Operacija plastike zgornje veke (blefaroplastika)

Najpogosteje se plastična operacija zgornjih vek lahko izvaja ambulantno, v lokalni anesteziji z minimalno predoperativno in intraoperativno medikamentozno podporo.

Načrtovanje rezov

Operacija se začne z označevanjem vek. Da se zmanjša sperljivost oznak in da nanesene črte ostanejo tanke, je treba veke popolnoma očistiti naravnega sebuma. Vsa ličila se odstranijo večer pred operacijo. Pred označevanjem se veke razmastijo z alkoholom ali acetonom.

Najprej se označi naravni sulkus veke, ki je skoraj vedno viden pri močni svetlobi in zadostni povečavi. Guba veke je na zgornjem robu spodaj ležeče zgornje tarzalne plošče. Če je naravni sulkus veke 8 mm ali več nad robom veke, je vedno najbolje uporabiti ta naravni orientacijski znak. Gube veke na obeh straneh so običajno poravnane. Če je med vekama razlika 1 mm, se oznaka gube veke prilagodi tako, da je 8 do 10 mm nad robom veke. Medialni konec reza se namesti dovolj blizu nosu, da zajame vso tanko nagubano kožo, vendar nikoli onkraj orbitalne depresije nosu. Če je rez preveč daleč na nos, se skoraj nepovratno zlepi. Lateralno linija gube veke sledi naravni gubi sulkusa med orbitalnim robom in veko. Na tej točki se črta nariše lateralno ali rahlo superiorno.

Ko pacient leži na hrbtu, je dejanski količinski presežek kože zgornje veke mogoče določiti šele po fizičnem premikanju obrvi navzdol. V ležečem položaju gibljivost in teža lasišča in čela potegneta obrv nad orbitalni rob. To ni pravilen, naraven položaj obrvi. Presežek kože zgornje veke se začasno zmanjša. Za pravilno načrtovanje operacije zgornje veke je treba obrv nežno premakniti navzdol, proti orbitalnemu robu, v položaj, ki ga je pacient opazil, ko je sedel ali stal. Kožo zgornje veke nato nežno primemo s sponko. Ena od čeljusti sponke se namesti na predhodno označeno gubo veke. Druga čeljust drži dovolj kože, da zgladi površino veke, vendar ne premika njenega roba navzgor. Z drugimi besedami, če se koža odstrani med čeljustmi sponke, ne bo prišlo do umika veke in lagoftalmusa. Ta tehnika označevanja se uporablja na več mestih vzdolž veke. Ko se te točke povežejo, se oblikuje črta, vzporedna z linijo gube veke. Medialno in lateralno se črte povežejo pod kotom 30 stopinj. Pri bolnikih z veliko količino medialne maščobe je treba medialni odvečni kožni sloj vedno nekoliko zmanjšati. Napako, ki nastane z odstranitvijo velike količine te maščobe, lahko povzroči podkožni mrtvi prostor. Če se medialno odstrani nekoliko manj kože, se bo zašit medialni konec veke obrnil navznoter in ne bo visel čez območje, kjer je bila maščoba odstranjena. Če je medialno previs kože veke, bo skoraj zagotovo nastala gosta brazgotina.

Obseg načrtovane lateralne ekscizije kože je določen z velikostjo lateralne kapuce. Če kapuca pri mlajših pacientkah ni prisotna, se lateralni rob ekscizije nahaja tik za lateralnim robom palpebralne špranje. Če je lateralna kapuca pretirana, lahko rez sega 1 cm ali več čez lateralni rob orbite. Smer nastale brazgotine mora biti vedno med lateralnimi robovi palpebralne špranje in obrvjo. Rez v tej smeri je lahko pri ženskah s senčilom za oči skrit. Območje, označeno s kirurškim markerjem, mora biti rahlo valovito.

