Razvrstitev kožnih brazgotin

Brazgotina je struktura vezivnega tkiva, ki se pojavi na mestu poškodbe kože, ki jo povzročijo različni travmatični dejavniki, da se ohrani homeostaza telesa.

Ne glede na to, kakšna je brazgotina, svojemu lastniku povzroča nelagodje, zlasti če se nahaja na odprtih delih telesa, in aktivno željo po izboljšanju njenega videza. Vendar pa je pomanjkanje enotnega pristopa k problemu brazgotin, podrobne klinične in morfološke klasifikacije: zmeda v terminologiji in nerazumevanje razlik med brazgotinami privedlo do tega, da so zdravniki poskušali pacientom pomagati sami, brez stika s sorodnimi strokovnjaki in včasih brez razlikovanja v taktiki zdravljenja brazgotin različnih vrst. Posledično je to v najboljšem primeru privedlo do odsotnosti učinka zdravljenja, v najslabšem pa do poslabšanja videza brazgotine.

Za odločitev o metodah zdravljenja brazgotin je odločilnega pomena njihov klinični tip, saj brazgotine različnih velikosti, obdobij obstoja in nozološke oblike zahtevajo različno zdravljenje. In kar bo dobro za izboljšanje videza ene brazgotine, je popolnoma nesprejemljivo za zdravljenje brazgotin druge vrste.

Dermatologi in kirurgi so poskušali sistematizirati brazgotine in jih združiti v klasifikacijo, vendar zaradi pomanjkanja enotnega metodološkega pristopa k obravnavi takšnih bolnikov, odnosa med zdravniki, faz in kontinuitete pri njihovem zdravljenju nobena od številnih klasifikacij ni zadovoljila in ni mogla zadovoljiti zdravnika v praksi.

Tako je bilo predlaganih več različic klinične klasifikacije kožnih brazgotin. Poskušali so razvrstiti brazgotine po vrsti (zvezdaste, linearne, v obliki črke Z); po trajanju obstoja (stare in mlade); po naravi poškodbe (pooperativne, po opeklinah, po travmatskih, po eruptivnih); po estetskih značilnostih (estetsko sprejemljive in estetsko nesprejemljive): po vplivu na funkcije (prizadete in neprizadete). K. F. Sibileva je predlagala razvrstitev keloidnih brazgotin po obliki (zvezdaste, pahljačaste, keloidne brazgotinske vrvice) in po vzrokih za njihov nastanek (po opeklinah, na mestu poškodbe, po vnetnih procesih, po kirurških posegih). A. E. Belousov je brazgotine razvrstil po obliki (linearne, lokaste, figurirane, ravninske); po globini (globoke in površinske): po lokalizaciji (odprti deli telesa in zaprti deli telesa); po patogenetskem načelu (patološke in preproste), po kliničnem in morfološkem načelu (atrofične, hipertrofične in keloidne).

M. L. Birjukov je predlagal razvrščanje brazgotin po histološkem načelu. Brazgotine je razdelil na hialinizirane; stare brazgotine z ostro hialinozo; vlaknaste z nespecializiranimi vlakni; hiperplastične z močno proliferacijo fibroblastov; fibromatozne s fokalno proliferacijo fibroblastov v zgornjih plasteh in nastankom izrastkov, kot so mehki fibromi. Kljub velikemu delu, ki ga je opravila skupina raziskovalcev, je analiza pridobljenih rezultatov privedla do zelo nejasne, neinformativne in za praktično delo nesprejemljive klasifikacije.

Tako lahko rečemo, da vse zgoraj navedene klasifikacije niso dodale jasnosti pri opredelitvi vrst brazgotin in posledično zdravniku niso mogle zagotoviti smeri za njihovo diferencialno diagnozo in racionalen pristop k zdravljenju.

