Bariatrična kirurgija

Bariatrična kirurgija je veja medicine, ki preučuje vzroke, zdravljenje in preprečevanje debelosti.

Izraz "bariatrija" izhaja iz grških besed "baros" - teža in "iatrica" - zdravljenje. Ta izraz se uporablja od leta 1965. Bariatrija vključuje tako zdravljenje z zdravili kot tudi kirurški poseg.

[ 1 ], [ 2 ]

Bariatrične operacije

"Zlati standard" v bariatrični kirurgiji so tri vrste operacij:

1. vstavitev intragastričnega balona (kar, strogo gledano, ni operacija - gre za ambulantni endoskopski postopek)
2. operacija bandiranja želodca
3. operacija želodčnega bypassa

V skladu s sodobnimi zahtevami je treba vse bariatrične operacije izvajati izključno laparoskopsko – torej brez širokih kirurških rezov. Ta tehnologija omogoča znatno olajšanje pooperativnega obdobja in zmanjšanje tveganja za pooperativne zaplete.

Intragastrični silikonski balon

Namestitev intragastričnega balona se uvršča v skupino gastrorestriktivnih posegov. Ti baloni so namenjeni zmanjšanju telesne teže, mehanizem njihovega delovanja pa temelji na zmanjšanju volumna želodčne votline, ko se vanjo vstavi, kar vodi do hitrejšega nastanka občutka sitosti zaradi delnega (zmanjšanega) polnjenja želodca s hrano.

Balon je napolnjen s fiziološko raztopino, zaradi česar dobi kroglasto obliko. Balon se prosto giblje v želodčni votlini. Polnjenje balona je mogoče nastaviti v območju od 400 do 800 cm3 ^. Samozapiralni ventil omogoča izolacijo balona od zunanjih katetrov. Balon je nameščen znotraj katetrskega bloka, ki je namenjen vstavitvi samega balona. Katetrski blok je sestavljen iz silikonske cevke s premerom 6,5 mm, katere en konec je povezan z lupino, v kateri je izpraznjen balon. Drugi konec cevke se prilega posebnemu Luer-Lock konusu, ki je povezan s sistemom za polnjenje balona. Katetrska cevka ima oznake za nadzor dolžine vstavljenega dela katetra. Za povečanje togosti je v votlem cevi nameščen prevodnik. Polnilni sistem pa je sestavljen iz konice v obliki črke T, polnilne cevke in polnilnega ventila.

Glede na literaturo različni avtorji navajajo različne indikacije za vstavitev intragastričnega balona za korekcijo debelosti in prekomerne telesne teže. Menimo, da je zdravljenje s to metodo primerno, kadar ni kontraindikacij.

Kontraindikacije za uporabo intragastričnega balona

• bolezni prebavil;
• hude srčno-žilne in pljučne bolezni;
• alkoholizem, odvisnost od drog;
• starost, mlajša od 18 let;
• prisotnost kroničnih žarišč okužbe;
• nepripravljenost ali nezmožnost bolnika, da se drži diete;
• čustvena nestabilnost ali kakršne koli psihološke lastnosti pacienta, zaradi katerih je po mnenju kirurga uporaba navedene metode zdravljenja nezaželena.

Pri indeksu telesne mase (ITM) manjšem od 35 se intragastrični balon uporablja kot neodvisna metoda zdravljenja; pri ITM nad 45 (super debelost) se intragastrični balon uporablja kot priprava na kasnejšo operacijo.

Silikonski balon za vnos v želodec je namenjen začasni uporabi pri zdravljenju bolnikov s prekomerno telesno težo in debelostjo. Sistem je lahko v želodcu najdaljše obdobje 6 mesecev. Po tem obdobju je treba sistem odstraniti. Če je balon v želodcu dlje časa, želodčni sok, ki deluje na steno balona, le-to uniči, polnilo pušča, balon se zmanjša, zaradi česar lahko zaide v črevesje in pride do akutne črevesne zapore.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tehnika namestitve cilindra

Po standardni premedikaciji pacienta v endoskopski sobi položimo na levo stran. Intravensko mu damo pomirjevalo (Relanium). V požiralnik vstavimo sondo s pritrjenim balonom. Nato v želodec vstavimo fibrogastroskop in vizualno potrdimo prisotnost balona v njegovi votlini, vodnik odstranimo iz sonde in balon napolnimo s sterilno fiziološko raztopino natrijevega klorida.

