Zdravljenje hipertrofičnih brazgotin

Kljub temu, da hipertrofične in keloidne brazgotine običajno veljajo za patološke, imajo več skupnih značilnosti z normalnimi, fiziološkimi brazgotinami kot s keloidnimi brazgotinami. Vprašanje diferencialne diagnostike keloidnih in hipertrofičnih brazgotin se v zvezi s tem zdi zelo aktualno. To je posledica dejstva, da so terapevtski ukrepi, ki so sprejemljivi in možni za hipertrofične brazgotine, za keloidne brazgotine nesprejemljivi. Zato je postavitev natančne diagnoze ključ do terapevtskega učinka.

1. Kriodestrukcija.

Je ena od zgodnjih tehnologij za delo s hipertrofičnimi brazgotinami. Tekoči dušik je bil kot hladilno sredstvo za delo z brazgotinami prednostnejši od ogljikovokislinskega snega. V ta namen so uporabljali aplikatorje iz bombaža ali naprave s poplavnim sistemom z različnimi premeri šob. Mehanizem delovanja kriodestrukcije je povezan s kristalizacijo znotrajcelične in zunajcelične vode. Ledeni kristali poškodujejo celico od znotraj, kar povzroči apoptozo in celično smrt, uničenje in trombozo kapilar, majhnih žil, kar vodi do pojava žarišč ishemije in nekroze. Klinično se takoj po posegu pojavi eritem, na mestu katerega se v kratkem času pojavi mehur s serozno-krvavo vsebino. V primeru ponavljajočega se gašenja s 5% raztopino KMnO4 se _mehur morda ne bo pojavil, zato je treba nastalo krasto po kriodestrukciji 3-4-krat na dan mazati z raztopino kalijevega permanganata. V primeru mehurja je treba ovojnico odrezati in nastalo površino rane zdraviti s sodobnimi oblogami za rane. Glede na to, da trenutno obstajajo druge, sodobnejše tehnologije, je ta metoda nekoliko zastarela. Poleg tega je za pacienta zelo travmatična in boleča. Vnetni proces po kriodestrukciji traja vsaj 3 tedne, krasta pa traja enako dolgo. Posledično se v rani kopičijo produkti razpadanja in prosti radikali, pride do hipoksije, torej obstajajo dejavniki, ki izzovejo hipertrofično rast brazgotinskega tkiva. Če ima pacient tudi predispozicijske dejavnike za hipertrofične brazgotine, bo verjetnost ponovne rasti podobne brazgotine precej visoka. Kljub temu ima ta tehnika pravico do obstoja in daje dobre rezultate v približno 60-70 % primerov.

2. Elektroforeza.

Elektroforeza z lidazo je indicirana v zgodnjih fazah nastanka hipertrofične brazgotine. V tem obdobju fibroblasti aktivno sintetizirajo hialuronsko kislino. Zato je za zmanjšanje volumna brazgotine potrebno nanjo delovati s specifičnim encimom - hialuronidazo (lidazo).

Raztopina lidaze se predpisuje vsaj 2 ciklusa po 10 sej dnevno ali vsak drugi dan z 1-2-tedenskim premorom. Liofiliziran pripravek (64 enot) se razredči v fiziološki raztopini in se daje s pozitivnega pola. V kasnejših fazah obstoja brazgotine je indicirana elektroforeza s kolagenazo 2-3 ciklusi po 10 sej dnevno ali vsak drugi dan. Lahko se kombinira z elektroforezo prednizolona ali deksametazona, prav tako 10 sej dnevno ali vsak drugi dan. Kortikosteroidi zmanjšujejo sintetično in proliferativno aktivnost fibroblastov; blokirajo encime, ki sodelujejo pri sintezi kolagena; zmanjšajo prepustnost žilne stene, kar vodi do prenehanja rasti brazgotine. Namesto kortikosteroidov se lahko daje gama interferon, ki je zaviralec celične delitve.

3. Fonoforeza.

Kortikosteroidi, na primer 1-odstotno hidrokortizonsko mazilo, se uspešno dajejo tudi s fonoforezo. Potek 10–15 sej dnevno ali vsak drugi dan. Gel Contractubex se lahko daje z ultrazvokom, katerega dajanje je treba izmenično uporabljati s hidrokortizonskim mazilom, v poteku 10–15 sej. Preprosto mazanje s Contractubexom praktično nima učinka.

