Operacija spodnje veke: zapleti

Zapleti blefaroplastike so običajno posledica prekomerne resekcije kože ali maščobe, nezadostne hemostaze ali neustrezne predoperativne ocene. Redkeje so lahko neželene posledice posledica individualnega fiziološkega odziva na celjenje ran kljub tehnično pravilni izvedbi operacije. Zato bi moral biti cilj zmanjšanja števila pooperativnih zapletov blefaroplastike njihovo preprečevanje z ugotavljanjem in odpravljanjem znanih dejavnikov tveganja.

Ektropion

Eden glavnih zapletov po operaciji spodnjih vek je nepravilna lega, ki lahko sega od rahle izpostavljenosti beločnice ali zaokroževanja lateralnega kantusa do očitne ektropije in everzije spodnje veke. V večini primerov, ki povzročijo trajno ektropijo, je osnovni etiološki dejavnik nepravilno ravnanje s prekomerno ohlapnostjo tkiva spodnje veke. Drugi vzroki vključujejo prekomerno ekscizijo kožnega ali miokutanega lopute; spodnjo kontrakturo vzdolž ravnine retrakcije spodnje veke in orbitalnega septuma (pogostejše pri tehniki kožne lopute); vnetje maščobnih žepov; in redko destabilizacijo retraktorjev spodnjih vek (morebiten, čeprav redek zaplet transkonjunktivnega pristopa). Začasna ektropija je povezana s stresom veke zaradi reaktivnega edema, hematoma ali mišične hipotonije.

Konzervativni ukrepi lahko vključujejo:

• kratek pooperativni potek steroidov, pa tudi hladni obkladki in dvig glave za zdravljenje otekline;
• izmenični hladni in topli obkladki za pospešitev celjenja hematomov in izboljšanje krvnega obtoka;
• ponavljajoče se vaje za očesni stik za izboljšanje mišičnega tonusa;
• nežna masaža navzgor;
• Podpora spodnje veke z obližem (navgor in navzven) za izboljšanje zaščite roženice in zbiranja solz.

Ko se v prvih 48 urah ugotovi, da je bila ekscizija kože prekomerna, se izvede plastična operacija z uporabo ohranjenega avtolognega kožnega lopute. Če se stanje kasneje razjasni, se sprejmejo konzervativni ukrepi za zaščito očesa, dokler brazgotina ne dozori, nato pa se za nadomestitev okvare uporabi loputa celotne debeline (po možnosti koža zgornje veke ali retroavrikularna koža oziroma kožica pri moških). Operacija skrajšanja vek se pogosto kombinira s presaditvijo kože, kar je glavna metoda zdravljenja atonije vek. Zdravljenje vztrajnega zbijanja, ki je posledica nastanka hematoma ali vnetnega odziva maščobnih žepov, običajno obsega lokalne injekcije dolgodelujočih kortikosteroidov.

Hematomi

Podkožno kopičenje krvi je običajno mogoče pred operacijo zmanjšati z optimizacijo hemostaze in normalizacijo krvnega tlaka; intraoperativno z nežnim ravnanjem s tkivom in natančno hemostazo; po operaciji z dvignjeno glavo, uporabo hladnih obkladkov in omejevanjem telesne aktivnosti; ter z ustreznim lajšanjem bolečin. Če se razvije hematom, morata zdravljenje narekovati njegov obseg in čas nastanka.

Majhni, površinski hematomi so dokaj pogosti in običajno spontano izzvenijo. Če se organizirajo v zbito maso in se izgubljajo počasi in nedosledno, se lahko za pospešitev celjenja uporabijo steroidne injekcije. Zmerne do velike hematome, ki jih odkrijemo po nekaj dneh, je najbolje zdraviti tako, da jih pustimo, da se utekočinijo (7–10 dni), nato pa jih odstranimo z aspiracijo skozi iglo velikega premera ali z majhno punkcijo z rezilom št. 11. Veliki, zgodaj nastali hematomi, ki so progresivni ali jih spremljajo retrobulbarni simptomi (zmanjšana ostrina vida, ptoza, orbitalna bolečina, oftalmoplegija, progresivni edem veznice), zahtevajo takojšnjo preiskavo rane in hemostazo. Retrobulbarni simptomi zahtevajo nujno posvetovanje z oftalmologom in dekompresijo orbite.

Slepota

Slepota, čeprav redka, je najpogostejši možni zaplet blefaroplastike. Pojavi se s stopnjo približno 0,04 %, običajno v prvih 24 urah po operaciji, in je povezana z odstranitvijo orbitalne maščobe in razvojem retrobulbarnega hematoma (najpogosteje v medialnem maščobnem žepu). Najverjetnejši vzroki retrobulbarne krvavitve so:

• prekomerna napetost orbitalne maščobe, ki vodi do rupture majhnih arteriol ali venul v zadnji strani orbite;
• z umikom presekane žile za očesni septum po ločitvi maščobe;
• nezmožnost prepoznavanja prekrižane žile zaradi njenega krča ali delovanja adrenalina;
• neposredna travma žile zaradi slepe injekcije za očesnim septumom;
• sekundarna krvavitev po zaprtju rane, povezana s kakršnim koli udarcem ali pojavom, ki je privedel do povečanja arteriovenskega tlaka na tem področju.

