Zdravljenje keloidnih brazgotin

Ugotavlja se, da dolgotrajno septično stanje rane, kronično vnetje, prispeva k pojavu keloidnih brazgotin, vendar je to le "vrh ledene gore". Kot je navedeno zgoraj, obstaja veliko razlogov za pojav keloidov, torej je to patološko stanje telesa polietiološko. Zato je jasno, zakaj je nemogoče pozdraviti keloidov samo z lokalnimi sredstvi, zlasti na območjih, ki so najbolj nevarna za keloid. Pogosto se takšne brazgotine pojavijo pri oslabljenih bolnikih, z obsežnimi opeklinami, okuženimi ranami, ob ozadju kroničnega ali akutnega stresa, kroničnih bolezni, endokrinopatij, dedne predispozicije itd. Zato je treba v obvezni režim zdravljenja takšnih bolnikov vključiti laboratorijske in instrumentalne preiskave, skrbno zbiranje anamneze, zdravljenje sočasne patologije, nadomestno zdravljenje z mikroelementi, vitamini, antioksidanti in adaptogeni. In jasno je, da če se ne odpravijo vzroki, ki so povzročili predispozicijo za to patologijo, zdravljenje ne more biti uspešno. Vendar pa ni vedno mogoče ugotoviti osnovnih vzrokov za keloidne brazgotine ali pa so vzroki znani, vendar jih je nemogoče odpraviti. V tem primeru je zdravljenje velik problem.

Znano je, da sta kirurška ekscizija in brušenje keloidnih brazgotin brez predhodnega terapevtskega in pooperativnega zdravljenja kontraindicirana, saj na mestu odstranjenega keloida običajno zraste večja brazgotina. Zato je večina terapevtskih ukrepov terapevtskih. Vendar pa obstajajo kirurške tehnike, ki omogočajo zmanjšanje površine keloidnih brazgotin in doseganje dobrih rezultatov po njihovi eksciziji.

Kirurška ekscizija majhnih keloidnih brazgotin, ob upoštevanju linij napetosti kože, lahko povzroči tudi precej estetsko prijetne brazgotine, zlasti pri pred- in pooperativnem delu z njimi.

Če analiziramo glavna področja dela s keloidnimi brazgotinami, lahko sklepamo, da je večina namenjenih:

• izločanje in nevtralizacija dejavnikov, ki aktivirajo fibroblaste;
• izločanje presežnih makromolekularnih komponent vezivnega tkiva;
• uničenje volumna patološkega tkiva s tako imenovanimi rastnimi žarišči, ki so vir nastanka "velikanskih" in mladih fibroblastov z izrazito nagnjenostjo k stalni rasti in počasnemu zorenju.

Kritična analiza podatkov, predstavljenih v tabeli, nam omogoča, da ugotovimo, da so nekatera od teh sredstev in metod izgubila svoj pomen zaradi pojava oddaljenih negativnih rezultatov zdravljenja. Nekatera sredstva in metode so lahko v rokah nezadostno strokovno usposobljenih strokovnjakov povezana z resnimi zapleti. Nekatera so izjemno neučinkovita.

Na primer, prekomerni odmerki rentgenske terapije s tesnim fokusom, radioterapije in Buckyjevih žarkov lahko povzročijo dolgotrajne neceljive rane na brazgotinah, ki se pogosto preoblikujejo v zelo invazivni ploščatocelični karcinom, maligni tumor, tako imenovani Marjolinov ulkus.

Izolirana kriodestrukcija s tekočim dušikom je boleča metoda, ki povzroči dolgotrajne neceljive erozije, na katerih se pogosto tvori večji keloid. V zvezi s tem menimo, da je njena uporaba neprimerna. Vendar pa kriodestrukcija v kombinaciji z mikrovalovno terapijo ali obsevanjem Bucky daje povsem drugačne in precej pozitivne rezultate.

Lokalna hormonska terapija je, kadar se uporablja v odmerkih, zelo učinkovita. Vendar pa na mestu dajanja kortikosteroidov, zlasti Kenolog-40, pogosto nastanejo ciste z neabsorbirajočo vsebino delcev zdravila, pri prevelikem odmerku kortikosteroidov pa se lahko pojavi tudi atrofija, pa tudi hipopigmentacija.

Uporaba rdečega terapevtskega laserja (valovna dolžina 339–660 nm) za preprečevanje in zdravljenje keloidov, ki temelji na mehanizmu njegovega stimulativnega učinka na fibroblaste in njihovo proizvodnjo kolagena, se izkaže za neprimerno zaradi možnosti izzvanja povečanega nastanka patološke brazgotine (8,24,35,164).

Prej pogosto uporabljena zdravila, kot sta lidaza in ronidaza (nespecifične proteaze), pospešujejo hidrolizo beljakovin in njihovih razgradnih produktov, vendar ne vplivajo na patogenetske mehanizme nastanka brazgotin, torej na kolagen-kolagenazni sistem, zato jih praviloma ne spremljajo želeni učinki.

V literaturi so podatki o uporabi kalcijevih antagonistov (verapamil) za zdravljenje keloidnih brazgotin. Majhne osebne izkušnje z uporabo verapamila so privedle do zaključka, da je njegova uporaba za zdravljenje patoloških brazgotin neprimerna zaradi hude bolečine med injekcijami in pomanjkanja terapevtskega učinka.

Odstranjevanje brazgotine z laserjem ali kirurško ekscizijo brez predhodnega konzervativnega zdravljenja in brez upoštevanja linije napetosti kože je nevarno zaradi ponovitve in pojava večje brazgotine namesto izrezane.