Z našega vidika je za zdravnika najbolj informativna in uporabna klinično-morfološka klasifikacija, ki temelji na: reliefnosti brazgotine glede na raven okoliške kože in njenih patomorfoloških značilnostih. Najbližje tej ideji so bili: A. I. Kartamyshev in M. M. Zhaltakov, ki sta brazgotine razdelila na atrofične, hipertrofične in ploske: I. M. Serebrennikov - na normotrofične, hipotrofične in hipertrofične: V. V. Yudenich in V. M. Grishkevich - na atrofične, hipertrofične in keloidne brazgotine. A. E. Reznikova je razlikovala med patološkimi in preprostimi brazgotinami. Patološke brazgotine so bile nato razdeljene na hipertrofične in keloidne, preproste brazgotine pa na ploske in uvlečene. Vsaka od zgornjih klasifikacij le delno odraža bistvo problema in ni jasna shema, na podlagi katere lahko zdravnik brazgotino razvrsti v določeno kategorijo, postavi pravilno diagnozo, iz katere bo sledila taktika vodenja določenega pacienta in zdravljenja brazgotine. Analiza poskusov razvrščanja brazgotin je razkrila "Ahilovo peto" tega problema. Izkazalo se je, da kljub globalni naravi problema preprosto ni jasne predstave o definiciji različnih vrst brazgotin. Kako lahko v tem primeru sistematiziramo nozološke oblike in ustvarimo klasifikacijo, če ni jasno, katere brazgotine so mišljene z ravnimi, atrofičnimi in hipotrofičnimi. Ali so to različne brazgotine ali isto? V literaturi lahko preberete, da nekateri avtorji brazgotine od aken razlagajo kot atrofične. Kaj potem - hipotrofične ali uvlečene ali globoke (po mnenju drugih avtorjev)? Kakšna je razlika med hipertrofičnimi in keloidnimi brazgotinami in kakšna je razlika pri zdravljenju teh brazgotin? To niso prazna vprašanja, saj je pravilna taktika zdravljenja bolnikov z brazgotinami v veliki meri odvisna od pravilne diagnoze.

Vendar pa obstajajo avtorji, ki med "brazgotinami" in "keloidi" sploh ne vidijo nobene razlike in jim zato ponujajo enako zdravljenje! Takšna "strokovna" literatura povzroča ogromno škodo rehabilitacijski medicini in specialistom, ki v njej delajo. Ni treba posebej pojasnjevati, da si zdravniki zaradi branja takšnih primarnih virov ustvarijo popolnoma napačno predstavo o problemu brazgotin, ki najprej in včasih precej dramatično prizadene naše paciente, nato pa še ugled specialistov rehabilitacijske medicine.

Če povzamemo zgoraj navedeno, postane očitno, da oblika, lokalizacija in izvor brazgotine ne določajo ničesar pri taktiki njenega zdravljenja, vendar lahko relief brazgotine glede na okoliško kožo korenito spremeni pristop k njenemu zdravljenju. Na primer, terapevtski ukrepi, ki so potrebni in možni za izboljšanje videza hipotrofične brazgotine, so popolnoma nesprejemljivi za zdravljenje atrofičnih brazgotin. Hipertrofično brazgotino lahko skoraj brez strahu izrežemo ali zbrusimo, medtem ko lahko keloidna brazgotina po izrezu postane 1,5-2-krat večja od prejšnje. Prav tako je keloidne brazgotine nemogoče zbrusiti. Zato je nujno treba ustvariti klasifikacijo kožnih brazgotin, ki daje predstavo o patogenetski osnovi ustrezne brazgotinske patologije, njeni klinični sliki in posledičnih trendih za preprečevanje in zdravljenje ter pomaga dermatologom, kozmetologom in kirurgom pri njihovem delu.

Leta 1996 je bila na Dunaju mednarodna konferenca o kožnih brazgotinah. Na konferenci so se odločili, da vse kožne brazgotine razdelijo na fiziološke in nefiziološke (patološke), patološke pa na hipertrofične in keloidne. Vendar pa po našem mnenju ta klasifikacija ne daje popolne slike predmeta raziskave in nam ne omogoča sistematizacije ogromne raznolikosti brazgotin. Z vidika dermatologov je brazgotina vedno patologija, brazgotinjenje pa patofiziološki proces. Vendar pa obstajajo brazgotine, ki nastanejo kot posledica ustreznih patofizioloških reakcij (hipotrofične, normotrofične, atrofične) - skupina št. 1. In obstajajo brazgotine, pri nastanku katerih sodelujejo dodatni patofiziološki dejavniki splošnega in lokalnega pomena (skupina št. 2).

V povezavi z zgoraj navedenim, pa tudi na podlagi literarnih podatkov ter kliničnih in morfoloških rezultatov lastnih raziskav, smo predlagali podrobno klinično in morfološko klasifikacijo kožnih brazgotin.

Predstavljena klasifikacija upošteva brazgotine omejene površine. Obsežne brazgotine, brazgotinske deformacije in kontrakture so v pristojnosti kirurgov. Takšne patologije ni mogoče popraviti z dermokozmetološko korekcijo, zato te vrste brazgotin niso predstavljene v tej klasifikaciji. Obsežne brazgotine, pa tudi brazgotine majhne površine, lahko spadajo tako v skupino št. 1 kot v skupino št. 2.

Skupina št. 1 vključuje veliko večino brazgotin, ki nastanejo kot posledica ustreznega patofiziološkega odziva telesa na poškodbo kože. Vse imajo podobno patomorfološko strukturo. Glede na lokalizacijo in globino uničenja kože imajo lahko takšne brazgotine različne klinične manifestacije.

Tako se brazgotina, ki se nahaja poravnano s kožo in ne povzroča deformacije kože in spodnjih tkiv, imenuje normotrofična.