Zgodnje prepoznavanje progresivnega orbitalnega hematoma je mogoče olajšati z odložitvijo zaprtja rane, izogibanjem okluzivnim in kompresijskim očesnim obližem ter podaljšanjem obdobja pooperativnega opazovanja. Čeprav je bilo opisanih veliko načinov zdravljenja okvare vida, povezane s povečanim intraorbitalnim tlakom (revizija rane, lateralna disekcija kantalnega prostora, steroidi, diuretiki, paracenteza sprednje komore), je najučinkovitejše dokončno zdravljenje takojšnja orbitalna dekompresija, ki se običajno izvede z resekcijo medialne stene ali dna orbite. Seveda je priporočljiv posvet z oftalmologom.

Zadrževanje solz (epifora)

Ob predpostavki, da se težave s suhim očesom obravnavajo predoperativno ali intraoperativno (varčna in večstopenjska resekcija), je pooperativna epifora pogosteje posledica disfunkcije zbiralnega sistema kot hipersekrecije solz (čeprav se lahko pojavi refleksna hipersekrecija zaradi sočasnega lagoftalmusa ali vertikalne retrakcije spodnje veke). Ta reakcija je pogosta v zgodnjem pooperativnem obdobju in običajno izgine sama od sebe. Lahko jo povzročijo: 1) everzija solzne točke in blokada solznih kanalčkov zaradi edema in napihnjenosti rane; 2) oslabljena solzna črpalka zaradi atonije, edema, hematoma ali delne resekcije suspenzornega traku orbicularis oculi; 3) začasni ektropion zaradi obremenitve spodnje veke. Obstrukcijo odtoka zaradi poškodbe spodnjih kanalčkov je mogoče preprečiti z rezom lateralno od solzne točke. Če pride do poškodbe kanalčkov, je priporočljiva primarna popravila s silastičnim stentom (Crawfordova cev). Trajno everzijo punktuma je mogoče popraviti s koagulacijo ali ekscizijo konjunktivalne površine pod kanalikuli.

Zapleti na območju šivalne linije

Milije ali incizijske ciste so pogoste lezije, ki jih vidimo vzdolž linije reza. Nastanejo iz epitelijskih fragmentov, ujetih pod površino zaceljene kože, ali morda iz zamašenih žleznih kanalov. Običajno so povezane z enostavnimi ali neprekinjenimi kožnimi šivi. Nastanek teh cist se zmanjša z zaprtjem rane na ravni podkožne plasti. Ko se to zgodi, zdravljenje obsega zarezovanje ciste (z rezilom št. 11 ali epilacijsko iglo) in puljenje vrečke. Granulomi se lahko tvorijo na ali pod linijo šiva kot nodularne odebelitve, manjše se zdravijo s steroidnimi injekcijami, večje pa z neposredno ekscizijo. Tuneli šivov nastanejo zaradi dolgotrajne intruzije šivov z migracijo površinskega epitelija vzdolž šivov. Preprečevanje obsega zgodnjo odstranitev šivov (3-5 dni), radikalno zdravljenje pa obsega disekcijo tunelov. Sledi šivov se nanašajo tudi na dolgotrajno prisotnost šivov, njihovemu nastanku pa se običajno lahko izognemo z uporabo hitro vpojnega šivalnega materiala (katgut), zgodnjo odstranitvijo monofilamentnih šivov ali subkutanim šivanjem rane.

Zapleti pri celjenju ran

Zaradi slabe namestitve reza se lahko, čeprav redko, razvijejo hipertrofične ali štrleče brazgotine na vekah. Če je epikantalni rez postavljen preveč medialno, se lahko razvije videz tetive ali mrežice (stanje, ki ga je običajno mogoče odpraviti z Z-plastiko). Del reza onkraj lateralnega kantusa (ki običajno prekriva kostni izrastek), ki je postavljen preveč poševno navzdol ali zašit s prekomerno napetostjo, je lahko dovzeten za hipertrofično brazgotinjenje, med celjenjem pa je veka podvržena navpičnemu vektorju krčenja, ki spodbuja izpostavljenost beločnice ali everzijo veke. Če je rez spodnje veke postavljen preveč superiorno ali preblizu lateralnega dela reza zgornje veke, sile krčenja (v tem primeru, ki spodbujajo umik navzdol) ustvarijo stanje, ki predisponira lateralni previs kantusa. Pravilno zdravljenje mora biti usmerjeno v preusmeritev vektorja krčenja.