Mikrotokovna terapija, tako kot laserska terapija, se lahko uporabljata le za spodbujanje celjenja ran in izboljšanje prodiranja zdravil v rano in brazgotino. Elektro- in fonoforeza, ki se že dolgo uspešno uporabljata za vnos zdravil v tkiva, sta bistveno učinkovitejši in cenejši metodi.

Zato ostajajo raziskave na področju posodobitve zdravljenja, iskanja načinov za odstranjevanje odvečnega brazgotinskega tkiva brez stranskih učinkov in z maksimalnimi kliničnimi rezultati, pomembne.

Na podlagi posplošitve kliničnih, patomorfoloških in patogenetskih podatkov o keloidnih brazgotinah lahko sklepamo o glavnih smereh dela z njimi.

Lokalna zdravila in metode za boj proti keloidom so razdeljene na:

1. Metode in tehnologije, ki se uporabljajo za zaviranje proliferativne in sintetične aktivnosti fibroblastov: mezoterapija, elektroforeza, laserforeza, fonoforeza s kortikosteroidi, gama interferon; Buckyjevo obsevanje, radiorentgenska terapija itd.
2. Metode, ki vodijo do zmanjšanja volumna patološkega brazgotinskega tkiva in odstranjevanja odvečne vode iz njega: mikrovalovna terapija, ki ji sledi kriodetrakcija, encimska terapija, kirurško in lasersko odstranjevanje, pritisk, silikonski povoji, "blazine" itd.

Metode in tehnologije, ki se uporabljajo danes:

1. Kriodestrukcija

Znano je, da več proste in vezane vode v tkivih pomeni večjo občutljivost na učinke nizkih temperatur. Pri keloidih je glavnina brazgotine kolagen, ki je po svojih lastnostih vezave vode med biološkimi strukturami na drugem mestu za DNK. Kriodestrukcija je že dolgo zelo pogost postopek za zdravljenje keloidnih brazgotin. Vendar pa je nekroza brazgotinskega tkiva po kriodestrukciji, tudi pri dolgotrajni izpostavljenosti, površinska. Eden od razlogov za nizko učinkovitost kriodestrukcije keloidnih brazgotin je, da vezana voda ni dostopna vplivu hladilnega sredstva.

Erozivna površina se celi zelo dolgo (vsaj 3 tedne). Posledično se ob ozadju dolgotrajnega vnetja v rani ustvarijo pogoji za ponovitev keloidov. Zato se po takšnem zdravljenju v 60–70 % primerov keloidna brazgotina ponovi, kar se tudi poveča. V zvezi s tem ni priporočljivo uporabljati kriodestrukcije kot izoliranega postopka zunaj kombinacije z obsevanjem Buki ali mikrovalovno terapijo.

2. Mikrovalovna terapija, ki ji sledi kriodestrukcija.

Ta metoda je bila razvita pod nadzorom V. V. Šafranova in N. G. Korotkija leta 1998. To kombinacijo metod pojasnjuje dejstvo, da izpostavljenost mikrovalovom destabilizira vezano vodo keloidne brazgotine, nakar ta postane na voljo za delovanje hladilnega sredstva. V ta namen se uporabljajo naprave za mikrovalovno terapijo. Trajanje izpostavljenosti v fizioterapevtskem območju je 5 minut, ki ji sledi kriodestrukcija 7 minut. Šest mesecev po kriogeni izpostavljenosti mikrovalovom se stanje brazgotinskega tkiva normalizira ne le klinično, ampak tudi histološko. Brazgotine se sploščijo, morfološko se keloidno tkivo spremeni v normalno brazgotinsko tkivo. Seveda ta metoda ni čudežno zdravilo za zdravljenje keloidnih brazgotin. Poleg pozitivnih rezultatov obstajajo primeri odsotnosti učinka zdravljenja in negativnih rezultatov.

3. Elektroforeza z lidazo, kolagenazo, kortikosteroidi.

V zgodnjih fazah obstoja keloidnih brazgotin patološki fibroblasti proizvajajo predvsem glikozaminoglikane, med katerimi prevladuje hialuronska kislina. Zato je v tem času potrebno v brazgotino vnesti lidazo (hialuronidazo). Z daljšanjem trajanja brazgotine fibroblasti preidejo na sintezo kolagena s pomanjkanjem kolagenaze, zato je treba v brazgotino vnesti kolagenazo. Ker so vse klinike, bolnišnice, zdravstveni centri in dermatovenerološke ambulante opremljene s fizioterapevtskimi sobami, je uporaba enosmernega galvanskega toka (elektroforeza) za vnos zdravil v brazgotino najbolj upravičena glede na cenovno ugodnost in dostopnost. Izmenični tečaji lidaze in kolagenaze št. 4-5 z intervalom med tečaji 2 tedna vodijo do rahlega zmanjšanja volumna brazgotine in v nekaterih primerih do zaustavitve njene rasti.

Glukokortikoidi se uporabljajo za zdravljenje hipertrofičnih in keloidnih brazgotin, pa tudi za njihovo preprečevanje.

Farmakološko delovanje glukokortikoidov.

