Dvig prsi (mastopeksija)

Povešenost mlečnih žlez je naraven proces, ki mu ženske prsi doživljajo vse življenje. O prisotnosti ptoze mlečne žleze običajno govorimo v primerih, ko se raven bradavice spusti pod raven inframamarne gube.

V tem primeru se pri normalnem ali nekoliko zmanjšanem volumnu dojk lahko izvede mastopeksija - dvig prsi.

Velike povešene prsi zahtevajo zmanjšanje in ne le mastopeksijo.

Odprava ptoze dojk zahteva v vsakem posameznem primeru temeljito analizo in jasno razumevanje, kaj pacientka želi doseči z operacijo.

Zgodba

Razvoj metod dvigovanja prsi je povezan z razvojem in izvajanjem številnih kirurških posegov in tehnik.

G. Letterman in MShurter (1978) sta vse predlagane operacije razdelila v štiri skupine [11]:

• posegi samo na koži (izrezovanje odvečne kože);
• fiksacija žleznega tkiva na sprednjo steno prsnega koša;
• korekcija oblike z namestitvijo šivov na žlezno tkivo;
• odprava ptoze s povečanjem žleze z uporabo endoprotez.

Med številnimi predlogi in metodami je priporočljivo izpostaviti naslednje kirurške tehnike, ki so osnova sodobnih metod mastopeksije.

• Fiksacijo navzgor premaknjenega žleznega tkiva z močnim šivom na gosta tkiva prsnega koša je uvedel C. Girard (1910) kot obvezen element operacije mastopeksije.
• Izrezovanje odvečne kože v spodnjem delu žleze s premikanjem bradavice in areole navzgor je leta 1923 predlagal F. Lotsch.
• Izboljšanje oblike mlečne žleze s premikanjem navzgor lopute iz tkiva spodnjega sektorja žleze in njeno retromamarno fiksacijo na sprednjo steno prsnega koša. To tehniko sta prva uporabila H. Gillies in H. Marino (1958), kar je poleg ustvarjanja bolj napolnjenega zgornjega pola žleze omogočilo tudi daljše ohranjanje rezultata operacije.
• Uporaba pristopov, ki izključujejo nastanek brazgotine na območju med žlezo in prsnico. Te različice operacije so razvili L. Dufourmentel in R. Mouly (1961), pa tudi P. Regnault (1974).
• Odpravo rahle ptoze mlečnih žlez z vstavitvijo endoprotez je promoviral P. Regnault (1966).
• Izrezovanje odvečne kože dojke okoli areole in izboljšanje njene oblike, z uporabo izključno periareolarnega pristopa.

Patogeneza in klasifikacija ptoze mlečne žleze

Glavni vzroki za povešene prsi vključujejo:

• vpliv gravitacije;
• hormonski učinki na žlezno tkivo, kar lahko povzroči tako povečanje kot zmanjšanje njegovega volumna;
• nihanja telesne teže pacienta;
• izguba elastičnosti kože in ligamentnega aparata žleze.

Običajno se bradavica nahaja nad submamarno gubo in je na ravni sredine rame pri kateri koli višini ženske. Stopnja ptoze mlečne žleze je določena z razmerjem med bradavico in nivojem submamarne gube, pri čemer se razlikujejo naslednje različice:

• ptoza prve stopnje - bradavica je na ravni submamarne gube;
• ptoza druge stopnje - bradavica se nahaja pod nivojem submamarne gube, vendar nad spodnjo konturo žleze;
• ptoza tretje stopnje - bradavica se nahaja na spodnji konturi žleze in je usmerjena navzdol;
• psevdoptoza - bradavica se nahaja nad submamarno gubo, mlečna žleza je hipoplastična, njen spodnji del pa je spuščen;
• žlezna ptoza - bradavica se nahaja nad projekcijo submamarne gube, žleza ima normalen volumen in njen spodnji del.

Indikacije, kontraindikacije in načrtovanje operacije

Da bi ugotovil glavni vzrok ptoze mlečnih žlez, kirurg ugotovi njihovo stanje pred in po nosečnosti, nihanja telesne teže pacientke. Praviloma se zahteve žensk glede rezultatov mastopeksije še zdaleč ne razlikujejo in se najpogosteje nanašajo na željo po velikosti in obliki prsi kot pred nosečnostjo.

