskrbljenost zaradi posledic stika, vključno z izgubo nadzora nad situacijo, neželeno nosečnostjo ali neplodnostjo; napetost; utrujenost; depresija
Orgazem	Prisotnost ali odsotnost; zaskrbljenost zaradi pomanjkanja orgazma ali ne; razlike v spolnem odzivu s partnerjem, pojav orgazma med masturbacijo
Posledica spolnega stika	Čustveno in fizično zadovoljstvo ali nezadovoljstvo
Lokalizacija dispareunije	Površinski (introitalni) ali globoki (vaginalni)
Trenutki pojava dispareunije	Med delno ali popolno, globoko penetracijo penisa, med trenjem, med ejakulacijo ali kasnejšim uriniranjem po spolnem odnosu
Podoba (samospoštovanje)	Zaupanje vase, v svoje telo, v svoje genitalije, v svojo spolno kompetenco in zaželenost
Zgodovina razvoja bolezni	Odnosi z občudovalci in sorojenci; travma; izguba ljubljene osebe; čustvena, fizična ali spolna zloraba; oslabljeno čustveno izražanje kot posledica travme iz otroštva; kulturne ali verske omejitve
Pretekle spolne izkušnje	Seks, ki je zaželen, prisiljen, nasilen ali kombinacija obojega; prijetna in pozitivna spolna praksa, samo-stimulacija
Osebni dejavniki	Sposobnost zaupanja, samokontrola; zatiranje jeze, kar povzroči zmanjšanje spolnih čustev; občutek nadzora, nerazumno napihnjene želje, cilji

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Zdravljenje spolnih motenj pri ženskah

Zdravljenje se izvaja glede na vrsto motenj in njihove vzroke. V primeru kombinacije simptomov je predpisana kompleksna terapija. Empatija in razumevanje bolnikovih težav, odnos pacienta in skrben pregled lahko postanejo neodvisen terapevtski učinek. Ker lahko predpisovanje selektivnih zaviralcev serotonina privede do razvoja nekaterih oblik spolnih motenj, jih je mogoče nadomestiti z antidepresivi, ki imajo manjši škodljiv vpliv na spolno funkcijo. Priporočljiva so naslednja zdravila: bupropion, moklobemid, mirtazapin, venlafaksin. Za empirično uporabo se lahko priporočijo zaviralci fosfodiesteraze: sildenafil, tadalafil, vardenafil, vendar učinkovitost teh zdravil ni dokazana.

Spolna želja (zanimanje) in subjektivne splošne motnje spolnega vzburjenja

Če v odnosu med partnerjema obstajajo dejavniki, ki omejujejo zaupanje, spoštovanje, privlačnost in motijo čustveno intimnost, je takemu paru priporočljivo, da ga pregleda specialist. Čustvena intimnost je osnovni pogoj za pojav spolnega odziva pri ženskah in jo je zato treba razvijati z ali brez strokovne pomoči. Pacientkam lahko pomagamo z informacijami o zadostnih in ustreznih dražljajih; ženske naj svoje partnerje opomnijo na potrebo po čustveni, telesni nespolni in genitalni stimulaciji. Priporočila za uporabo močnejših erotičnih dražljajev in fantazij lahko pomagajo odpraviti motnje pozornosti; praktična priporočila za ohranjanje tajnosti in občutka varnosti lahko pomagajo pri strahovih pred neželeno nosečnostjo ali spolno prenosljivimi boleznimi, tj. kaj so zaviralci spolnega vzburjenja. Če imajo pacientke psihološke dejavnike spolnih motenj, je morda potrebna psihoterapija, čeprav je lahko preprosto razumevanje pomena teh dejavnikov dovolj, da ženske spremenijo svoja stališča in vedenje. Hormonske motnje zahtevajo zdravljenje. Primeri uporabljenih zdravljenj vključujejo aktivne estrogene za atrofični vulvovaginitis in bromokriptin za hiperprolaktinemijo. Preučujejo se koristi in tveganja dodatnega zdravljenja s testosteronom. Ob odsotnosti medosebnih, kontekstualnih in globoko osebnih dejavnikov lahko nekateri zdravniki dodatno pregledajo bolnice s spolno disfunkcijo in endokrinimi motnjami (npr. z uporabo peroralnega metiltestosterona 1,5 mg enkrat na dan ali transdermalnega testosterona 300 mcg na dan). Za pregled so primerne bolnice z naslednjimi endokrinimi motnjami, ki povzročajo spolno disfunkcijo: ženske po menopavzi, ki prejemajo nadomestno estrogensko zdravljenje; ženske, stare 40–50 let, z znižanimi ravnmi nadledvičnih androgenov; ženske s spolno disfunkcijo, povezano s kirurško ali medicinsko povzročeno menopavzo; bolnice z disfunkcijo nadledvičnih žlez in hipofize. Skrbno spremljanje je zelo pomembno. V Evropi se pogosto uporablja sintetični steroid tibolon. Ima specifičen učinek na estrogenske receptorje, progestogen, kaže androgeno aktivnost ter povečuje spolno vzburjenje in vaginalno izločanje. V nizkih odmerkih ne stimulira endometrija, ne povečuje kostne mase in nima estrogenega učinka na lipide in lipoproteine. Tveganje za razvoj raka dojke pri jemanju tibolona preučujejo v Združenih državah Amerike.

Priporočljiva je lahko sprememba zdravila (npr. transdermalni estrogen na peroralni estrogen ali peroralni kontraceptivi ali peroralni kontraceptivi na pregradne metode).

Motnje spolnega vzburjenja

V primeru pomanjkanja estrogena se na začetku zdravljenja predpišejo lokalni estrogeni (ali pa se predpišejo sistemski estrogeni, če so prisotni drugi simptomi perimenopavzalnega obdobja). Če med zdravljenjem z estrogeni ni učinka, se uporabijo zaviralci fosfodiesteraze, vendar to pomaga le bolnicam z zmanjšanim vaginalnim izločanjem. Druga metoda zdravljenja je predpisovanje 2-odstotnega testosteronskega mazila za klitoris (0,2 ml raztopine v vazelinu, pripravljene v lekarni).

Motnja orgazma

Priporočljive so tehnike samostimulacije. Uporablja se vibrator, nameščen v predelu klitorisa; po potrebi se lahko hkrati uporabi kombinacija dražljajev (miselnih, vizualnih, taktilnih, slušnih, pisnih). Psihoterapija lahko pomaga pacientom prepoznati in se spopasti s situacijo v primerih zmanjšanega nadzora nad situacijo, nizke samopodobe in zmanjšanega zaupanja v partnerja. Zaviralci fosfodiesteraze se lahko empirično uporabljajo pri pridobljenih motnjah orgazma s poškodbo snopov avtonomnih živčnih vlaken.