Zavirajo delovanje levkocitov in tkivnih makrofagov, nastajanje protiteles, omejujejo migracijo levkocitov na območje vnetja, zmanjšujejo število limfocitov v krvnem obtoku (T- in B-celic), monocitov, eozinofilcev. Poslabšajo sposobnost makrofagov za fagocitozo, pa tudi za tvorbo interlevkina-1. Spodbujajo stabilizacijo lizosomskih membran, s čimer zmanjšajo koncentracijo proteolitičnih encimov na območju vnetja, zmanjšajo prepustnost kapilar, zavirajo aktivnost fibroblastov in nastajanje kolagena. Zavirajo aktivnost fosfolipaze A2, kar vodi do zaviranja sinteze prostaglandinov in levkotrienov.

Tako kot pri zdravljenju hipertrofičnih brazgotin se lahko z elektroforezo da prednizolon ali deksametazon 10-15 sej dnevno ali vsak drugi dan, alfa in gama interferon.

Enako zdravljenje se lahko izvede z laserforezo in mikrotokovi.

4. Fonoforeza s kortikosteroidnimi mazili, kontraktubeks.

Po mnenju nekaterih avtorjev ima ultrazvok kot samostojen postopek pozitiven učinek na keloidne brazgotine, saj povzroči njihovo mehčanje. Uporaba zdravila Lioton-1000 namesto indiferentnega prevodnega gela omogoča dodaten dehidracijski učinek fonoforeze. Uvedba kortikosteroidnih zdravil v obliki mazil izboljša rezultat zdravljenja. Na primer, 1% hidrokortizonsko mazilo se predpisuje v trajanju 10-15 sej dnevno ali vsak drugi dan. Gel Contractubex se prav tako daje s fonoforezo, katerega učinek se okrepi z ultrazvokom. Zdravljenje s Contractubexom se izmenjuje s kortikosteroidnimi zdravili v trajanju 10-15 sej. Odvisno od učinka in kombinirane terapije so lahko potrebni 3-4 seje.

5. Mezoterapija (injekcija) brazgotin.

Zaradi zaviralnega učinka kortikosteroidnih zdravil na fibroblaste se za povečanje njihove učinkovitosti uporabljajo dolgotrajne injekcije kortikosteroidov v keloidno brazgotinsko tkivo.

Pripravki: Kenolog-40, Kenokort, Diprospan.

V literaturi so poročila o uporabi gama in alfa interferonov za zdravljenje keloidnih brazgotin. Njihov mehanizem delovanja je povezan z zaviranjem sintetične in proliferativne aktivnosti fibroblastov ter kolagenolize. Uporaba teh zdravil je bolj smiselna z mezoterapijo, saj na ta način aktivno snov vnesemo neposredno v lezijo. Zdravila se injicirajo v brazgotinsko tkivo. Priporočljivo je uporabljati inzulinske brizge z ne-odstranljivimi iglami, saj se vsa zdravila zelo težko injicirajo v keloidno brazgotinsko tkivo. Močan pritisk na bat lahko povzroči ločitev igle od brizge in izgubo dragega zdravila.

• Citostatiki

Citostatiki se uporabljajo tudi za zdravljenje keloidnih brazgotin. Citostatike je treba uporabljati zelo previdno, v razredčitvi vsaj (1:1 s fiziološko raztopino), med posameznimi sejami pa naj mine vsaj en mesec. V nasprotnem primeru lahko na mestu nekdanje keloidne brazgotine pride do ostre atrofije. To zdravljenje je treba uporabiti le, če so vse druge metode neučinkovite zaradi splošnega negativnega vpliva zdravil iz te skupine na telo kot celoto.

• Kalcijevi antagonisti.

Uporaba zdravil iz te skupine ni priporočljiva.

6. Zdravljenje s sklerolaserjem.

Mehanizem delovanja sklerolaserja na keloidne brazgotine temelji na selektivnem učinku laserskega žarka na površinsko mrežo razširjenih žil. Laserski žarek absorbira krvni hemoglobin, kar povzroči nastanek krvnega strdka, ki blokira žilo. Če laserski žarek vpliva tudi na žile, ki hranijo keloid, lahko pride do delnega sploščenja brazgotine in odstranitve površinskih razširjenih žil. Uporablja se zeleno-rumeni spekter laserskega sevanja z valovno dolžino od 480 nm do 590 nm. Število sej je 3-5, interval med posegi pa je 3-4 tedne. Učinkovitost in nujnost takšnega zdravljenja sta precej relativni, saj je mogoče podobne rezultate doseči z drugimi, cenejšimi posegi. Ta postopek se lahko uporablja kot dodaten preventivni ukrep pri pripravi brazgotin na operacijo.

7. Tlačni povoji, spodnje perilo.

Empirično je bilo že več kot 20 let odkrito, da dolgotrajen pritisk na območju keloidne brazgotine povzroči njeno sploščitev in regresijo. V ta namen so se uporabljali silikonski obliži, blazinice in samolepilne gelske folije. Mehanizem delovanja teh naprav je bil dolgo neznan. Predstavljene so bile različne različice, med katerimi je najbolj priljubljena teorija o vplivu statične elektrike na keloid, ki se pojavlja v silikonu in gelu. Trenutno so znanstveniki nagnjeni k prepričanju, da se distrofični procesi v patoloških brazgotinah pojavljajo zaradi dolgotrajne kompresije. Pride do opustošenja žil, ki "hranijo" keloid, do kršitve tkivnega trofizma in apoptoze v velikanskih fibroblastih. To vodi do prenehanja rasti in sploščitve brazgotin.