4. Laserforeza, laserska terapija.

Laserforeza je lahko alternativa elektroforezi zdravil. Postopki so glede učinkovitosti popolnoma ustrezni. Laserska terapija se uporablja za selektivno fotokoagulacijo razširjenih žil na površini brazgotin.

5. Mikrotokovna terapija.

Kljub temu, da nekateri avtorji predlagajo zdravljenje vseh brazgotin z mikrotokovi, je ta postopek kontraindiciran pri hipertrofičnih brazgotinah, saj lahko povzroči aktivacijo rasti brazgotine. Vendar pa je možno dajanje zdravil po ustreznem programu, če iontoforeza in elektroforeza nista na voljo.

6. Magnetna termalna terapija.

Kontraindicirano zaradi možnosti draženja brazgotine.

7. Mezoterapija.

Mezoterapija je indicirana z encimi in kortikosteroidi (hidrokortizon, deksametazon). Mezoterapevtsko se lahko dajejo tudi dolgotrajni kortikosteroidi (kenolog-40, kenocort, diprospan), vendar jih 2-3-krat razredčimo s fiziološko raztopino, da se izognemo prevelikemu odmerjanju in atrofiji tkiva. Kenolog-40 in diprospan sta v vodi slabo topna in sta suspenzija, zato ju je treba pred uporabo zelo dobro pretresti, dokler ne dobita enakomerne suspenzije. Vendar pa tudi močno stresanje ne izključuje možnosti nastanka majhnih retencijskih cist z belimi vključki (neraztopljenimi delci zdravila) na mestu injiciranja. Od naštetih dolgotrajnih kortikosteroidnih zdravil dajemo prednost diprospanu, ker je redkejša suspenzija in praktično ne pušča retencijskih cist.

Od uporabljenih encimov se uporabljajo pripravki lidaze in kolagenaze. Postopek se izvede z injiciranjem v površino brazgotine do globine 3-4 mm.

Poleg tega lahko dobre rezultate dosežemo z delom s homeopatskimi pripravki - Traumeel, Graphites, Ovarium compositum, Lymphomyosot.

8. Pilingi.

Pilingi niso indicirani za hipertrofične brazgotine, saj je za odstranitev (+) tkiva treba uporabiti globoke pilinge, ki se izvajajo z visokimi koncentracijami TCA ali fenola. Uporaba pilingov je skoraj nemogoča, ne da bi se dotaknili nepoškodovane kože. Poleg tega imajo takšna zdravila toksičen učinek na tkiva, kar povzroča nastanek velikega števila prostih radikalov, kar ustvarja pogoje za dolgotrajno vnetje in ponovitev hipertrofične brazgotine na površini rane.

9. Mikrovalovna terapija.

Mikrovalovna terapija se ne uporablja kot samostojna metoda pri zdravljenju hipertrofičnih brazgotin. Kombinacija te metode s poznejšo kriodestrukcijo daje pozitivne rezultate ob pravilnem zdravljenju ran, ki nastanejo po kriodestrukciji. Menijo, da mikrovalovna terapija pomaga prenesti vezano vodo brazgotine v prosto stanje, v katerem jo je lažje odstraniti s kriodestrukcijo.

10. Vakuumska masaža.

Vsi postopki, ki spodbujajo trofizem brazgotine, lahko povzročijo povečanje njene rasti, zato vakuumska masaža ni indicirana kot samostojen postopek. Če pa je po vakuumski masaži ali po kuri postopkov na napravah za dermotonijo načrtovana kirurška dermoabrazija, bo rezultat po takšnem kombiniranem zdravljenju boljši kot po sami dermoabraziji.

11. Terapija z rentgenskim žarkom z bližnjim fokusom

Za zdravljenje hipertrofičnih brazgotin se uporablja rentgenska terapija z bližnjim fokusom. Rentgenski žarki vplivajo na fibroblaste in zmanjšujejo njihovo sintetično in proliferativno aktivnost. Vendar pa je njihova uporaba bolj upravičena za preprečevanje hipertrofične rasti. Pri bolnikih, ki so nagnjeni k hipertrofičnim brazgotinam, je priporočljivo izvesti enkratno obsevanje vzdolž linije pooperativnih šivov po njihovem popolnem čiščenju krast.

