Plastika spodnje veke: predoperativna ocena

Za zmanjšanje pooperativnih zapletov je potrebna skrbna in sistematična predoperativna ocena kandidatov za blefaroplastiko. Zato je analiza pacientov namenjena ugotavljanju, koliko kože vek, orbikularne mišice in orbitalne maščobe je treba odstraniti za optimizacijo estetskih in funkcionalnih rezultatov, ter oceni, ali lahko vidne in adneksalne strukture prenesejo takšno operacijo brez neželenih učinkov.

Dejavniki tveganja za razvoj pooperativnih simptomov suhega očesa

Glede na to, da so po blefaroplastiki zaščitne fiziološke funkcije utripanja in zapiranja vek začasno oslabljene, je treba s predoperativnim pregledom ugotoviti dejavnike, ki lahko povzročijo večje tveganje za razvoj sindroma suhega očesa v pooperativnem obdobju. Prekomerno solzenje ali občutek peska, nelagodje v očesu, tujki, nastajanje sluzi, kraste in pogosto utripanje so simptomi, ki kažejo na mejno ali nezadostno nastajanje solz. Izključiti je treba možnost atopičnega vzroka za to.

Nekatere sistemske bolezni, zlasti kolagenoze (npr. sistemski eritematozni lupus, skleroderma, periarteritis nodosa), Sjögrenov sindrom, Wegenerjeva granulomatoza, očesni pemfigoid in Stevens-Johnsonov sindrom, lahko vplivajo na funkcijo mazanja solznih žlez in jih je treba prepoznati. Infiltrativna oftalmopatija pri Gravesovi bolezni lahko povzroči navpično retrakcijo vek in neustrezno zaščito roženice po operaciji. To stanje zahteva predoperativno zdravljenje in konzervativen kirurški pristop. Izključiti je treba tudi hipotiroidizem in miksedem, ki lahko simulirata podočnjake ali dermatohalazo. Nepopolno okrevanje po paralizi obraznega živca lahko ovira zapiranje vek in povzroči nagnjenost k sindromu suhega očesa.

Dejavniki tveganja za razvoj pooperativne slepote

Pooperativna slepota, najhujši zaplet blefaroplastike, je povezana z retrobulbarno krvavitvijo. Zato je treba pred operacijo prepoznati in odpraviti dejavnike, ki vplivajo na nagnjenost k krvavitvam. Aspirin, nesteroidna protivnetna zdravila, antiartritična zdravila, kortikosteroide in vitamin E je treba ukiniti vsaj 14 dni pred operacijo zaradi njihovega vpliva na število trombocitov. Prav tako je treba ukiniti zdravila brez recepta, saj na primer ginko biloba povzroča povečano krvavitev. Enako velja za šentjanževko, ki ima hipertenzivni učinek prek mehanizma zaviranja monoaminooksidaze. Za normalizacijo ravni protrombinskega časa je treba za 48–72 ur ukiniti derivate varfarina, če je to medicinsko izvedljivo.

Vsaka anamneza nagnjenosti k podplutbam po kontuzijah, podaljšan čas nastajanja trombov ali družinska anamneza krvavitev zahteva oceno hemostatskega profila. Bolniki s hipertenzijo morajo imeti krvni tlak stabiliziran z zdravili 2 tedna pred operacijo. Pri ženskah se tveganje za krvavitev med menstruacijo znatno poveča in to je treba upoštevati pri načrtovanju operacije. Drugi pomembni dejavniki vključujejo uživanje alkohola in kajenje, saj lahko prvi (v velikih količinah) vpliva na delovanje trombocitov, slednji pa je povezan z zapoznelim celjenjem ran in oslabljeno sposobnostjo preživetja režnjev. Nenazadnje mora vse bolnike z dokumentiranim ali domnevnim glavkomom pred operacijo pregledati oftalmolog, da se normalizira intraokularni tlak in prepreči akutni napad glavkoma zaprtega zakotja. Nekateri obrazni plastični kirurgi priporočajo, da vsi njihovi bolniki pred operacijo opravijo oftalmološki pregled.

Ocena vida

Pregled oči se mora začeti s splošnim pregledom. Oceniti je treba simetrijo vek (upoštevati je treba širino in višino palpebralnih rež), položaj robov spodnjih vek glede na spodnji limbus, izpostavljenost beločnice in prisotnost ektropija/entropija ali eksoftalmusa/enoftalmusa. Omeniti je treba tudi brazgotine in lezije na koži, saj jih bo morda treba vključiti v odstranjeni fragment tkiva. Opaziti je treba tudi področja razbarvanja kože ali nenormalne pigmentacije.