Danes se je ponudba "tlačnih naprav" znatno povečala. To so:

1. Posebno tlačno spodnje perilo iz goste elastične bombažne tkanine.

V velikih mestih obstajajo podjetja, ki lahko izdelajo povoje ali spodnje perilo po meri za katero koli lokalizacijo brazgotine. Priporočljivo je, da takšno spodnje perilo nosite vsaj 6 mesecev.

2. Tlačne plošče:
   • lepilni silikonski gelni premazi.
   • samolepilni obliži s silikonom in vpojnim premazom,
3. Tekoči gel izdelki:
   • Tekoči izdelki na osnovi kolodija s silikonom in aktivno sestavino, kot sta Scarguard, ScarCare. Vsebujejo vitamin E, 0,5 % hidrokortizona.
   • na osnovi polisiloksana.

8. Bukalno obsevanje, terapija z rentgenskim žarkom z bližnjim fokusom.

Obsevanje z Buckyjem je zelo učinkovita tehnologija tako za zdravljenje kot preprečevanje patološke rasti brazgotin. Zdravljenje se izvaja na nemški napravi "Dermopan", ki je na žalost pri nas in v državah SND na voljo v omejenih količinah. Mladi, rastoči keloidi se najbolje odzivajo na zdravljenje, saj žarki delujejo predvsem citostatično in citolitično na nezrele, slabo diferencirane celice in velikanske fibroblaste keloidnih brazgotin. Kot preventivni ukrep se postopek izvaja enkrat mesečno v odmerku od 800 do 1500 rubljev takoj po odstranitvi šivov in čiščenju površine pooperativne brazgotine sekundarnih skorj. Nekateri avtorji priporočajo odmerke do 2000 rubljev. Vendar pa se v tem primeru pogosteje pojavljajo zapleti, kot so atrofija okoliške kože, telangiektazije in razjede brazgotin. Pri zdravljenju keloidnih brazgotin je število sej odvisno od aktivnosti in starosti brazgotine, starosti pacienta in površine brazgotine. Z obsevanjem z Buckyjem se lahko zdravijo tudi keloidne brazgotine z znaki zrelosti, torej dolgotrajne, neaktivne (brez jasne klinične slike). V teh primerih je treba brazgotine aktivirati. To se naredi s krioterapijo s tekočim dušikom. Izvede se 1-2 seansi krioterapije, dokler se ne pojavi mehurjasta reakcija, nato pa se nastale rane obdelajo do popolne epitelizacije in odpadanja vseh krast. Površina brazgotine mora biti popolnoma čista, brez krast in luščenja, saj sicer žarki ne bodo imeli terapevtskega učinka. Brazgotinsko površino brez krast obdelamo z Buckyjevimi žarki.

Pogoji zdravljenja: napetost - 9, 20, 23 kV, tok - 2,5-10 ta, razdalja cevi do lezije 3-5 cm.

9. Magnetna termalna terapija.

Uporaba te vrste terapije za zdravljenje patoloških brazgotin je neprimerna. Mehanizem delovanja magnetne terapije je bil obravnavan v prejšnjih poglavjih. Gre za spodbujanje fibrogeneze, zato je uporabna le kot sredstvo za spodbujanje celjenja ran, torej za preprečevanje brazgotin.

10. Mikrotokovna terapija.

Uvedba kortikosteroidov in drugih zdravil, ki pomagajo zmanjšati aktivnost fibroblastov in uničiti kolagen ter glikozaminoglikane z uporabo mikrotokov, je teoretično in praktično mogoča, vendar zaradi visokih stroškov in nizke učinkovitosti metode ni priporočljiva.

11. Zdravljenje keloidnih brazgotin z zdravili.

Uporaba encimov (kolagenaze, kolalizina, hialuronidaze, lidaze) in kortikosteroidov je bila podrobno obravnavana zgoraj. Ta zdravila se uporabljajo izključno za lokalno zdravljenje.

Za učinkovito zdravljenje keloidnih brazgotin je nemogoče ne upoštevati znanih splošnih kliničnih patogenetskih dejavnikov, zlasti endokrinopatij.

Hiperandrogenemija. Če klinična slika in laboratorijski pregled bolnikov pokažeta povišane ravni prostega testosterona, je treba predpisati antagoniste testosterona. Skoraj brez laboratorijskih preiskav lahko govorimo o potrebi po antiandrogeni terapiji pri bolnikih s klinično sliko aken in keloidov ter keloidnimi brazgotinami na seboroičnih območjih - zgornjem delu prsnega koša, ramenskem obroču, ki jih je težko zdraviti. Ta območja so bogata z lojnicami, katerih celice imajo receptorje za androgene. Prosti testosteron v krvi se pod vplivom alfa-reduktaze pretvori v dihidrotestosteron, ki se veže na celice lojnic, kar povzroči njihovo proliferacijo in hipersekrecijo, kar prispeva k vnetni reakciji in nastanku keloidnih brazgotin na območju vnetja. Takšne bolnice morajo pregledati in spremljati ginekologi. Ženskam v rodni dobi se predpisujejo antiandrogena zdravila, kot so Cyanide-35, Janine, Yarina. Ženskam v pred- in postmenopavzalni dobi se predpisuje hormonsko nadomestno zdravljenje (cycloprogenova, angelique, klimonorm itd.). Moški - Indrocur 50 mg na dan. Dolgotrajno predpisovanje antiandrogene terapije moškim ni indicirano zaradi možnosti zmanjšanja spolne moči.

Povišane ravni ščitničnih in ščitnično stimulirajočih hormonov spodbujajo sintetično in proliferativno aktivnost fibroblastov, kar lahko spodbudi tudi nagnjenost k nastanku keloidnih brazgotin.