Uporabljena napetost je 120-150 kV, jakost toka 4 mA, filter 1-3 mm aluminij, razdalja od anode do obsevane površine 3-5 cm. Na polje se dodeli 300-700 rubljev. Za tečaj do 6000 rubljev. Okoliška koža je zaščitena s svinčenimi gumijastimi ploščami. Uporaba radioterapije je omejena zaradi zadostnega števila zapletov: atrofija okoliške kože, telangiektazija, depigmentacija, radiacijski dermatitis, maligna transformacija brazgotinskega tkiva.

12. Bukki žarki.

Buckyjevi žarki so ultra mehki rentgenski žarki. V spektru elektromagnetnih nihanj zasedajo mesto med ultravijoličnimi in rentgenskimi žarki ter imajo valovno dolžino od 1,44 do 2,19 A. 88 % Buckyjevih žarkov absorbirajo površinske plasti kože, 12 % pa jih prodre v podkožno maščobo. Zdravljenje se izvaja na napravi Dermopan podjetja Siemens (Nemčija). Uporabljena napetost je 9 in 23 kV, tok od 2,5 do 10 mA. Enkratni odmerek stane do 800 rubljev. Obsevanje se izvaja enkrat mesečno. Mehanizem delovanja je zaviranje sintetične in proliferativne aktivnosti celic. Mlade, aktivno delitvene celice so še posebej občutljive na rentgenske žarke. Nekatere od njih so podvržene apoptozi. Poleg citostatičnega in citolitičnega učinka imajo Buckyjevi žarki tudi fibrinolitični učinek, zaradi česar so učinkoviti za zdravljenje in preprečevanje hipertrofičnih brazgotin. Kljub površinskemu učinku teh žarkov in odsotnosti splošnega učinka na telo so ti postopki kontraindicirani za otroke, mlajše od 16 let.

13. Tlačni povoji, spodnje perilo (sponke, silikonske ploščice).

Uporablja se lahko na enak način kot pri zdravljenju keloidnih brazgotin (glejte zdravljenje keloidnih brazgotin).

14. Terapevtska dermabrazija.

Vse vrste terapevtske dermabrazije se lahko uspešno uporabljajo za zdravljenje hipertrofičnih brazgotin. Pomembno je negovati nastale erozivne površine. Skrbna obravnava brazgotin z antiseptičnimi sredstvi pred in po dermabraziji, uporaba vlažilnih oblog za rane, ki vsebujejo antiseptike, antibiotike, zagotavlja hitro epitelizacijo poliranega dela brazgotine. Število sej terapevtske dermabrazije je odvisno od globine poliranja med postopkom, višine brazgotine in reaktivnosti telesa. Do naslednjega postopka mora biti površina brazgotine popolnoma očiščena krast, luščenja in vnetja. Optimalno je, da se postopek izvaja na napravah za mikrokristalno dermabrazijo in vodno-zračnem curku.

15. Kirurška dermabrazija.

Indicirana je dermabrazija s Schumannovim rezalnikom in različnimi vrstami laserjev. Vendar pa je treba rane, ki nastanejo po odstranitvi (+) tkiva hipertrofične brazgotine, obravnavati še bolj previdno kot med terapevtskimi dermabrazijami. Hitra odstranitev vnetne reakcije in epitelizacija ran pomenita dober rezultat zdravljenja. V nasprotnem primeru je možen ponovitev hipertrofične brazgotine. Za pospešitev pooperativne rehabilitacije je potrebna predoperativna priprava (glejte preprečevanje brazgotin).

16. Uporaba medicinske kozmetike.

Optimalni načini zdravljenja hipertrofičnih brazgotin so:

• mezoterapija s kortikosteroidnim zdravilom s podaljšanim sproščanjem (diprospan), razredčenim v razmerju 1:1;
• ali fonoforeza s hidrokortizonskim mazilom;
• naknadna, ne prej kot 2 meseca kasneje, kirurška dermabrazija;
• monoterapija z uporabo kirurške ali terapevtske dermabrazije;
• oskrba na domu z lokalnimi zdravili (kelofibraza, kontraktubeks, lioton-100).

Opomba: Pomembna točka je nega ran z uporabo sodobnih oblog za rane, ki vpijajo vlago.