V praksi se kirurg sooča s tremi glavnimi kliničnimi situacijami, ki določajo taktiko kirurškega zdravljenja: 1) koža žleze je rahlo spremenjena in dovolj elastična, vendar je žleza spuščena z nezadostnim ali normalnim volumnom; 2) koža žleze je raztegnjena in neelastična, vendar je volumen žleze normalen in 3) koža žleze je prekomerno raztegnjena, dojka ima nezadosten ali majhen volumen. Vsako od omenjenih kliničnih situacij spremlja ptoza mlečnih žlez različne stopnje. Idealne kandidatke za dvig prsi so ženske z normalnim volumnom in blago ptozo žleze. Pri nezadostnem volumnu žleze in njeni ptozi I. stopnje ali psevdoptozi je indicirana implantacija endoprotez. Kombinacija endoprotetike in dviga prsi je lahko priporočljiva tudi pri bolnicah s hudo involucijo žlez v kombinaciji s ptozo II-III stopnje. V primeru žlezne ptoze mlečnih žlez je potrebno odstraniti odvečno tkivo v spodnjem sektorju žleze z obvezno retromamarno fiksacijo žleze na fascijo prsnih mišic.

V prisotnosti prekomernega volumna mlečnih žlez je indicirana redukcijska mamoplastika.

Kontraindikacije za mastopeksijo lahko vključujejo več brazgotin na mlečnih žlezah, pa tudi hude fibrocistične bolezni mlečnih žlez. Pogoste težave, ki omejujejo izvedbo operacije, vključujejo sistemske bolezni in duševne motnje.

Operacije dviga prsi

Vertikalni dvig prsi daje dobre rezultate v primerih ptoze mlečne žleze I. in II. stopnje. Predoperativno označevanje in kirurška tehnika sta v marsičem podobna tisti pri redukcijski vertikalni mamoplastiki. Vendar pa obstajajo nekatere razlike. Deepidermizacija se izvede na območju celotnega označevanja do njegovega spodnjega roba. Odstranitev kožnih in maščobnih loput žleze se izvede na enak način kot pri redukcijski mamoplastiki. Vendar se spuščena tkiva žleze, ki se nahajajo v njenih spodnjih delih, nato premaknejo navzgor, zataknejo pod odlomljeno žlezo in spodnji rob deepidermiziranega lopute se prišije na fascijo velike prsne mišice v višini II-III rebra (slika 37.4.2). Nato se robovi kože združijo in po potrebi se oblika žleze "prilagodi", tako kot pri redukcijski mamoplastiki.

Pooperativno zdravljenje je podobno kot pri operaciji zmanjšanja prsi.

B-tehnika (po P. Regnaultu, 1974). Dvig prsi, ki ga je predlagal P. Regnault, se je poimenoval "B-tehnika" zaradi podobnosti predoperativnih oznak z veliko črko B. Ta metoda daje dobre rezultate v primerih ptoze mlečne žleze II. in III. stopnje ter omogoča, da se izognete brazgotinam, ki segajo od žleze do prsnice.

Označevanje. Ko pacient stoji, se od jugularne zareze skozi bradavico potegne črta in na tej črti se označi točka B, ki se nahaja na razdalji 16 do 24 cm od točke A, vendar ne višje od 3 cm od ravni projekcije inframamarne gube. Pod točko B je nova lokacija areole.

Nato se označevanje opravi v ležečem položaju pacienta. Nariše se točka M, ki se nahaja 8–12 cm od srednje črte. V tem primeru mora biti slednja razdalja polovica razdalje med točkama A in B. Označi se krog nove areole s premerom 4,5 cm. Nariše se submamarna zarezna črta (PP'), ki se nahaja 1 cm nad submamarno gubo. Nobena MK ni narisana pravokotno na črto AB, ki slednjo deli na pol. Nato se točki MVK povežeta z eliptično črto. Točki T in T tvorita črto, vzporedno s črto MK (v skladu z lokacijo novih meja areole). Skozi bradavico se nariše črta TT'. Ta črta elipsi doda pravokotnik. Nato se črta pravokotno spusti od točke M do submamarne gube in nanjo nariše ločna črta T'P, ki je tangentna. Njena dolžina je v povprečju 5 cm.