Skladno s tem lahko ugotovitev stanja hipofize in ščitnice z uporabo laboratorijskih in instrumentalnih raziskovalnih metod (vključno z ehoencefalografijo, MRI, slikanjem turškega sedla, pregledom ščitnice z radioaktivnim jodom, določanjem ravni ščitničnih hormonov v krvi) zdravniku skupaj z endokrinologi da ključ do rešitve problema keloidnih brazgotin pri tem pacientu.

Pomanjkanje kortikosteroidov, adrenokortikotropnega hormona hipofize na ozadju kroničnega stresa vodi do povečane sintetične in proliferativne aktivnosti fibroblastov, fibrogeneze, povečanja količine glikozaminoglikanov in nagnjenosti k nastanku keloidov. Če je na podlagi anamneze in podatkov laboratorijskih raziskav glavni vzrok ta različica endokrinopatije, zdravljenje izvajajo skupaj nevropatologi in endokrinologi.

Kronične bolezni so lahko tudi osnovni vzrok za nagnjenost k keloidnim brazgotinam, saj vodijo do zmanjšane reaktivnosti, oksidativnega stresa, pomanjkanja vitaminov in mikroelementov. Zato lahko sanacija žarišč kronične okužbe, zdravljenje pri sorodnih specialistih, predpisovanje kompleksov mikroelementov in vitaminov ter antioksidantov pomembno prispeva k zdravljenju keloidnih brazgotin in njihovemu preprečevanju.

Če pregled in anamneza ne omogočata ugotovitve vzroka nagnjenosti k keloidnim brazgotinam ali če se izsledi genetska predispozicija, je treba predpisati vitaminsko-mikroelementne komplekse, antioksidante, sanirati zobe, tonzile; zdraviti disbakteriozo, predpisati hepatoprotektorje. Celoten kompleks bo koristen pri predpisovanju lokalnega zdravljenja ali kirurški odstranitvi.

Obstaja poročilo o zdravljenju keloidnih brazgotin z retinoidi (dnevni odmerek retinol palmitata 10.000 ie/kg enkrat na dan 20–30 dni) in hialuronsko kislino. Vendar pa je znano, da lahko retinoidi in hialuronska kislina spodbujajo aktivnost fibroblastov zaradi prisotnosti istoimenskih receptorjev na njihovi celični steni. Zato so ta zdravila kot sredstva, ki pospešujejo celjenje ran, zelo uporabna, vendar ne za zdravljenje keloidnih brazgotin (88,163).

V literaturi je omenjeno zdravljenje keloidnih brazgotin z antagonisti kalcija (verapamil in trifluoperazin). Mehanizem delovanja je depolimerizacija aktiničnih filamentov fibroblastov in indukcija sinteze prokolagenaze.

Piroterapija.

Pyrogenal (Rusija) spada v skupino bakterijskih lipopolisaharidov brez beljakovin. Je sredstvo, ki spodbuja faktorje nespecifične in specifične odpornosti telesa, prav tako kot prodigiosan. Aktivnost pirogenala se izračuna v minimalnih pirogenih odmerkih (MPD). Zdravilo aktivira delovanje nadledvične skorje, proizvodnjo interferonov. Pyrogenal ima pirogeni učinek, saj zviša telesno temperaturo na 40 °, nakar kolagen keloidnih brazgotin postane bolj dostopen delovanju metaloproteinaz. Prej se je zdravilo pogosto uporabljalo za zdravljenje keloidnih brazgotin. Trenutno se je zanimanje za to metodo znatno zmanjšalo, kljub temu da v nekaterih primerih njegova uporaba aktivno prispeva k regresiji keloidnih brazgotin. To je deloma posledica dejstva, da je uporaba pirogenala zaželena v bolnišničnem okolju, piroterapija pa je možna tudi v ambulantnem okolju. Zdravilo se daje intramuskularno vsak drugi dan, začenši s 25-50 MPD, odmerek pa se postopoma povečuje na 1000 MPD. Zdravilo je priporočljivo dajati 2-krat na teden. Če je prvi odmerek povzročil reakcijo z visoko temperaturo (37,8–38 °C), se druga injekcija da v enakem odmerku kot prva. Če zvišanje temperature ni preseglo 37,5 °C, se naslednji odmerek poveča za 15–25–50 MPD. Največji odmerek za odrasle je 1000 MPD, za otroke pa 500 MPD. Število injekcij je 8–15.

Proizvaja se v ampulah, ki vsebujejo 100, 250, 500 in 1000 MPD v 1 ml fiziološke raztopine.

Prodigiosan (Rusija).

Spada tudi v skupino visokomolekularnih bakterijskih lipoproteinov. Uporablja se intramuskularno. Začetni odmerek za odrasle je 15 mcg, za otroke - 10 mcg 0,005% raztopine za injiciranje. Če se zdravilo dobro prenaša, se odraslim daje 25 mcg 2-krat na teden, odmerek se poveča na 100 mcg, otrokom - na 10-20 mcg. Tečaj je 8-10 injekcij.

Kontraindikacije za piroterapijo:

Nosečnost, akutne nalezljive bolezni, sladkorna bolezen, lezije osrednjega živčevja, miokardni infarkt, akutna koronarna insuficienca.