Tekočino je treba vbrizgavati počasi in enakomerno, da se prepreči pretrganje balona. V povprečju mora biti napolnjen volumen 600 ml, pri čemer mora biti želodčna votlina prosta. Po polnjenju balona se fibrogastroskop vstavi v požiralnik do višine srčnega sfinktra, balon se potegne do kardije in sonda se odstrani iz bradavične zaklopke. V tem primeru fibrogastroskop ustvari oprijem balona v nasprotni smeri, kar olajša odstranitev prevodnika.

Po odstranitvi sonde se balon pregleda glede tesnjenja. Balon se lahko namesti ambulantno v endoskopski sobi, brez hospitalizacije pacienta.

Tehnika odstranjevanja balona

Balon se odstrani, ko je tekočina iz njega popolnoma odstranjena. Za to se uporabi poseben instrument, ki ga sestavlja igla s premerom 1,2 mm, pritrjena na dolg tog prevodnik - vrvico. Ta perforator se vstavi skozi kanal fibrogastroskopa v želodec pod kotom 90 stopinj glede na balon. Balon se nato premakne proti antralnemu delu želodca in postane bolj dostopen za manipulacijo. Nato se stena balona preluknja. Prevodnik z iglo se odstrani, tekočina pa se odstrani z električnim sesanjem. Pri dvokanalnem fibrogastroskopu se lahko skozi drugi kanal vstavijo klešče, s katerimi se balon odstrani iz želodčne votline.

Pred namestitvijo balona je treba upoštevati, da ta postopek sam po sebi ne zagotavlja znatne izgube teže. Intragastrični balon pomaga zmanjšati občutek lakote, ki muči bolnike med dietami. V naslednjih 6 mesecih bo moral bolnik upoštevati nizkokalorično dieto, ki ne sme presegati 1200 kcal na dan, in povečati telesno aktivnost (od preprostih sprehodov do redne vadbe, med katerimi so najboljši vodni športi).

Ker ima pacient čas, da oblikuje in utrdi nov pogojno-nepogojni prehranjevalni refleks, se pacienti še naprej držijo diete, ki so jo imeli v času, ko so imeli intragastrični balon, ne da bi pri tem škodovali sebi. Običajno se telesna teža po odstranitvi balona poveča za 2-3 kg. Ponovna namestitev intragastričnega balona se izvede pod pogojem, da je prva učinkovita. Minimalno obdobje pred namestitvijo drugega balona je 1 mesec.

Laparoskopska horizontalna gastroplastika s silikonskim povojem

Ta operacija je najpogostejša po vsem svetu za zdravljenje bolnikov s prekomerno telesno težo in debelostjo.

Indikacije

• Debelost.

Kontraindikacije za povijanje

• Bolezni prebavil.
• Hude srčno-žilne in pljučne bolezni.
• Alkoholizem, odvisnost od drog.
• Starost, mlajša od 18 let.
• Prisotnost kroničnih žarišč okužbe.
• Pogosto ali stalno jemanje nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) (vključno z aspirinom) pri bolnikih.
• Pacientova nepripravljenost ali nezmožnost upoštevanja diete.
• Alergijske reakcije na sestavo sistema.
• Čustvena nestabilnost ali kakršne koli psihološke lastnosti pacienta, zaradi katerih je po mnenju kirurga uporaba navedene metode zdravljenja nezaželena.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tehnika izvedbe

Nastavljiv silikonski trak se uporablja v enakih primerih kot intragastrični silikonski balon. Trak je 13 mm širok retainer, ki je po pritrditvi obroč z notranjim obsegom 11 cm. Na retainer je priključena 50 cm dolga prožna cev. Čez retainer je nameščena napihljiva manšeta, ki zagotavlja nastavljivo območje napihovanja na notranji površini sklopa manšete in retainerja.

Po namestitvi povoja se na rezervoar pritrdi fleksibilna cev, iz katere se vbrizga tekočina, ki se nato vsadi pod aponevrozo v tkivo sprednje trebušne stene. Možno je tudi vsaditi v podkožno tkivo v projekciji sprednje trebušne stene in pod xiphoidni odrastek, vendar se pri slednjih metodah z izgubo teže in zmanjšanjem podkožne maščobe ti vsadki začnejo oblikovati, kar pacientom povzroča kozmetične težave. S pomočjo manšete se velikost anastomoze zmanjša ali poveča. To se doseže s spreminjanjem napihljive manšete. S posebno iglo (5 cm ali 9 cm) skozi kožo lahko prilagodite količino tekočine v rezervoarju z dodajanjem ali odstranjevanjem le-te.