V pogovoru s pacienti je treba poudariti glavne značilnosti periorbitalnega področja, še posebej ker jih ni mogoče popraviti z blefaroplastiko. Drobnih gub in "papirnate" kože vek ni mogoče popraviti samo z blefaroplastiko. Področja nenormalne pigmentacije ali razbarvanja (npr. zaradi venske kongestije) se ne bodo spremenila, če so zunaj operacijskega območja, in lahko po operaciji postanejo celo bolj opazna (zaradi sprememb v odboju svetlobe, povezanih s preoblikovanjem konveksne površine v konkavno ali z njenim sploščenjem). Eden glavnih virov nezadovoljstva po operaciji spodnjih vek je prisotnost malarnih vrečk. Pacient mora razumeti, da podporne strukture spodnje veke ne bodo kos navzgor usmerjenemu potegu, ki je potreben za zmanjšanje takšnih izboklin mehkih tkiv, in se lahko razvije ektropion. Nazadnje, stranskih gub nasmeha (vranjih nog) ni mogoče popraviti s standardno blefaroplastiko, kljub lateralnemu podaljšanju disekcije. O vseh teh točkah se je treba pogovoriti s pacienti.

Osnovni vizualni pregled mora vsaj dokumentirati ostrino vida (tj. najboljšo vidno korekcijo, če bolniki nosijo očala ali kontaktne leče), ekstraokularne gibe, primerjave vidnega polja, roženične reflekse ter prisotnost Bellovega fenomena in lagoftalmusa. Če obstaja kakršno koli vprašanje glede suhega očesa, je treba bolnika testirati s Schirmerjevim testom (kvantitativna proizvodnja solz) in določiti intervale razgradnje solznega filma (za oceno stabilnosti predroženega solznega filma). Bolnike, ki imajo nenormalne rezultate pri enem ali obeh testih ali imajo anamnezo ali anatomske dejavnike, ki jih nagnjujejo k zapletom suhega očesa, mora oftalmolog pred operacijo skrbno pregledati. Takese naj razmisli o varčni eksciziji kože in mišic (če ne gre za večstopenjsko resekcijo zgornjih in spodnjih vek).

Ocena celičnih žepov

Ocena adneksalnih struktur mora vključevati opis orbitalnih maščobnih žepov. Nujna sestavina te ocene je palpacija spodnjega orbitalnega roba. Kirurg se mora zavedati, da izrazit rob omejuje količino orbitalne maščobe, ki jo je mogoče odstraniti, ne da bi pri tem prišlo do neskladja na stičišču spodnje veke in sprednjega dela lica. Kar se zdi ustrezna resekcija maščobe, lahko, če je prisotno z zelo izrazitim robom, ustvari vdrt videz oči. Oceno orbitalnih maščobnih žepov je najbolje doseči z usmerjanjem pacientovega pogleda v določene smeri; pogled navzgor poudarja medialne in osrednje žepe, medtem ko pogled navzgor in navzven poudarja lateralni žep. Nadaljnjo potrditev izrazitosti maščobe je mogoče dobiti z nežnim retropulziranjem očesnega jabolka pri zaprtih vekah; to bo premaknilo pripadajoče maščobne blazinice spredaj.

Ocena podpornih struktur veke

Ker je najpogostejši vzrok ektropiona spodnje veke po blefaroplastiki podcenjevanje ohlapnosti spodnje veke pred operacijo, je pomembno pravilno oceniti podporne strukture veke. Pri tem sta v pomoč dva preprosta klinična testa. Test vlečenja veke (snap test) se izvede tako, da se srednji del spodnje veke nežno prime med palcem in kazalcem ter veka potegne navzven stran od zrkla. Premik veke, večji od 10 mm, kaže na nenormalno šibke podporne strukture, ki zahtevajo kirurško skrajšanje veke. Test abdukcije veke se uporablja za oceno tonusa veke ter stabilnosti medialnih in lateralnih kantalnih tetiv.

Z odmikom spodnje veke s kazalcem navzdol proti orbitalnemu robu ocenimo premik lateralnega kantusa in solzne točke (premik solzne točke za več kot 3 mm od medialnega kantusa kaže na nenormalno šibkost kantalne tetive in zahteva tendoplikacijo). Po sprostitvi veke opazimo naravo in hitrost njene vrnitve v mirujoči položaj. Počasna vrnitev ali vrnitev po večkratnem mežikanju kaže na slab tonus veke in slabo oporo veke. V takih situacijah je upravičena ekonomična resekcija kože in mišice s skrajšanjem spodnje veke.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]