Obrezovanje in dvigovanje kože

Obseg podreza je odvisen od količine odvečne kože na vratu in do neke mere tudi na obrazu. Pri SMAS liftingu je obseg podreza veliko manjši kot pri starejših, klasičnih tehnikah ritidektomije. Večji podrez poveča tveganje za motnje prekrvavitve in razvoj majhnih seromov, hematomov in nepravilnosti. Kadar pa je na vratu velik presežek kože in podkožnih mišic, je pogosto treba ločiti kožo od spodaj ležeče mišice in ju nato zaporedno zašiti, s čimer dosežemo maksimalno izboljšanje. Na splošno sta SMAS in globok lifting obraznega tkiva učinkovita in veliko varnejša kot ločevanje kože vse do bukalno-labialne gube. Čeprav nekateri kirurgi še vedno dajejo prednost tej starejši tehniki, je danes dokazano, da tako velika količina ločevanja kože ni nič učinkovitejša od tehnik prenosa SMAS pri korekciji lic in globokih bukalno-labialnih gub.

Podrez kože se začne v retroavrikularnem predelu in ga je mogoče izvesti s posebnimi poševnimi škarjami z napredovanjem in razmikanjem čeljusti. Alternativa je neposredna disekcija s skalpelom. Pomembno je, da se podrez na tem predelu začne pod nivojem lasnih mešičkov, da se izognemo poškodbam in nastanku trajne alopecije. Ko pa se disekcija nadaljuje od linije las za ušesom, mora biti precej površinska, tik pod kožo. Ta podkožna plast je v retroavrikularnem predelu minimalna in koža je v zelo tesnem stiku s fascijo sternokleidomastoidne mišice. Tukaj je treba kožo previdno ločiti, dokler disekcija ne poteka spredaj od te mišice. Kot smo že omenili, lahko tukaj pride do poškodbe velikega avrikularnega živca zaradi tanjšanja podkožne plasti in tesnega prileganja dermisa fasciji. Disekcija se nato nadaljuje v podkožni ravnini, površinsko od mišice platizma in tako daleč spredaj, kot je potrebno za postopek na vratu. Pogosto je podrez kože popoln in se združi z votlino, ki je bila predhodno ustvarjena v submentalnem predelu. Čeprav je mogoče kožo izolirati nekoliko nad robom spodnje čeljusti, je ta postopek običajno omejen na predel vratu.

Po disekciji vratu se koža v temporalnem predelu podreže. Temporalni dvig je potreben za glajenje kože stranske obrvi in od zunanjega kotička očesa do senc. Zarezi se naredijo navzdol skozi tkivo lasišča, površinsko plast tetivne čelade in površinsko plast temporalne fascije. V tej plasti se lahko disekcija izvede vse do stranske obrvi in zgornjega roba zigomatičnega loka. Dvig temporalnega bloka ni potreben pri vseh vrstah liftinga obraza, zlasti običajno ni potreben pri tipu I. Običajno se izvede, kadar je prisotna šibkost tkiva v stranski orbiti in obrvi, ki jo je treba premakniti, da se prepreči gubanje, ko se tkivo lica dvigne navzgor. Temporalni dvig se lahko kombinira z drugimi metodami dviga kompleksa sprednjih obrvi ali pa se izvede samostojno. Disekcija tkiva se nato začne pred ušesom, na ravni temporalnega snopa dlak, neposredno v podkožni plasti. Ta plast se bistveno razlikuje od tiste pri temporalni disekciji. Tukaj je treba most SMAS in snopi žilno-živčnih mišic, ki potekajo navzgor v smeri frontalne mišice, pustiti nedotaknjene. Z ohranitvijo tega "visečega mostu" tkiva kirurg ne bo poškodoval frontalne veje obraznega živca. Podrez se lahko nadaljuje v malarno regijo, ki se od ušesa naprej razteza za 4-6 cm, odvisno od elastičnosti kože. Ta proces napreduje v intrafatni plasti, pri čemer se površinski del podkožne maščobe, ki ostane na kožnem loputi, zlahka loči od njegovega globokega dela, ki pokriva SMAS. Ta anteriorno-avrikularni prostor je povezan z isto ravnjo disekcije na platizma mišici. Obvezna je skrbna hemostaza.

Glede na vrsto liftinga obraza je treba določiti obseg posega in manipulacije plasti SMAS. Tudi lifting obraza tipa I lahko zahteva prekrivajoče se šivanje ali manipulacijo v globljih plasteh, odvisno od potrebe po dvigu tkiv srednjega dela obraza. Če je treba premakniti le majhno količino tkiva iz spodnje čeljusti in lic ter je potreben posteriorni premik platizme, je edini poseg lahko ustvarjanje gube SMAS. Vendar je treba odstraniti polmesečasto maščobno tkivo, ki še vedno ostane na vrhu SMAS, pred ušesom, da se SMAS pri šivanju lahko namesti sam nase. V nasprotnem primeru se vlaknaste adhezije SMAS ne bodo razvile in učinek dviga se lahko po raztopitvi šivov uniči. Nekateri kirurgi raje ustvarijo to podvajanje z nevpojnimi šivi, ker jih je treba dolgo časa ohranjati v položaju.

Na splošno lifting obraza zahteva nekaj podrezanja plasti SMAS in platizme, da ju je mogoče premakniti nazaj in navzgor. Stopnja tega podrezanja bo odvisna od potrebe po dvigu tkiva lica, platizme in srednjega dela obraza. To je določeno s stopnjo prekrivanja SMAS, ko se SMAS dvigne, premakne, obrezuje in zašije od konca do konca. To je mogoče storiti s trajno vpojnimi šivi, ne pa s trajnimi.

Pri pacientih, ki potrebujejo lifting srednjega dela obraza, se izvede vsaj modifikacija z globokim liftingom. To zahteva dvig plasti SMAS do ravni zigomatičnega loka, nad zigomatično eminenco in površinsko od zigomatične mišice. Tehnike popolnega globokega liftinga vključujejo podrezovanje plasti SMAS spredaj do sprednjega roba žvekalne mišice in njeno povezavo z dvignjenim tkivom vratu površinsko od platizmatične mišice. Vendar pa je na srednjem delu lica potrebno iti v površinsko plast, ki pokriva zigomatično mišico, sicer lahko pride do poškodbe živčne veje, ki oživčuje to mišico, ali bukcinatorne mišice.

Po ustrezni odstranitvi tkiv srednjega dela obraza z njihovimi deli SMAS in platizme se ta plast premakne v želeno posterosuperiorno smer. Neposreden vid omogoča, da se bukalno-ustnična tkiva in spodnji del lica premikajo posteriorno in superiorno v položaj, ki je skladen z bolj mladostnim videzom. Pogosto se fascialni trak SMAS pritrdi na močna tkiva pred ušesom. To pomeni, da se SMAS preseče na ravni uhlja, spodnji SMAS in trak platizme pa se prišijeta z Vicryl šivom 0 kot suspenzijskim trakom na mastoidno fascijo in periost. To zagotavlja čvrsto, dobro definirano konturo cervikomentalnega kota. Presežek platizme in SMAS se odreže in nekaj šivov se namesti v posteriorno postavrikularno fascialno tkivo. Spredaj se SMAS preseče in presežek se odstrani; SMAS se zašije od konca do konca z dolgotrajnimi vpojnimi monofilamentnimi šivi, kot je 3/0 PDS.

[ 1 ]