12. Zunanje zdravljenje keloidnih brazgotin:

Trenutno je na trgu za zdravljenje hipertrofičnih in keloidnih brazgotin omejena ponudba izdelkov, nekateri so zelo dragi in ne zelo učinkoviti, drugi pa so učinkoviti in zelo dragi. Poleg tega ni mogoče kupiti vseh tukaj naštetih izdelkov v lekarnah, pogosto jih je mogoče kupiti le prek posredniških podjetij.

To:

• geli: kontraktubeks, lioton-1000;
• mazila: 1% hidrokortizonsko mazilo, kelofibraza;
• silikonski gel premazi (Spenco), Cica-Care;

Spenko gel ploščica je blazinica iz prosojnega gela, ki je sestavljen iz čistega silikona. Plošča ima dimenzije 10x10 cm.

"Spenko" je namenjen za neprekinjeno zdravljenje obstoječih in novih hipertrofičnih in keloidnih brazgotin. Za profilaktične namene se lahko uporablja na zaprtih ranah za preprečevanje rasti hipertrofičnih brazgotin in keloidov. Ploščico operemo dvakrat na dan in jo nosimo neprekinjeno, fiksirano z elastičnim povojem, obližem ali drugimi kompresijskimi izdelki. Skupni čas zdravljenja je od 2 do 4 mesece.

• Samolepilni povoji s silikonom in vpojnim premazom, kot sta Mepitel, Mepiform (Švedska), so boljši od gelskih listov. Z nanosom teh premazov na mlade brazgotine se poveča njihova vlažilna kapaciteta, celice lažje prenašajo informacije druga drugi o presežku kolagena in začnejo se izvajati avtokatalitični procesi, ki vodijo do raztapljanja kolagena s strani lastnega encimskega sistema telesa. Povojev ni treba fiksirati, kar je priročno za paciente:
• Tekoči izdelki na osnovi kolodija s silikonom in aktivno snovjo, kot je polisiloksan.

Tekoče oblike se strdijo na brazgotini in se spremenijo v film, ki stisne brazgotino. Nanašajo se za zgostitev filma dvakrat na dan.

Zeraderm Ultra gel za zdravljenje brazgotin je visokomolekularni polisiloksanski pripravek z dodatki, ki imajo zaščitni učinek pred ultravijoličnim sevanjem, in je obogaten z vitamini in koencimi.

Ko je v stiku z zrakom, Zeraderm Ultra tvori nevidno, vodoodbojno, a zrakoprepustno membrano. Čez nanesen Zeraderm Ultra se lahko uporabljajo kozmetika.

Zeradenn Ultra je v primerjavi s silikonskimi blazinicami in obliži bolj zaželen pripravek, saj tvori neviden zaščitni, plinoprepusten in za mikroorganizme neprepusten film ter ne potrebuje fiksacije.

Zeraderm Ultra je enostaven za uporabo, zlasti na obrazu in pri zdravljenju otrok.

Vsebuje: vitamin K, vitamin E, koencim Q10, cinkov oksid.

Ima: protivnetne, epitelizacijske, antioksidativne, fotoprotektivne učinke, izboljšuje energijski potencial celic, zmanjšuje eritem.

Indiciran je za zdravljenje keloidnih in hipertrofičnih brazgotin. Poleg tega je učinkovit pri telangiektazijah, ki se lahko pojavijo kot stranski učinki po zdravljenju s kortikosteroidi in citostatiki.

Zdravljenje:

Začne se takoj po epitelizaciji ali odstranitvi šivov.

Uporabljati ga je treba dvakrat na dan od nekaj tednov do nekaj mesecev.

Brazgotinec

ScarGuard je hitro sušeča tekočina, ki na površini brazgotine tvori prozoren film, ki ščiti tkivo pred draženjem in hkrati ustvarja pritisk nanj ter zagotavlja hidrokortizon, vitamin E in silikon na problematičnem območju. Nanaša se s čopičem, tako kot lak za nohte, neposredno na površino kože in ne zahteva povoja ali drugih sredstev za pritrditev. ScarGuard se nanaša samostojno dvakrat na dan 1-6 mesecev. Zaradi polimerizacije sestave se tvori hermetični premaz, ki hkrati ščiti problematično območje kože in ustvarja pritisk nanj, zato zdravilo služi kot tlačni povoj. Mehanizem delovanja silikonskih plošč in tlačnih povojev je dobro raziskan. Temelji na moteni prehrani brazgotinskega tkiva in celic s povečano presnovo (fibroblasti). Ker osnova pripravka vključuje tudi zdravilna sredstva (hidrokortizon in vitamin E), pripravek, ki se na koži strdi in spremeni v tlačni povoj, deluje kot medicinski obkladek, zaradi katerega se olajša vnos zdravilnih sestavin v brazgotinsko tkivo. Vitamin E je močan antioksidant, hidrokortizon pa zavira proliferativno in sintetično aktivnost fibroblastov, spodbuja nastanek zrelih fibroblastov, ki sintetizirajo kolagenazo.

Tako se zaradi večplastnega terapevtskega učinka na patološke brazgotine pojavi njihovo sploščenje, normalizacija barve in prenehanje subjektivnih občutkov.

Uporaba ScarGuarda v profilaktične namene je potrebna tudi pri bolnikih, ki so nagnjeni k keloidnim in hipertrofičnim brazgotinam, saj pomaga preprečevati nastanek patoloških brazgotin.

Tlačne naprave se uporabljajo dolgo časa, več mesecev, odvisno od hitrosti regresije brazgotine.

