Operacija spodnje veke: kirurški poseg

Za plastično operacijo spodnjih vek se uporabljajo naslednji glavni kirurški pristopi:

• transkonjunktivalno,
• skozi kožno-mišični loputo,
• skozi kožni zavihek.

Transkonjunktivalni pristop

Transkonjunktivalni pristop k operaciji spodnjih vek je prvič opisal Bourquet leta 1924. Čeprav ne gre za nov postopek, je v zadnjih 10 letih prišlo do porasta zanimanja in podpore za ta pristop. Transkonjunktivalna operacija spodnjih vek ohranja celovitost orbikularne mišice, aktivne podporne strukture spodnje veke. To zmanjša tveganje za ektropion. Prav tako ne nastane zunanja brazgotina.

Transkonjunktivalna operacija zahteva pravilno izbiro pacientov. Idealni kandidati vključujejo starejše paciente s psevdoherniirano orbitalno maščobo in blagim presežkom kože, mlade paciente z familiarno herniirano orbitalno maščobo brez presežka kože, vse paciente, ki potrebujejo korekcijo predhodne blefaroplastike, paciente, ki ne želijo imeti zunanje brazgotine, paciente z nagnjenostjo k keloidom in temnopolte paciente, ki imajo določeno tveganje za hipopigmentacijo zunanje brazgotine. Ker so nekateri avtorji poročali o znatnem zmanjšanju pojavnosti zgodnjih in poznih zapletov po transkonjunktivalni operaciji spodnjih vek v primerjavi z mišično-kutano metodo, se indikacije za ta postopek postopoma širijo. Prisotnost odvečne kože na spodnji veki ne izključuje uporabe transkonjunktivnega pristopa. V praksi prvega avtorja tega poglavja najpogosteje izvedena operacija spodnjih vek sestoji iz transkonjunktivalne ekscizije maščobe, pinch ekscizije kože in 35-odstotnega pilinga s trikloroocetno kislino (opisano spodaj). Po eksciziji maščobe je za korekcijo konture spodnje veke potrebna ekscizija kože. Pogosto je po eksciziji maščobe manj odvečne kože, kot se je prej mislilo.

• Priprava

Pacienta prosimo, naj v sedečem položaju pogleda navzgor. To pomaga kirurgu, da se spomni najbolj izrazitih maščobnih blazinic, ki so označene. Pacienta nato položimo na hrbet. V vsak spodnji forniks vkapamo dve kapljici 0,5-odstotne oftalmološke raztopine tetrakain hidroklorida. Preden se dajo lokalne anestetične injekcije, naši pacienti običajno dobijo nekaj sedacije z intravenskim midazolamom (Versed) in meperidin hidrokloridom (Demerol). Za zmanjšanje pooperativne otekline se intravensko da 10 miligramov deksametazona (Decadron). Nato se v spodnjo tarzalno konjunktivo z iglo kalibra 30 vbrizga lokalna anestetična mešanica enakih delov 0,25-odstotnega bupivakaina (Marcaine) in 1-odstotnega lidokaina (Xylocaine) z adrenalinom v razmerju 1:100.000 in 10-kratnim natrijevim bikarbonatom. Izkušnje so pokazale, da ta mešanica zagotavlja dolgotrajen analgetični učinek, ki zmanjšuje akutno bolečino začetne infiltracije z alkalizacijo. Igla se vstavi skozi konjunktivo, dokler se ne dotakne kostnega roba orbite. Anestetik se med premikanjem igle počasi injicira v medialni, lateralni in centralni smeri. Nekateri kirurgi raje injicirajo v območje V2 skozi kožo, čeprav menimo, da je to običajno nepotrebno in lahko povzroči nepotrebno travmo.

• Oddelek

Po 10-minutnem premoru, ki omogoča vazokonstrikcijo, asistent nežno potegne spodnjo veko navzdol z dvema majhnima dvokrakama kavljema. Pod zgornjo veko se namesti kroglica, da jo zaščiti. Z izolirano iglo elektrodo pri nizkih tokovnih nastavitvah ali skalpelom št. 15 se naredi 2 mm transkonjunktivalni rez pod spodnjim robom spodnje veke. Spodnji rob veke je skozi konjunktivo videti siv. Medialni del reza je v višini spodnje solzne točke. Rez je le 4–5 mm oddaljen od lateralnega kantusa.