Kadar se poškodba nahaja na površini telesa, kjer hipoderma praktično ni prisotna (kolena, zadnji del stopal, roke, frontotemporalni predel itd.), je brazgotina videti tanka, ravna, s prosojnimi žilami - atrofična (podobna atrofični koži). Te brazgotine se nahajajo poravnano z okoliško kožo, zato jih lahko štejemo za različico normotrofičnih brazgotin.

Če se je poškodba (opeklina, vnetje, rana) nahajala na površini telesa z dovolj razvito plastjo podkožne maščobe in je bila globoko destruktivna, je lahko brazgotina zaradi uničenja hipoderme v obliki uvlečenega, hipotrofičnega ali brazgotine z (-) tkivom. Ker so takšne brazgotine klinično nasprotje hipertrofičnih, torej brazgotin, ki nastanejo na koži (+ tkivo), ime hipotrofično popolnoma ustreza njenemu morfološkemu bistvu in klinični sliki ter prispeva k poenotenju terminologije.

Kar zadeva skupino št. 2, večina raziskovalcev vanjo uvršča keloidne in hipertrofične brazgotine. S tem stališčem se je nemogoče popolnoma strinjati, saj imajo hipertrofične brazgotine v patogenezi, klinični in morfološki sliki brazgotinskega procesa značilnosti, značilne za obe skupini brazgotin. Glavna značilnost, ki združuje hipertrofične in keloidne brazgotine, je relief, ki štrli nad površino zdrave brazgotine, torej (+) tkiva. Skupna patogeneza in zunanje značilnosti ter dejstvo, da so razvrščene v eno skupino, pogosto vodijo do napačne diagnoze in taktike zdravljenja, medtem ko je pri keloidnih brazgotinah potrebna previdnost. Pomembno je na primer, da keloidne brazgotine ne spregledamo in je ne izrežemo ali kirurško poliramo. Pri hipertrofičnih brazgotinah imajo te metode zdravljenja pravico do obstoja. Zato je treba hipertrofične brazgotine uvrstiti v ločeno skupino in zavzeti vmesni položaj med konvencionalno imenovanima skupinama št. 1 in št. 2.

Problem keloidnih brazgotin je izjemno kompleksen in mejni za dermatologijo, kirurgijo in kozmetologijo, ne le zato, ker pacienti iščejo pomoč pri teh specialistih, ampak tudi zato, ker so ti specialisti posredno krivi za nastanek takšnih brazgotin pri pacientih. Prave patološke brazgotine (keloidi) so nadloga sodobne medicine. Pojav keloidnih brazgotin pri pacientih na odprtih delih telesa (obraz, vrat, roke) je še posebej težko doživeti. Poleg grde in grobe "brazgotine" ima keloid modrikasto rdečo barvo in pacienta moti občutek bolečine in srbenja. Keloidi ne izginejo sami od sebe, zato jih je treba odstraniti s posebno taktiko, saj lahko namesto izrezanega zraste večji keloid.

V zadnjem času se pojavljajo pogostejši primeri nastanka keloidnih brazgotin po poškodbah, operacijah, kozmetičnih posegih na ozadju sekundarne okužbe, zmanjšanega imunološkega statusa, endokrinopatij in drugih dejavnikov. Kronično vnetje prispeva k neuravnoteženemu kopičenju makromolekularnih komponent vezivnega tkiva dermisa, njegovi disregeneraciji. Prosti radikali, destruktivni proteini, NO spodbujajo proliferativno in sintetično aktivnost fibroblastov, zaradi česar fibroblasti tudi po epitelizaciji rane še naprej aktivno sintetizirajo komponente vezivnega tkiva brazgotinskega tkiva, kar vodi do pojava tumorjem podobnih tvorb na mestu prejšnje poškodbe. Tako je treba kot prave brazgotine skupine št. 2 uvrstiti le vse različice keloidnih brazgotin (keloidi ušes, keloidi z omejeno površino, akne keloidi, obsežni keloidi, pa tudi keloidna bolezen). Delitev keloidnih brazgotin na klinične oblike je upravičena z različnimi taktikami vodenja takšnih bolnikov kljub skupnim patogenetskim in patomorfološkim dejavnikom. Patološko naravo keloidnih brazgotin ponazarja tudi dejstvo, da se ta posebna oblika brazgotin pojavlja in razvija po svojih zakonih, ima specifično patomorfološko in klinično sliko, zaradi česar so te brazgotine celo poskušali uvrstiti med tumorje. Keloidne brazgotine se najpogosteje pojavijo nekaj časa po epitelizaciji rane, segajo v vse smeri čez prejšnjo poškodbo, imajo vijolično barvo in bolnika motijo srbenje. Primeri keloidnih brazgotin na nepoškodovani koži brez predhodnih poškodb in celo modric se prav tako razlagajo kot "keloidna bolezen" in v tem primeru se etiopatogeneza nastalih keloidov razlikuje od etiopatogeneze pravih keloidnih brazgotin.