13. Kirurško zdravljenje.

Omenili smo že, da se tradicionalno kirurško odstranjevanje keloidnih brazgotin skoraj vedno konča z recidivom in povečanjem prvotne velikosti brazgotine. Zato brez predhodnega terapevtskega dela s temi brazgotinami in brez upoštevanja smeri linij raztezanja kože ni priporočljivo, da jih kirurško odstranimo.

Kirurgi imajo resnično priložnost pomagati pacientom z velikimi keloidnimi brazgotinami tako, da postopoma zmanjšujejo območje brazgotine in ga izrezujejo od znotraj v majhnih odsekih, ne da bi presegli njegove meje. Interval med operacijami je odvisen od elastičnosti tkiv okoli brazgotine. Po potrebi se lahko namestijo ekspanderji. Med operacijami mora pacient nositi posebno tesno elastično spodnje perilo. Ko se brazgotina čim bolj zmanjša, jo je mogoče izrezati z različnimi tehnikami, kot so proti-trikotni loputi, da se dobi brazgotina v obliki črke Z, po možnosti po predhodni terapevtski pripravi, saj lahko tudi v obliki črke Z postane keloidna. Po operaciji je takoj po odstranitvi šivov in luščenju sekundarnih skorj potrebno izvesti seanso Buckyjeve terapije ali radioterapije z bližnjim fokusom. Pri tej kombinaciji kirurških in terapevtskih metod zdravljenja obstaja velika verjetnost pridobitve normotrofične brazgotine.

Kirurško zdravljenje keloidnih brazgotin je možno tudi z laserji. Pri tej metodi zdravljenja je treba uporabiti CO2 laser, saj je treba keloid odstraniti v polni debelini, do podkožne maščobe, pri čemer se tkivo z rastnimi conami popolnoma odstrani. Pravzaprav gre za lasersko ekscizijo. Po analogiji z laserskim odstranjevanjem keloidov se lahko uporabi tudi elektroekscizija, vendar ta tehnologija povzroči bistveno večje pregrevanje tkiva in travmatizacijo, kar poslabša celjenje ran in vodi do večjega odstotka recidivov kot pri laserskem odstranjevanju. Če pa takoj po celjenju ran izvedemo več sej elektroforeze s kolagenaznimi pripravki in sej Buckyjevega obsevanja, bo verjetnost pozitivnega rezultata bistveno večja. To je posledica dejstva, da kolagen po segrevanju postane bolj dostopen delovanju metaloproteinaz.

Celovit pristop k zdravljenju keloidnih brazgotin z uporabo več možnosti zdravljenja običajno daje najboljši učinek, vendar težave ne reši v celoti, zato lahko le ustvarjalen, celovit in individualiziran pristop da optimalne rezultate.

Če pa ima pacient eno keloidno brazgotino, ki se ne nahaja v območju, nevarnem za keloidne brazgotine, in je posledica slabega zdravljenja rane ali sekundarne okužbe, ni splošnih predispozicijskih dejavnikov in genetske predispozicije, potem se takšna brazgotina lahko precej hitro pozdravi z 2-3 injekcijami diprospana ali 1-2 sejami obsevanja Bucky in ni treba predpisovati drugega daljšega in dražjega zdravljenja.

Če ima bolnik nagnjenost k keloidnim brazgotinam (podobne brazgotine so se pojavile že prej na telesu) ali pa je brazgotina, četudi ena sama, lokalizirana v prsnici ali zgornjem delu ramenskega obroča (cone, nevarne za keloidne brazgotine), je treba pri takšnih bolnikih uporabiti le celovit pristop. To pomeni, da se predpiše splošno interno terapijo, korektivna terapija skupaj s sorodnimi specialisti in na koncu lokalno zdravljenje.

Različica lokalnega režima zdravljenja obsežnih keloidnih brazgotin

1. faza. Zmanjšanje velikosti brazgotine, odprava kontraktur, obnova delovanja organov in tkiv.

Zmanjšanje površine brazgotine z izrezovanjem njenega tkiva iz osrednjega dela (brez poseganja na zdravo kožo) v več fazah je malo znana, a dobro preizkušena metoda, pod pogojem, da je bližnja zdrava koža dobro raztegnjena.

Po 1-3-kratni eksciziji od znotraj, več mesecev, obsežne keloidne brazgotine ali izvedbi operacije s kontra loputami ostane manjša keloidna brazgotina, ki zahteva terapevtsko pomoč. Bolniki so nenehno v posebnem spodnjem perilu in ga slečejo le za umivanje in postopke.

2. faza. Vnos lidaze v brazgotine z uporabo različnih razpoložljivih metod zaradi visoke vsebnosti glikozaminoglikanov in hialuronske kisline v mladi brazgotini.

3. faza. Uvedba kolagenaze v fazi sinteze kolagena s strani fibroblastov. Po poteku encimske terapije z lidazo. Lidazo in kolagenazo lahko uvedemo tudi mezoterapevtsko (mikroinjekcije), kar poveča učinkovitost postopka.

Opomba.

Stare brazgotine, ki obstajajo že več kot eno leto, se veliko manj odzivajo na encimsko zdravljenje, zato je treba za dosego zadovoljivega kliničnega učinka povečati število sej in tečajev (do 5-7). Prav tako je treba opozoriti, da je encimsko zdravljenje kljub svoji učinkovitosti in neškodljivosti dolgotrajen proces, ki od pacienta zahteva veliko časa. Poleg tega se ob znatnem izboljšanju klinične slike brazgotina ne zgladi vedno z okoliškimi tkivi, kar je nedvomno najbolj zaželen rezultat zdravljenja. Zato se za povečanje učinkovitosti zdravljenja pri pacientih uporablja celovit pristop, ki poleg zdravljenja s kolagenaznimi zdravili sestavlja še ultrazvočno zdravljenje s kontraktubeksom in dajanje kortikosteroidov s podaljšanim delovanjem (kenalog-40, diprospan) v brazgotino.