Takoj po transkonjunktivalnem rezu se v konjunktivo čim bližje forniksu namesti enojni najlonski šiv 5/0, ki se uporabi za odmik zadnje lamele od roženice. Šiv se napne s sponko proti komarjem, pritrjeno na kirurško prevleko, ki pokriva pacientovo glavo. Konjunktiva deluje kot zaščita roženice, njena retrakcija navzgor pa olajša določanje ravnine disekcije. Oba kožna kaveljčka se previdno odstranita, za odmik prostega roba spodnje veke pa se uporabi Desmarresov retraktor.

Razdalja transkonjunktivalnega reza od spodnjega roba spodnje veke določa izbiro preseptalnega ali retroseptalnega pristopa k orbitalni maščobi. Običajno uporabljamo prvega pristopa, zato so naši rezi vedno približno 2 mm pod veko. Preseptalna ravnina je avaskularna cona med mišico orbicularis oculi in orbitalnim septumom. Ker orbitalni septum med disekcijo v preseptalni ravnini ni moten, orbitalna maščoba ne štrli v vidno polje. Nastali videz je zelo podoben miokutani blefaroplastiki. Da bi dobili dostop do spodaj ležeče orbitalne maščobe, bo še vedno treba odpreti orbitalni septum.

Drugi kirurgi imajo raje transseptalni pristop do orbitalnih maščobnih blazinic. Za neposreden dostop do maščobnih blazinic se veznica zareže približno 4 mm pod spodnjim robom spodnje veke in neposredno proti sprednjemu infraorbitalnemu robu. Velika prednost te metode je, da orbitalni septum ostane popolnoma nedotaknjen. Zagovorniki te tehnike ugotavljajo, da nedotaknjen orbitalni septum zagotavlja boljšo oporo spodnji veki. Slabost pristopa je, da orbitalna maščoba takoj štrli v rano. Da bi se izognili nastanku sinehij, reza ne sme biti narejen blizu slepe vrečke veznice. Prav tako je pogled iz neposrednega pristopa tisti, na katerega je večina obraznih plastičnih kirurgov manj vajena.

Po namestitvi fiksnega šiva in Desmarresovega retraktorja se preseptalni prostor obdela s kombinacijo tope disekcije z vatirano palčko in ostre disekcije s škarjami. Operativno polje je treba ohranjati suho. Zato se za zaustavitev najmanjših virov krvavitve uporablja bipolarna koagulacija, "vroča zanka" ali monopolarna koagulacija.

Medialne, lateralne in centralne maščobne blazinice se posamično identificirajo skozi septum z rahlim pritiskom na veznico, ki pokriva očesno jabolko. Orbitalni septum se nato odpre s škarjami. Odvečna maščoba se previdno odstrani čez orbitalni rob in septum s sponko ali vatirano palčko. Odstraniti je treba le odvečno in herniirano maščobo, saj lahko prekomerna odstranitev maščobe povzroči, da so oči videti vdrte. Glavni cilj je doseči konturo spodnje veke, ki tvori gladek, postopen konkaven prehod v kožo lica. Nato se v izolirano odvečno maščobo z iglo kalibra 30 vbrizga majhna količina lokalnega anestetika. Pedikel maščobnega izrastka se zdravi z bipolarnim koagulatorjem. Ko je celoten pedikel koaguliran, se ga izreže s škarjami. Drugi, zlasti Cook, zmanjšujejo maščobo s kauterizacijo z elektrokavterizacijo, s čimer se zmanjša kirurška ekscizija. Mnogi kirurgi menijo, da je treba najprej zdraviti lateralni maščobni žep, saj je njegov prispevek k celotnemu maščobnemu izrastku veliko težje oceniti, ko se odstrani sosednja in pripadajoča centralna maščoba. Po odstranitvi odvečne maščobe iz vsakega prostora se kirurško polje pregleda glede krvavitve. Čeprav se ekscizija maščobe z ogljikovim dioksidnim laserjem priporoča zaradi hemostatične učinkovitosti, natančnosti in manjše travme tkiva, so povečani stroški, potreba po visoko usposobljenem osebju in dodatni varnostni ukrepi, povezani z laserjem, nas in mnoge druge pripeljali do opustitve uporabe laserja pri operacijah spodnjih vek.