Anestezija

Po končanem označevanju se lahko uporabi infiltracijska anestezija. Priporočljiv je 2 % ksilokain z adrenalinom 1:100.000, puferiran z 8,4 % natrijevim bikarbonatom. Razmerje je 10 ml ksilokaina in 1 ml bikarbonata. Približno 1 ml se infiltrira subkutano v zgornjo veko z iglo 25-27 G. Za največji učinek adrenalina mora pred rezom preteči vsaj 10 minut.

Začetna incizija in ekscizija mišice

Začetni rez se naredi tako, da se koža veke potegne, tako da se črta, narisana z markerjem, poravna. Koža veke se znotraj oznake izreže s skalpelom. Najbolje je uporabiti rezilo Beaver št. 67, ker je ostro in majhno. Naredi se zgornji rez in koža se odstrani s sponko in ukrivljenimi škarjami Stevens. Na tej točki se secira spodnja krožna očesna mišica (orbicularis oculi). V skoraj vseh primerih se odstrani nekaj mišic. Običajno je pri starejših bolnikih s tanko kožo treba odstraniti manj mišic, medtem ko je pri mlajših bolnikih z debelo kožo treba odstraniti več mišic, da se doseže dober estetski rezultat.

Mišica se izreže vzdolž smeri izrezovanja kože. Širina izrezanega traku kože se določi individualno. Izrez se izvede v globino do orbitalnega septuma.

Odstranjevanje maščobe

Če je prisotna odvečna maščoba, je verjetno treba odstraniti osrednji del, preden se odstrani medialni del. Osrednji prostor je mogoče odpreti z zarezo v orbitalni septum na eni točki ali po celotni dolžini. Majhen lažni izrastek maščobe je mogoče odstraniti z eno samo sponko. Večji izrastek lahko zahteva razdelitev osrednjega prostora na dva ali več delov. Medialno maščobo vnesemo v rano in jo izrežemo. Čeprav v zgornji veki običajno ni lateralnega maščobnega prostora, je maščoba lahko prisotna lateralno od solzne žleze, kar ustvari lateralni prostor. Pred vpenjanjem se v maščobo vbrizga majhna količina lokalnega anestetika. Lokalni anestetik, vbrizgan subkutano, običajno ne prodre v orbitalni septum. Če se ne da dodatna anestezija, bo pacient ob vpenjanju maščobe čutil bolečino. Del maščobe se prime z majhno, fino hemostatično sponko. Nato se z elektrokavterizacijo izreže na dnu. Pomembno je, da maščobe, ki jo odstranjujemo, ne izvlečemo premočno iz orbite v rano. Izrežemo le maščobo, ki zlahka prehaja v rano. To je še posebej pomembno na območju medialnega roba osrednjega prostora. Če se na tem mestu odstrani preveč maščobe, lahko to povzroči umik veke in previs orbitalnega roba. Posledica bo starajoč se videz, ki se mu je treba izogniti.

Medialno maščobno blazinico je lahko težko definirati. Pomembno je, da se pred operacijo oceni njen obseg, da jo je mogoče odstraniti med operacijo. Včasih se medialna maščoba, odvisno od položaja pacienta, umakne in ne prispeva k videzu. Če se pred operacijo ugotovi, da to tkivo povzroča težave, ga je treba identificirati in odstraniti. Podcenjevanje presežka medialne maščobe je najpogostejša estetska napaka pri operacijah zgornjih vek. Medialna maščoba je bledo rumene barve in gostejša od centralne maščobe. Lokacija medialne maščobe se bolj razlikuje kot lokacija zgornjih in spodnjih vek. Osrednji in medialni prostor sta ločena z zgornjo poševno mišico očesa. Za razliko od spodnje poševne mišice se ta mišica v zgornji veki redko vidi. Vendar pa je treba njeno prisotnost vedno upoštevati, preden se na maščobno blazinico namesti hemostatska sponka.