Do dehiscence rane lahko pride zaradi šivanja pod prekomerno napetostjo, prezgodnje odstranitve šivov, okužbe (redko) ali nastanka hematoma (pogosteje). Dehiscenca kože je najpogostejša na stranskem delu reza, pri čemer se uporablja miokutana ali kožna tehnika, zdravljenje pa obsega podporo z lepilnimi trakovi ali ponavljajoče se šivanje. Če je napetost prevelika za konzervativno zdravljenje, se lahko uporabi tehnika suspenzije veke ali presaditev kože na stranski del veke. Zaradi devaskularizacije predela kože se lahko oblikuje krasta. To se zgodi skoraj izključno pri kožni tehniki in se običajno pojavi na stranskem delu spodnje veke po obsežnem podrezovanju in poznejšem nastanku hematoma. Zdravljenje obsega lokalno oskrbo rane, evakuacijo morebitnega hematoma, spodbujanje razmejitvene linije in zgodnje presaditev kože za preprečevanje brazgotinske kontrakture spodnje veke.

Sprememba barve kože

Območja zarezane kože pogosto postanejo hiperpigmentirana v zgodnjem pooperativnem obdobju zaradi krvavitve pod površino kože, ki ji sledi odlaganje hemosiderina. Ta proces je običajno samoomejujoč in pogosto traja dlje pri posameznikih z bolj pigmentirano kožo. Izogibanje neposredni sončni svetlobi je pri teh bolnikih v pooperativnem obdobju še posebej pomembno, saj lahko povzroči nepopravljive spremembe pigmentacije. Trdovratne primere (po 6–8 tednih) je mogoče zdraviti s kamuflažo, pilingom ali depigmentacijsko terapijo (npr. hidroksikinon, kojinska kislina). Po zarezi na koži se lahko razvijejo telangiektazije, zlasti na območjih pod ali blizu zareza. Najpogosteje se pojavijo pri bolnikih z že obstoječimi telangiektazijami. Zdravljenje lahko vključuje kemične pilinge ali lasersko odstranjevanje barvila.

Poškodba oči

Odrgnine ali razjede roženice so lahko posledica nenamernega drgnjenja površine roženice s tkivom ali vatirano palčko, nepravilnega ravnanja z instrumentom ali šivalnim materialom ali izsušitve zaradi lagoftalmusa, ektropiona ali že obstoječega suhega očesa. Simptome, ki kažejo na poškodbo roženice, kot so bolečina, draženje oči in zamegljen vid, je treba potrditi z barvanjem s fluoresceinom in oftalmološkim pregledom s špranjsko svetilko. Zdravljenje mehanskih poškodb običajno vključuje uporabo antibakterijskih kapljic za oči z zaprtjem vek, dokler epitelizacija ni končana (običajno 24–48 ur). Zdravljenje suhega očesa obsega dodajanje očesnega maziva, kot sta Liquitears in Lacrilube.

Pojavi se lahko disfunkcija zunajočesnih mišic, ki se kaže z dvojnim vidom in pogosto izzveni z izginotjem edema. Vendar pa se lahko zaradi slepega vpenjanja, globoke penetracije v celične žepe med izolacijo pedikla, toplotne poškodbe med elektrokoagulacijo, nepravilnega šivanja ali ishemične kontrakture Volkmanovega tipa razvije trajna poškodba mišic. Bolnike z znaki trajne disfunkcije ali nepopolnega okrevanja mišične funkcije je treba napotiti k oftalmologu na oceno in specifično zdravljenje. Nepravilnosti kontur Nepravilnosti kontur so običajno posledica tehničnih napak. Prekomerna resekcija maščobe, zlasti pri bolnikih z izrazitim spodnjim orbitalnim robom, povzroči vbočenost spodnje veke in pogreznjen videz očesa. Če se ne odstrani zadostna količina maščobe (pogosto v lateralnem žepu), pride do površinskih nepravilnosti in trajnih izboklin. Greben pod linijo reza je običajno posledica neustrezne resekcije traku orbicularis oculi pred zaprtjem. Območja odebelitve ali bulic pod linijo šiva je običajno mogoče pripisati nerešenemu ali organiziranemu hematomu, tkivni reakciji ali fibrozi po elektrokavterizaciji ali toplotni poškodbi ali odzivu mehkih tkiv na maščobno nekrozo. Zdravljenje je v vsakem primeru usmerjeno v specifičen vzrok. Vztrajne maščobne izrastke se odstranijo, področja vdolbine vek pa se lahko popravijo z drsnimi ali prostimi maščobnimi presadki ali presadki kožne maščobe ter s premikanjem lopute orbicularis oculi. Nekateri bolniki s takimi izrastki ali grebeni se dobro odzivajo na lokalni triamcinolon (40 mg/cc). V izbranih primerih je lahko potrebno dodatno zmanjšanje spodnjega orbitalnega roba, da se zmanjša resnost vdrtega očesa. Nerazrešeni hematomi in področja odebelitve, povezana z vnetnim odzivom, se lahko zdravijo s steroidi.

[ 1 ], [ 2 ]