Za lažjo oceno konture veke je treba Desmarresov retraktor periodično odstranjevati in premeščati, tako da ga namestimo čez preostalo maščobo. Odstranjena maščoba se položi na prevleko v kirurškem polju zaporedno, od lateralnega do medialnega roba, kar omogoča primerjavo z maščobo, odstranjeno na drugi strani. Na primer, če je kirurg pred operacijo menil, da je desni lateralni maščobni žep veliko večji od drugih, lahko med posegom iz tega prostora odstrani največjo količino maščobe.

Medialni in lateralni prostor ločuje spodnja poševna mišica. Da bi preprečili poškodbo mišice, jo je treba pred odstranitvijo odvečne maščobe iz teh prostorov jasno lokalizirati. Maščoba v medialnem prostoru je lažja kot v osrednjem in lateralnem prostoru. To pomaga pri prepoznavanju. Lateralni prostor je običajno od osrednjega prostora ločen s fascialnim trakom iz spodnje poševne mišice. Ta fascialni trak je mogoče varno prerezati.

Po uspešnem zdravljenju vsakega prostora je treba celoten kirurški prostor ponovno pregledati glede krvavitve. Vsi viri krvavitve se bipolarno koagulirajo, Desmarresov retraktor in nosilni šiv pa se odstranita. Spodnja veka se nežno premakne navzgor, navzdol in se nato umiri v svoj naravni položaj. S tem se poravnajo robovi transkonjunktivnega reza. Šivanje ni potrebno, čeprav se nekateri kirurgi počutijo bolj udobno pri zaprtju reza z enim samim potopitvenim šivom iz hitro vpojnega katguta 6/0. Obe očesi je treba izpirati z natrijevim kloridom (oftalmološka uravnotežena solna raztopina).

Pri starejših bolnikih, kadar je prisotna odvečna koža, se lahko izvede kemični piling ali pincerna ekscizija kože. Z uporabo hemostatične ali Brown-Adsonove sponke se prime 2-3 mm guba odvečne kože in dvigne tik pod rob trepalnic. Ta guba se izreže z ostrimi škarjami, ne da bi se pri tem obrezale spodnje trepalnice. Nastali robovi izreza se zašijejo z neprekinjenim šivom iz hitro vpojnega katguta 6/0. Nekateri avtorji takšne zareze zaprejo s cianoakrilatom (Histoacryl) ali fibrinskim lepilom.

Pri pacientih z drobnimi gubami na spodnjih vekah se korekcija lahko izvede s pilingom z 25–35 % trikloroocetno kislino. Trikloroocetna kislina se nanese neposredno pod mesto ščipčne ekscizije. Nastane značilna »slana«. Na spodnjih vekah ne uporabljamo fenola, saj povzroči veliko daljši eritem in vnetno fazo kot piling s trikloroocetno kislino.

• Pooperativna nega

Takoj po operaciji pacient miruje z glavo, dvignjeno pod kotom 45°. Na obe očesi se namestijo hladni obkladki, ki se menjajo vsakih 20 minut. Pacienta se vsaj eno uro skrbno opazuje glede morebitnih znakov pooperativne krvavitve. Pacientu se dajo posebna navodila, naj en teden omeji telesno aktivnost. Bolniki, ki prvih 48 ur redno uporabljajo hladne obkladke in imajo glavo v dvignjenem položaju, občutijo veliko manj oteklin. Nekateri zdravniki predpišejo kapljice za oči s sulfacetamidom prvih 5 dni po operaciji, da preprečijo okužbo, medtem ko se transkonjunktivalna rana celi.

Kožno-mišični loput

Pristop z miokutanim režnjem je bil verjetno najpogosteje uporabljena tehnika v sedemdesetih in zgodnjih osemdesetih letih prejšnjega stoletja. Ta postopek je odličen za bolnike z velikimi količinami odvečne kože in mišice orbicularis oculi, pa tudi za maščobne psevdohernije. Prednosti tega pristopa so varnost in enostavnost disekcije v relativno avaskularni ravnini pod mišico ter možnost odstranitve odvečne kože spodnje veke. Treba je vedeti, da je tudi pri tem pristopu možnost odstranitve kože omejena s količino, ki jo je mogoče izrezati brez tveganja izpostavljenosti beločnice in ektropija. Trdovratne gube običajno vztrajajo kljub poskusom odstranitve odvečne kože veke.

