Patofiziološki dejavniki staranja, povezani s potrebo po obraznih vsadkih

Splošno sprejeto je, da bolniki z močnimi, uravnoteženimi skeletnimi značilnostmi bolje prenašajo zob starosti. Analiza obrazov mladih ljudi razkriva obilje mehkih tkiv, ki so osnova za harmonično strukturo mladostnega obraza. Njegove glavne značilnosti so polna lica in mehke, simetrične konture brez ostrih, neenakomernih izboklin, vdolbin ali gub ter brez motenj barve kože. Strukture obraza se, tako kot preostali del telesa, nenehno spreminjajo in nanje vplivajo številni dejavniki (osončenost, sprememba teže, poškodbe ali bolezni). Tudi telesna vadba prispeva k nastanku nekaterih trajnih in prepoznavnih napak v konturi obraza. Razvoj linij in gub je posledica dednih dejavnikov, osončenosti in drugih vplivov okolja, kajenja, sočasnih bolezni, gravitacije in krčenja mišic.

Glede na osnovne skeletne strukture involucijske spremembe mehkih tkiv, povezane s procesom staranja, ustvarjajo različne, a značilne obrazne konture, ki sčasoma postajajo vse bolj očitne in izrazite. Prepoznavanje teh različnih napak in konfiguracij, ki jih povzroča staranje, je sestavni del uspešnih korektivnih posegov. Takšne spremembe vključujejo razvoj splošne sploščenosti srednjega dela obraza, tanjšanje rdečega roba ustnic, povešenost lic, nastanek območij globokih vdolbin v licih, globoke kožne gube in gube. Druge specifične spremembe mehkih tkiv vključujejo povečano izražanje nazolabialnih gub, sploščenost mehkotkivne komponente brade in nastanek sprednje lične brazde.

Med številnimi tehnikami, ki se uporabljajo v kirurgiji pomlajevanja obraza, še vedno ni mogoče trajno nadomestiti volumna mehkega tkiva v zadostni količini in s trajnim učinkom. Nova priljubljenost presaditve maščobe je privedla do ponovne ocene nadomeščanja tkiva kot ključne točke v procesu pomlajevanja. Če pa avtomaščoba ni na voljo, je v prisotnosti atrofije mehkega tkiva obraza, ki je ni mogoče popraviti s premestitvijo, izbira omejena na nadomestitev z alografti. Tehnike aloplastične nadomeščanja volumna lahko rešijo te težave z glajenjem ostrih kotov ali vdolbin, dvigovanjem spodnjih površin za glajenje gub in popravljanjem neustreznih skeletnih struktur.

Kirurške metode povečanja nosu

Relativno tanka koža na nosnem korenu pogosto ne more zadostno prikriti slabo oblikovanih nadomestnih tkiv. Povečanje nosu se izvaja z različnimi materiali. Trenutno so najpogosteje uporabljeni vsadki iz silikona, ePTFE in polietilena. Silikon sčasoma povzroči manjšo atrofijo kože nad njim in ga je treba fiksirati, da se prepreči premik. Tako ePTFE kot silikon lahko povzročita okužbo, vendar se vsadki iz teh materialov enostavno odstranijo in zamenjajo. Polietilenske (Medpore) vsadke je, tako kot vse druge, ki omogočajo znatno vraščanje tkiva, mogoče odstraniti le, če je okoliško tkivo znatno poškodovano. Homohrustanec ima visoko stopnjo resorpcije, avtogena kost pa se lahko deformira.

Ker ima človeški hialinski hrustanec omejeno sposobnost regeneracije, ostaja učinkovita dolgoročna rekonstrukcija nosu problematična kljub nenehnim prizadevanjem z uporabo različnih avtolognih, alograftnih in aloplastičnih materialov. Primeren nadomestni vsadek, zasnovan za rekonstrukcijo prvotnega nosnega profila, mora imeti številne edinstvene značilnosti. Mora biti ustrezne dolžine in imeti enakomerno ukrivljenost, debelino in zožene robove, tako da se dobro prilega nosnemu mostu in ima gladek prehod v okoliško mehko tkivo in kost. Poleg tega mora biti prožen in fleksibilen, da dolgoročno prenese stres in travme.