Mehanizem delovanja temelji na ustvarjanju tako imenovanega "majhnega želodca" s prostornino 25 ml s pomočjo manšete. "Majhen želodec" je z ozkim prehodom povezan s preostalim delom želodca, ki ima večjo prostornino. Posledično se ob vstopu hrane v "majhen želodec" in draženju baroreceptorjev ob manjši količini zaužite hrane oblikuje občutek sitosti, kar vodi do omejitve vnosa hrane in posledično do izgube teže.

Prvo injiciranje tekočine v manšeto se izvede najkasneje 6 tednov po operaciji. Premer anastomoze med "majhnim" in "velikim" ventriklom se enostavno prilagodi z vnosom različnih volumnov tekočine.

Posebnosti te operacije so ohranjanje organov, tj. med to operacijo se ne odstranijo organi ali deli organov, manjša travma in večja varnost v primerjavi z drugimi kirurškimi metodami zdravljenja debelosti. Treba je opozoriti, da se ta tehnika običajno izvaja laparoskopsko.

Operacija želodčnega bypassa

Operacija se uporablja pri ljudeh s hudimi oblikami debelosti in se lahko izvaja tako z odprtim kot laparoskopskim dostopom. Ta metoda se nanaša na kombinirane operacije, ki združujejo restriktivno komponento (zmanjšanje volumna želodca) in bypass (zmanjšanje površine črevesne absorpcije). Zaradi prve komponente pride do hitrega nasičenega učinka zaradi draženja želodčnih receptorjev z manjšo količino zaužite hrane. Druga zagotavlja omejitev absorpcije sestavin hrane.

"Majhen želodec" se oblikuje v zgornjem delu želodca s prostornino 20-30 ml, ki je neposredno povezan s tankim črevesom. Preostali veliki del želodca se ne odstrani, temveč se preprosto izključi iz prehoda hrane. Tako prehod hrane poteka po naslednji poti: požiralnik - "majhen želodec" - tanko črevo (prebavna zanka, glej spodnjo sliko). Želodčni sok, žolč in sok trebušne slinavke vstopijo v tanko črevo skozi drugo zanko (biliopankreasna zanka) in se tukaj pomešajo s hrano.

Znano je, da občutek sitosti med drugim nastane zaradi impulzov želodčnih receptorjev, ki se aktivirajo z mehanskim draženjem hrane, ki vstopa v želodec. Tako se z zmanjšanjem velikosti želodca (ki sodeluje v procesu prebave) občutek sitosti oblikuje hitreje in posledično bolnik zaužije manj hrane.

Obdobje izgube teže je od 16 do 24 mesecev, izguba teže pa doseže 65 - 75 % začetne prekomerne telesne teže. Druga prednost operacije je njen učinkovit učinek na sladkorno bolezen tipa 2 in pozitiven vpliv na lipidno sestavo krvi, kar zmanjšuje tveganje za razvoj srčno-žilnih bolezni.

Glavni zapleti po želodčnem bypassu v zgodnjem pooperativnem obdobju so:

• anastomotična odpoved;
• akutna dilatacija majhnega prekata;
• obstrukcija na območju Roux-Y anastomoze;
• razvoj seroma in gnojenja na območju pooperativne rane.

V poznem pooperativnem obdobju je treba opozoriti, da obstaja možnost razvoja zapletov, povezanih z izključitvijo dela želodca in dvanajstnika iz prebavnega procesa:

• anemija;
• pomanjkanje vitamina B12;
• pomanjkanje kalcija z razvojem osteoporoze;
• polinevropatija, encefalopatija.

Poleg tega se lahko pojavi sindrom dampinga, zlasti pri uživanju velikih količin sladke hrane.

Za profilaktične namene v pooperativnem obdobju je potrebno jemati multivitamine, vitamin B12 dvakrat na mesec v obliki injekcij, kalcijeve pripravke v odmerku 1000 mg na dan, železove pripravke za ženske z ohranjeno menstrualno funkcijo, da se prepreči razvoj anemije, povezane z izključitvijo dela želodca in dvanajstnika iz prebave. Za preprečevanje razvoja peptične razjede je priporočljivo jemati omeprazol 1-3 mesece, 1 kapsulo na dan.

Nekateri avtorji menijo, da je operacija želodčnega bypassa kontraindicirana v prvih 18 do 24 tednih nosečnosti.