• Priprava

Priprava na ta postopek je enaka kot pri transkonjunktivalnem pristopu, le da kapljice tetrakaina niso potrebne. Rez se označi z markerjem ali metilenskim modrim 2 do 3 mm pod robom spodnje veke, medtem ko pacient sede. Označijo se tudi vse štrleče maščobne blazinice. Pomen označevanja v sedečem položaju je posledica sprememb v odnosih mehkih tkiv, ki nastanejo zaradi infiltracije in gravitacije. Medialni konec reza se označi 1 mm lateralno od spodnje solzne točke, da se izognemo solznim kanalikulom, lateralni konec pa se odmakne 8 do 10 mm lateralno od lateralnega kantusa (da se zmanjša možnost zaokroževanja kantusa in lateralne izpostavljenosti beločnice). Na tej točki se najbolj lateralnemu delu reza da bolj vodoravna smer, tako da leži znotraj gub anserinega stopala. Pri načrtovanju stranskega dela reza je treba upoštevati, da mora biti razdalja med njim in rezom za plastično operacijo zgornjih vek tukaj vsaj 5 mm, po možnosti 10 mm, da se prepreči dolgotrajni limfedem.

Po končanem označevanju in intravenski aplikaciji deksametazona naši pacienti običajno dobijo intravensko sedacijo, ki jo sestavljata midazolam in meperidinijev klorid. Preden se kirurško polje omeji s platnom, se linija reza (od lateralnega konca) in celotna spodnja veka do spodnjega roba orbite infiltrira (površinsko glede na orbitalni septum) z zgoraj opisano anestetično mešanico.

• Oddelek

S skalpelom št. 15 se naredi medialni rez do ravni lateralnega kantusa, pri čemer se deli samo koža, nato pa lateralno od te točke koža in mišica orbicularis oculi. Z ravnimi topimi škarjami se pod mišico, od lateralnega kantusa do medialnega kantusa, disekcija pa se nato izvede z rezili, usmerjenimi kaudalno (s čimer se optimizira integriteta pretarzalnega mišičnega snopa). Nato se skozi rob tkiva nad zarezo z najlonom 5/0 namesti Frost stay šiv, da se olajša kontratrakcija. Kožno-mišični loputo se topo (s škarjami in vatiranimi palčkami) potegne do spodnjega roba orbite, vendar ne pod njo, da se ne poškodujejo pomembni limfni kanali. Vsak vir krvavitve na tem mestu je treba previdno ustaviti z bipolarno koagulacijo, ne da bi pri tem poškodovali lasne mešičke trepalnic na zgornjem robu reza.

• Odstranjevanje maščobe

Če je predoperativni pregled pokazal potrebo po zdravljenju maščobnih blazinic, se v orbitalnem septumu nad psevdohernijami naredijo ciljni rezi, katerih lokacija se določi z nežnim digitalnim pritiskom zaprte veke na zrklo. Čeprav obstaja alternativa v obliki elektrokoagulacije oslabljenega orbitalnega septuma, ki lahko zaščiti to pomembno pregrado, smo zadovoljni z dolgoročnimi rezultati in predvidljivostjo naše tehnike neposrednega dostopa do maščobnih žepov.

Po odprtju septuma (običajno 5–6 mm nad orbitalnim robom) se maščobni režnjiči s pomočjo sponke in vatirane palčke previdno izvlečejo nad orbitalni rob in septum. Tehnika resekcije maščobe je podrobno opisana v poglavju o transkonjunktivalnem pristopu in se tukaj ne ponavlja.

Dostop do medialnega prostora je lahko nekoliko omejen zaradi medialnega dela subciliarnega reza. Reza se ne sme širiti; namesto tega je treba maščobo previdno vnesti v rez, pri čemer se je treba izogniti spodnji poševni mišici. Medialna maščobna blazinica je svetlejše barve od osrednje maščobne blazinice.