Tako se lahko na koži, odvisno od lokalizacije, narave poškodbe, globine uničenja in zdravstvenega stanja makroorganizma, pojavijo različne vrste brazgotin, ki paciente najpogosteje motijo zaradi svojega neestetskega videza. Za izbiro prave metodologije zdravljenja brazgotin je zelo pomembno, da zdravnik zna brazgotine razvrstiti, saj so od določitve njihove vrste odvisne taktike zdravljenja, uporabljena sredstva, metode in tehnologije. Raziskovalci so si že večkrat prizadevali najti optimalne metode za diagnosticiranje brazgotin, ki bi olajšale zdravljenje. Tako so bile uporabljene naslednje metode: rentgensko-strukturna, radioizotopska, radioavtografska, imunološka, določanje strukture aminokislin, histoencimska. Vse te metode zaradi tehničnih težav niso našle praktične uporabe. Vendar pa se uporabljajo histološke in ultrastrukturne raziskovalne metode, ki so precej prepričljive. Še posebej so pomembne za diferencialno diagnozo med hipertrofičnimi in keloidnimi brazgotinami. Kljub temu lahko rečemo, da ima glavno vlogo pri diagnozi brazgotin klinična slika, ki je najtesneje povezana z etiopatogenezo poškodbe in načini njene sanacije.

V pomoč dermatologu, dermatokozmetologu in kirurgu je bila predlagana klinična in morfološka klasifikacija brazgotin, ki temelji na načelu razmerja med nivojem okoliške kože in površino brazgotine. Tako so bile vse brazgotine razdeljene v 5 skupin - normotrofične, atrofične, hipotrofične, hipertrofične in keloidne. Normotrofične, atrofične in hipotrofične brazgotine so združene v skupino št. 1. To so brazgotine, ki nastanejo kot posledica ustrezne patofiziološke reakcije kože kot odziv na travmo ali destruktivno vnetje. Imajo podobno histološko strukturo. Hipertrofične brazgotine je treba postaviti na mejo med to skupino in keloidnimi brazgotinami, saj sta njihova patogeneza in klinična slika podobni keloidnim brazgotinam, vendar se po histološki strukturi in dinamiki brazgotinskega procesa ne razlikujejo od brazgotin št. 1. Keloidne brazgotine pa spadajo v skupino št. 2 in so razdeljene na: keloidne brazgotine ušesnih mečic, akne keloid, obsežne keloide, keloide z omejeno površino in keloidno bolezen (spontani keloidi). Menimo, da je primerno ločiti navedene različice keloidnih brazgotin kot ločene nozološke enote, saj imajo značilnosti ne le v klinični sliki, temveč tudi v zdravljenju. Treba je opozoriti, da je Kaposi že leta 1869 opisal akne keloid kot samostojno bolezen.

Ta razvrstitev velja tako za brazgotine majhnega kot za brazgotine velikega območja, ki jih je mogoče najprej izboljšati s kirurškimi metodami.

Brazgotine velikih površin, brazgotinske kontrakture in brazgotinske deformacije so predmet obravnave kirurgov. Takšno patologijo običajno imenujemo "kirurške brazgotine". Brez skalpela in rok kirurga je nemogoče izboljšati videz teh brazgotin. Žal pa tudi po kirurški korekciji ostanejo brazgotine, ki motijo pacienta in jih je mogoče izboljšati le z dermatokozmetološkimi sredstvi in metodami.

Brazgotine, ki ostanejo po delu kirurgov ali jih kirurgi iz nekega razloga ne morejo operirati, lahko pogojno uvrstimo v skupino tako imenovanih "kozmetoloških brazgotin", s katerimi bi morali in lahko delajo dermatologi, dermatokirurgi in kozmetologi. Najpogosteje gre za brazgotine omejenega območja. Nekateri pacienti so zadovoljni z rezultati plastične kirurgije, večina pacientov pa bi želela videz brazgotin še izboljšati. Takšni pacienti se obrnejo na dermatokozmetologe, ki nato delajo z brazgotinami. Diagram št. 1 prikazuje odstotek pacientov z različnimi brazgotinami, ki smo jih ugotovili. Od skupnega števila pacientov, ki iščejo zdravniško pomoč, je približno 18 % pacientov s keloidnimi brazgotinami, čeprav se odstotek takšnih pacientov vsako leto povečuje. Približno 8 % je pacientov s hipertrofičnimi brazgotinami, približno 14 % pa s hipotrofičnimi brazgotinami. Največje število pacientov ima normotrofične brazgotine (približno 60 %), najmanjše pa atrofične brazgotine (približno 4 %).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]