4. faza. Uvedba Contractubexa ali hidrokortizonskega mazila z ultrazvokom.

Priporočila pacientom za mazanje brazgotin s Contractubexom praktično nimajo učinka in zahtevajo veliko količino dragega zdravila, zato je kombinacija Contractubexa in ultrazvoka optimalna. Zdravilo deluje na večji globini, poleg tega pa ima ultrazvok fibrolitični učinek.

Če se je brazgotina v tej fazi zdravljenja sploščila in ni kliničnih znakov keloidov, se lahko zdravljenje prekine. Bolnik mora ostati pod nadzorom, saj lahko brazgotina kadar koli začne rasti in takrat bo potrebna peta faza zdravljenja.

5. etan. Če pacient opazi prisotnost subjektivnih neprijetnih občutkov na območju brazgotine in se nahaja nad nivojem okoliške kože, prisotno je (+) tkivo, je ta faza obvezna. Število injekcij, ki se izvajajo enkrat na mesec, je lahko od ene do 4-5. Več kot 4-5 injekcij ni zaželeno. Potrebno je vzeti odmor 2-3 mesece in če brazgotina še vedno moti, dodati obsevanje z Buckyjevimi žarki ali piroterapijo.

6. faza. V zadnji fazi kompleksnega terapevtskega zdravljenja keloidov je včasih potrebno odstraniti razširjene žile na njeni površini in zmanjšati intenzivnost barve. Barva keloidne brazgotine je zadnji znak, ki izgine. Razširjene žile na površini brazgotin je mogoče odpraviti s sklerozirajočim laserjem, ki hkrati vpliva na globoke žile, kar poslabša prehrano brazgotine in povzroči njeno distrofijo.

Trenutno potekajo klinična preskušanja za spremembo zadnje kirurške faze zdravljenja z lasersko ekscizijo in naknadno presaditvijo pacientovih avtolognih keratinocitov na polirano površino (glej 7. poglavje).

14. Uporaba medicinske kozmetike.

Poleg farmakopejskih pripravkov obstajajo tudi izkušnje z uporabo kozmecevtikov za zdravljenje keloidnih brazgotin v svetovni praksi. Tako francosko podjetje "Gernetic", ki proizvaja profesionalne celične kozmecevtike, priporoča številne pripravke za zdravljenje keloidnih brazgotin.

SYNCHRO - regeneracijska hranilna osnovna krema. Krema vsebuje nenasičene maščobne kisline, vitamine skupine B, topne v maščobah (A, E) in vodotopne vitamine, vitamina C, H, antioksidante, protivnetne sestavine, elemente v sledovih (kalij, magnezij) in aminokisline.

IMMUNO - Regenerativna hranilna osnovna krema.

Sestava: nenasičene maščobne kisline, aminokisline in elementi v sledovih.

CYTOBI - Super regeneracijska hranilna krema.

Sestavine: vitamini A, C, E, H in skupina B, aminokisline (metionin, glicin, valin, izolevcin, prolin, lizin, serin, treonin, alanin, cistein, glutamin, arginin, histidin, tirozin), elementi v sledovih (cink, kobalt, mangan, železo, baker, kalij, kalcij, magnezij).

Spodbuja presnovo, izboljšuje vodno ravnovesje kože, krepi antioksidativni obrambni sistem, nadomešča pomanjkanje mikroelementov in vitaminov ter neguje kožo.

CELLS LIFE - Serum za normalizacijo oksidacijsko-redukcijskih procesov v vampu.

Serum CELLS LIFE je sestavljen iz aktivnih snovi na osnovi proteoglikanov in hialuronske kisline. Kot sestavine glavne snovi izboljšajo prodiranje hidrofilnih molekul aktivnih komponent v brazgotinsko tkivo, spodbujajo informacijsko interakcijo med celicami in njihovo aktivno gibanje. Rastni faktorji, aminokisline in beljakovine normalizirajo glavne procese življenja kože in brazgotinskih celic.

Glavne sestavine seruma: mukoglikoproteinski kompleks (hondroitin sulfat, hialuronska kislina), hidroksiprolin, peptidi, rastni faktorji epidermocitov in fibroblastov.

Zdravljenje svežih in rastočih keloidnih brazgotin do 6 mesecev.

Najprej nanesite tanko plast SYNCHRA. Približno 3-5 minut po nanosu SYNCHRA nanesite na vrh CYTOB1. Preparati se pustijo na koži in se ne sperejo. Po 3-4 mesecih od začetka zdravljenja lahko dodate majhno količino IMMUNO ali CELLS LIFE (če je učinek zdravljenja slabo viden). Preparati se uporabljajo 2-krat na dan, zjutraj in zvečer, z razmikom približno 12 ur.

Zdravljenje starih hipertrofičnih in keloidnih brazgotin.

SYNCHRO + IMMUNO - 1/1, po možnosti 2-krat na dan.

CYTOBI - bo pospešil delovanje aktivnih sestavin pripravka SYNCHRO. Nanaša se lokalno v tanki plasti na celotno površino brazgotine. Obdobje zdravljenja starih brazgotin je od 6 mesecev do 1 leta.