• Zapiranje

Preden se odstrani koža in rana zapre, se pacienta prosi, naj na široko odpre usta in pogleda navzgor. Ta manever povzroči maksimalno hoteno ločitev robov rane in kirurgu pomaga pri natančni resekciji mišično-kutane plasti. Ko je pacient v tem položaju, se spodnji rež namesti čez rez v superiorni in temporalni smeri. Na ravni lateralnega kantusa se označi in navpično zareže prekrivajoča se odvečna mišica. Za držanje režnja na mestu se namesti hitro vpojni katgut šiv 5/0. Prekrivajoča se območja se varčno resecirajo (medialno in lateralno od retencijskega šiva) z ravnimi škarjami, tako da se robovi rane približajo brez prisilne repozicije. Pomembno je, da se rezila škarij usmerijo kavdalno, da se ohrani 1 do 2 mm trak krožne očesne mišice na spodnjem režnju, da se prepreči nastanek štrlečega grebena med šivanjem. Nekateri kirurgi zamrznejo resecirano kožo (da ostane sposobna preživetja vsaj 48 ur) v sterilni fiziološki raztopini, če je po prekomerni resekciji, ki povzroči ektropion, potrebna nadomestna presaditev. Veliko bolje je preprečiti ta zaplet z izvedbo varčne resekcije.

Po odstranitvi maščobe z druge veke se rez na prvi veki zapre s preprostimi prekinjenimi hitro vpojnimi katgutnimi šivi 6/0. Nato se druga veka zašije, zareže in zapre. Na koncu se čez šive namestijo sterilni trakovi debeli četrt palca (0,625 cm), po izpiranju očesa z izotonično fiziološko raztopino pa se na rez nanese majhna količina antibakterijskega mazila.

• Pooperativna nega

Pooperativna oskrba mišično-kutanega posega je na splošno enaka kot po transkonjunktivalni tehniki. Na subciliarni rez se nanese očesno mazilo z bacitracinom. Vsem pacientom se predpišejo hladni obkladki, dvignjena glava in omejena telesna aktivnost.

Kožni zavihek

Pristop z loputo je morda najstarejši in najmanj uporabljen pristop. Ta tehnika omogoča neodvisno resekcijo in aproksimacijo kože spodnje veke in pod njo ležeče mišice orbicularis oculi. Učinkovit je pri premestitvi in odstranjevanju močno nagubane, odvečne in globoko nagubane kože. V primerih hipertrofije ali nazobčanosti mišice orbicularis oculi se za korekcijo uporabi neposreden pristop, ki omogoča varnejšo resekcijo, kot bi bila mogoča s kombiniranim miokutanim blokom. Slabosti tega pristopa vključujejo bolj zamudno disekcijo z večjo travmo kože (kar kaže povečana krvavitev in infiltracija vek), povečano tveganje za navpično retrakcijo vek in večjo obremenitev pri predoperativni oceni maščobnih žepov, ker je orbitalni septum med operacijo prekrit z mišico orbicularis oculi.

Najprej se naredi kožni rez, ki olajša podrez samo v stranskem delu, pod trepalnicami na označenem mestu. Asistent potegne kožo spodnje veke navzdol (roko položi na rob orbite), prime stranski konec reza in ga potegne navzgor; hkrati se z ostro metodo, škarjami, kožni loput previdno podreže do ravni tik pod robom orbite. Po končanem podrezu se subciliarni rez razširi s škarjami. Vsi viri krvavitve se ciljno koagulirajo.

Če je edina težava odvečna koža ali prekomerno gubanje, se kožni loputa preprosto namesti čez zarezo in secira, kot je opisano za miokutano loputo. Če je potreben dostop do orbitalnih maščobnih prostorov, se ga doseže z zarezo v mišico orbicularis oculi približno 3 do 4 mm pod začetnim kožnim rezom ali s transkonjunktivnim pristopom. Kadar pa pride do hipertrofije ali nazobčanosti mišice orbicularis oculi, se optimalna korekcija doseže z ustvarjanjem neodvisnih kožnih in mišičnih loput. V tem primeru se mišica zareže (s kaudalnim poševnim robom) vzdolž in približno 2 mm pod kožnim rezom, da se ohrani pretarzalni trak mišice. Disekcija mišične lopute se izvede do ravni tik pod najbolj previsnim (nazobčanim) mišičnim grebenom ali do točke, ki bo po resekciji omogočila glajenje izstopajoče (hipertrofične) mišične vrečke. Po obdelavi maščobnih blazinic se mišični loputa okrepi tako, da se njen lateralni konec prišije na orbitalni periost z nitjo Vicril 5/0 in se robovi pretarzalne mišice poravnajo z več prekinjenimi šivi iz kromovega katguta 5/0. Koža se zapre, kot je opisano zgoraj.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]