Uporaba avtolognega tkiva odpravlja problem biokompatibilnosti, vendar včasih ne zagotovi zadostnega volumna za obnovitev oblike in velikosti. Primernejši nadomestek za manjkajočo skeletno strukturo, zlasti v nosnem hrbtu, je lahko presadek novega hrustanca, pridobljenega iz avtolognih celic, ki natančno posnema prvotno konturo skeleta. Takšni hrustančni vsadki se sintetizirajo z uporabo tkivnega inženiringa. Koncept je uporaba donorske septalne hrustančne strukture, ki se odvzame in loči na celične komponente. Celice se gojijo in vitro. S stiskanjem se ustvari sintetični alginatni oder v obliki M-presadka za nosni hrbet. Celice se vnesejo v želatinsko ogrodje, ki se vsadi pod kožo miši, kjer se in vivo razvijejo v končno obliko. V tem obdobju se alginatni oder postopoma resorbira in nadomesti z živim hialinskim hrustancem. Hrustanec se nato odvzame kot avtopresadek. Ta tehnologija obeta dober dodatek k trenutnim zmogljivostim za obnovo volumna na nosu in obrazu v bližnji prihodnosti (osebna komunikacija, G. Tobias, 1999).

Kirurške metode korekcije srednje tretjine obraza

Napredek na področju estetike in liftinga srednjega dela obraza je povečal pričakovanja pacientov. Naša sposobnost pomlajevanja srednjega dela obraza in odpravljanja izgube volumna na tem področju se je dramatično povečala. Ritidektomija je postala le ena od komponent pomlajevanja obraza. Pri razvoju kirurškega načrta je treba zdaj upoštevati dvigovanje obrvi, postopke za obnavljanje volumna, lifting lic, lifting srednjega dela obraza ter tehnike preplastitve in pilinga. Kadar koli je mogoče, je cilj izboljšanja srednjega dela obraza združiti dve ključni komponenti: pomlajevanje in povečanje. Če katera koli od kirurških možnosti sama po sebi ne uspe premakniti povešenega mehkega tkiva ali nadomestiti izgube volumna, je treba alternativni pristop individualno kombinirati z drugimi modalitetami, da se zagotovi najcelovitejši pristop k problemu. Obstajajo posebna merila za prepoznavanje področij estetske pomanjkljivosti in njihovo odpravo z alografti. Poleg tega je treba prepoznati tudi druge značilnosti staranja in neravnovesij srednjega dela obraza. To so znaki staranja okoli očesnih jamic, povešenost in izguba volumna na srednjem delu obraza, pa tudi razvojne pomanjkljivosti v strukturi obraznih kosti, ki jih spremlja neravnovesje mehkih tkiv, ptoza in asimetrija.

Staranje okoli očnic. S starostjo se orbitalni septum oslabi in orbitalna maščoba štrli, kar povzroča podočnjake. Orbicularis oculi mišica se povesi, zlasti na svoji najnižji točki. Konvencionalna blefaroplastika lahko poslabša raztezanje spodnjega kantnega ligamenta, kar povzroči deformacijo v obliki žleba ali v hujših primerih senilni ektropion. Staranje spremlja atrofija podkožnega tkiva, ki je najbolj izrazita v zelo tanki infraorbitalni koži, zaradi česar so oči vdrte.

Skeletna insuficienca in neravnovesje običajno izvirajo iz hipoplazije in pričakovanega neravnovesja obraznega skeleta, ki ga proces staranja še poslabšuje.