Če se med predoperativnim pregledom ugotovi, da je lateralna maščobna blazinica veke estetska težava, jo je mogoče prav tako odstraniti. V ta namen se zgornji zunanji rob reza potegne nazaj. Lateralno orbitalno maščobno blazinico se izolira s topo disekcijo pod orbikularno mišico. Maščobo se odstrani s škarjami. Vsebuje več majhnih žil, katerih krvavitev je treba skrbno ustaviti.

Medialno maščobo je mogoče odstraniti tudi s transkonjunktivalnim pristopom. Zgornjo veko dvignemo s posebnim retraktorjem. Medialno maščobo pritisnemo s prsti in postane vidna pod veznico kot izboklina. Tukaj levatorna aponeuroza ne leži med veznico in pod septalno maščobo, kot je v osrednjem prostoru. Injekcija se naredi v veznico, tako kot pri transkonjunktivalnem pristopu na spodnji veki. Veznica se zareže; maščoba se izvleče v rano, prime s sponko in odstrani. Šivi niso potrebni. Ta pristop je lahko dober, kadar je edina težava izboklina medialne maščobe. Uporabimo ga lahko tudi, kadar po plastiki zgornje veke ostane medialna maščoba. Izogibati se je treba zgornji poševni mišici.

Kauterizacija

Prednostna je kontaktna termična kavterizacija; vendar se lahko uporabi tudi bipolarna elektrokavterizacija. Monopolarna kavterizacija, ki se aplicira neposredno na sponko, lahko povzroči bolečino, zlasti pri lokalni anesteziji in lahki premedikaciji. To je očitna posledica električnih impulzov, ki se prenašajo globoko v očnico. Pacient bo poročal o "bolečini za očesom". Študije na živalih na Univerzi v Oregonu so pokazale prenos toplote do 1 cm onkraj apliciranja monopolarne elektrokavterizacije na sponko, ki zadržuje maščobo. Prenos toplote je čim manjši s kontaktno termično kavterizacijo in bipolarno elektrokavterizacijo.

Pred zaprtjem rane je treba izvesti skrbno hemostazo. Pomembno je, da se elektrokoagulacija v podkožnem tkivu na robovih reza ne uporablja preagresivno, saj lahko toplotna poškodba prepreči nastanek tanke brazgotine.

Zapiranje rane

Prolene 6/0 je najboljši za šivanje ran na vekah. Celovitost takšnega šiva skoraj nikoli ni ogrožena, tudi v nekaterih nepredvidljivih primerih šiv običajno ostane na mestu dlje kot idealnih 3-4 dni. Redko se oblikujejo tudi tuneli šivov ali milie. Najprej se zašije stranski del rane, kjer je napetost največja. To območje se zapre z več preprostimi prekinjenimi šivi. Po zašitju stranske četrtine rane se na preostali del rane namesti neprekinjen podkožni šiv z nitjo Prolene 6/0, začenši medialno. Prolene se običajno zaveže na vhodu pod kožo in na izhodu izpod nje. Konci podkožnega šiva se prilepijo na čelo. Če obstaja kakršen koli dvom o napetosti v rani, se lahko celotna rana zalepi s 3 mm kirurškimi trakovi.

Na koncu operacije se pozornost posveti medialnemu delu veke. Morebitne gube kože je treba odpraviti z izrezovanjem majhnih trikotnikov nad in pod medialnim delom reza. Trikotna območja morajo biti drug nasproti drugemu ali stopničasta. Osnova trikotnika je na rezu. Kožo je treba izrezati previdno, da se ne dotakne nanesenega podkožnega šiva. Te trikotne napake je mogoče zašiti s 3-milimetrskimi kirurškimi kvadratki. Včasih se za ta namen uporabi en sam šiv Prolene 6/0. V večini primerov so robovi kože pravilno poravnani in ni potrebe po dodatnem čiščenju rane. Ta zadnji manever splošči medialni del veke. Če se na koncu operacije opazi kakršno koli razhajanje robov kože rane, se lahko na tem področju povečane napetosti namesti dodaten preprost prekinjen šiv.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]