Kirurg s prsti ustvari kožno gubo, ki omogoča označitev točk C in C, ki ju je mogoče po odstranitvi odvečne kože združiti. Nato se namesti TCP linija.

Tehnika operacije. Po infiltraciji kože z raztopino lidokaina z adrenalinom se njeno osenčeno območje deepidermizira in znotraj njega se oblikuje loputa, široka vsaj 7,5 cm. Po odstopanju žleznega tkiva od prsnega koša se ta loputa premakne navzgor in retromamarno pritrdi na fascijo velike prsne mišice v višini 2. ali 3. rebra. Tako premaknjena tkiva omogočajo nastanek bolj napolnjenega zgornjega pola žleze.

Nato se iz spodnjega lateralnega kvadranta žleze oblikuje spodnji kožno-maščobni loput. V ta namen se poravnata točki TT' in CC ter se odstrani odvečna koža. Rana se zapre, začenši z namestitvijo štirih šivov na areolo v položajih 6., 12., 3. in 9. ure na običajni številčnici, s čimer se prepreči rotacijski premik tkiv. Robovi rane se poravnajo z intradermalnim prekinjenim šivom št. 5/0 Vicryl. Da bi preprečili raztezanje periareolarne pooperativne brazgotine, se v globoko plast dermisa namesti neodstranljiv torbični šiv št. 4/0 Prolene. Nato se preostala rana plast za plastjo zašije z Vicryl št. 3/0 in neprekinjenim intradermalnim odstranljivim šivom št. 4/0 Prolene. Rana se drenira z aktivnim drenažnim sistemom.

Pooperativno zdravljenje. Dren se odstrani 1.-2. dan po operaciji, neprekinjeni šiv pa 12 dni po operaciji. Končna oblika steznika se doseže v 2-3 mesecih. V tem obdobju se ne nosi modrček.

Zapleti. Pooperativni zapleti so v osnovi enaki kot po redukcijski mamoplastiki. Za kirurge v praksi so še posebej zanimivi pozni pooperativni zapleti, zlasti sekundarna ptoza mlečnih žlez, ki lahko vključuje žlezno ptozo mlečnih žlez, popolno ptozo mlečnih žlez in popolno ptozo z izgubo volumna mlečnih žlez.

V večini primerov je glavni vzrok za ponavljajočo se ptozo mlečnih žlez znatno zmanjšanje telesne teže pacientke. Tako lahko izguba 5 kg pomembno vpliva na obliko ženskih prsi. Na to jo je treba opozoriti pred operacijo. Drugi razlogi za sekundarno ptozo so lahko tehnične napake med operacijo: 1) puščanje odvečne raztegnjene kože v spodnjem delu žleze in 2) pomanjkanje fiksacije premaknjenih tkiv mlečne žleze na tkiva prsnega koša.

Pri popolni sekundarni ptozi mlečnih žlez opazimo ptozo celotne žleze, ko se kompleks bradavice in areole nahaja pod projekcijo inframamarne gube. V tem primeru je potrebno bradavico in areolo premakniti v nov položaj z izvajanjem vseh načel dvigovanja mlečnih žlez.

V primeru popolne sekundarne ptoze mlečnih žlez, ki nastane kot posledica zmanjšanja njihovega volumna, je dovolj, da se pod žleze namestijo proteze, da se odpravi njihovo povešanje.

Povešenost le spodnjega dela mlečnih žlez se odpravi z enostavnim odstranjevanjem odvečne kože v spodnjem delu žleze ali z deepidermizacijo odvečne kože z njenim pregibanjem in fiksacijo pod žlezo z nevpojnim materialom. Nastala guba dodatno preprečuje povešanje žleze.

Na splošno je število zapletov po mastopeksi bistveno manjše kot pri redukcijski mamoplastiki. Sprememba oblike in položaja mlečnih žlez se običajno zaključi v prvem letu po operaciji.