Povešanje srednjega dela obraza in izguba volumna. Povešanje srednjega dela obraza vključuje ptozo podkožnega tkiva pod očnico, malarno maščobno blazinico, maščobo pod orbicularis oculi in samo orbicularis oculi. Ko se lice povesi in prevrne čez vrh nazolabialne gube, se debelejše tkivo malarne maščobne blazinice premakne navzdol, zaradi česar infraorbitalno območje prekriva tanka mehka tkivna prevleka. Tako začne nazozigomatično območje štrleti, spodnja orbita je videti prazna, spodnji orbitalni rob pa se oblikuje. Izguba podkožnega tkiva se pojavlja po vsem telesu, vendar najbolj prizadene srednji del obraza, vključno z bukalno maščobno blazinico, malarno maščobno blazinico in maščobo pod orbicularis oculi. Ko pride do izgube volumna in povešenja, se začnejo na infraorbitalnem območju in licih pojavljati znaki staranja.

V srednjem delu obraza se največji primanjkljaj tkiva nahaja v prostoru, opisanem kot "subzigomatični trikotnik". To območje v obliki obrnjenega trikotnika je zgoraj omejeno z malarno eminenco, medialno z nazolabialno gubo in lateralno s telesom žvekalne mišice. Pri bolnikih s hudimi degenerativnimi spremembami kože, izgubo podkožne maščobe in pomanjkanjem podkožne kostne strukture se gravitacijski učinki staranja poslabšajo in povzročijo nadaljnje poglabljanje ali pogrezanje, gube in gube. Pri bolnikih s posebej izrazitimi ličnicami in pomanjkanjem podkožne ali globoke maščobe se bodo obrazne vdolbine še bolj poudarile. Te spremembe dajejo zdravim obrazom mračen ali izčrpan videz. Huda oblika te degeneracije se lahko pojavi pri anoreksiji nervozi, stradanju ali pri novo odkriti skupini bolnikov, okuženih z virusom HIV, ki dalj časa prejemajo zaviralce proteolitičnih encimov. V kombinaciji z osnovno boleznijo zaviralci proteaz in druga zdravila nove generacije za aids povzročijo uničenje podkožne in bukalne maščobe. To stanje izgube volumna mehkega tkiva, ki je povezano tudi s procesom staranja, pogosto izključuje samo ritidektomijo kot postopek pomlajevanja in se zdaj uspešno zdravi z računalniško zasnovanimi, prilagojenimi vsadki.

Kirurgija srednjega dela obraza: multimodalni, "večstopenjski" pristop

Za uspešno pomlajevanje obraza je treba prikriti, popraviti ali nadomestiti povešenost tkiva in izgubo volumna. V današnjem okolju to zahteva večnivojski in multimodalni pristop k patofiziološkim mehanizmom staranja. Tehnike prikrivanja, kot je blefaroplastika marginalnega loka, zaostrijo nazozigomatični žleb s fiksiranjem infraorbitalne maščobe za marginalnim lokom. Tehnike dviga lic na srednji ravni popravijo povešenost srednjega dela obraza z dvigom tkiv na tem področju in njihovim fiksiranjem v bolj superolateralni smeri. Aloplastične ali avtogene tehnike augmentacije popravijo učinke povešenosti srednjega dela obraza z nadomeščanjem volumna tkiva in zagotavljanjem podpore mehkim tkivom od znotraj. Ker obstaja veliko elementov strukturne pomanjkljivosti in staranja, se lasersko obnavljanje in številne druge dodatne tehnike uporabljajo skupaj z ritidektomijo, pa tudi obrazni vsadki kot nujen del obnove in doseganja estetskih lastnosti mladostnega obraza. Pomanjkljivosti, povezane s površinsko, mehkotkivno komponento obraza, pa naj bo to epidermis, dermis, podkožna maščoba ali v nekaterih primerih mišice, se popravijo z avtolognimi tkivi in sintetičnimi vsadki. Avtologna maščoba, homotransplantati in ksenotransplantati, kot je AlloDerm (Life Cell, ZDA), in kolagen, pa tudi aloplastični materiali, kot je ePTFE, so le majhen del uporabljenih materialov. Precejšnje število polnil mehkih tkiv, ki so danes na voljo na svetovnem trgu, kaže, da idealnega nadomestka za komponente mehkih tkiv obraza še niso našli.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]