Zgodovina razvoja bariatrične kirurgije

Bariatrična kirurgija je metoda operativnega (kirurškega) zdravljenja debelosti. Razvoj bariatrične kirurgije se je začel v zgodnjih 50. letih 20. stoletja. V naslednjih 40 letih je bilo za zdravljenje debelosti predlaganih več kot 50 vrst različnih kirurških posegov. Danes obstajajo 4 glavne metode kirurškega zdravljenja:

• • operacije, katerih cilj je zmanjšanje površine črevesne absorpcijske površine (operacije obvoda - jejunoilealni bypass). Črevo je mesto, kjer se absorbirajo hranila, ki vstopajo v človeško telo. Ko se dolžina črevesja, skozi katerega gre hrana, zmanjša, se zmanjša efektivna funkcionalna površina črevesja, torej se zmanjša absorpcija hranil in manj jih vstopi v kri.
  • operacije, katerih cilj je zmanjšanje absorpcijske površine želodca - gastrični bypass. Mehanizem te operacije je enak. Iz procesa absorpcije je izključen le želodec, ne pa črevesje. V tem primeru se spremeni oblika želodca.
  • operacije, katerih cilj je znatno zmanjšanje volumna želodca - gastrorestriktivne. Med temi operacijami se spremeni velikost želodca, kar vodi v zmanjšanje njegovega volumna. Znano je, da občutek sitosti nastane med drugim zaradi impulzov želodčnih receptorjev, ki se aktivirajo z mehanskim draženjem hrane, ki vstopa v želodec. Tako se z zmanjšanjem velikosti želodca hitreje oblikuje občutek sitosti in posledično bolnik zaužije manj hrane.
  • kombinirani posegi, ki združujejo restriktivne in obvodne operacije.

• Obhodne operacije

Prvo tiskano delo na to temo se je pojavilo leta 1954, ko je A. J. Kremen objavil svoje rezultate jejunoilealnega shuntiranja. "Jejuno" v latinščini pomeni jejunum, "ileo" pa ileum. Beseda shunt se prevaja kot povezava. Prvo resekcijo dela tankega črevesa je leta 1952 opravil švedski kirurg V. Herricsson. J. Pajn je začel iz prehoda hrane izključevati skoraj celotno tanko črevo in desno polovico debelega črevesa za hitro in znatno izgubo teže. V tem primeru se tanko črevo prekriža in ustvari povezava z debelim črevesom, medtem ko hrana ne prehaja vzdolž celotne površine tankega črevesa, temveč le vzdolž njegovega majhnega dela, in brez absorpcije vstopi v debelo črevo. Leta 1969 sta J. Payn in L. De Wind izboljšala to tehniko in predlagala operacijo jejunumalnega bypassa, ki je obsegala anastomoziranje prvih 35 cm jejunuma z zadnjimi 10 cm ileuma.

V 70. letih prejšnjega stoletja je ta operacija postala najbolj razširjena zaradi relativno manjšega števila zapletov. Tako pri izvajanju takšnih operacij ostane le 18 cm tankega črevesa, v katerem se ohrani normalen proces prebave. Za zmanjšanje pogostosti pooperativnih zapletov so razvili biliarni bypass oziroma vzpostavitev povezave med začetnim delom premoščenega črevesa in žolčnikom.

Trenutno se uporabljajo različne modifikacije te operacije z različnimi dolžinami ileuma, ki se določijo glede na telesno težo, spol, starost in hitrost prehoda barija skozi črevesje.

• Operacija želodčnega bypassa

Do danes je znanih več kot 10 glavnih modifikacij operacij želodca. Vse operacije želodca spreminjajo velikost in obliko želodca. Cilj je ustvariti majhen rezervoar v zgornjem delu želodca, ki zadrži majhno količino hrane in povzroči upočasnitev evakuacije želodčne vsebine iz majhnega umetno ustvarjenega želodca v tanko črevo ali v želodec. Takšne operacije sta prva izvedla E. Mason in D. Jto. JF Alden je leta 1977 poenostavil operacijo s predlogom šivanja želodca z uporabo strojne opreme brez rezanja.

Pri teh dveh operacijah je bila izvedena anastomoza (povezava) med veliko ukrivljenostjo umetno ustvarjenega želodčnega rezervoarja in jejunumom. Vendar pa je bil pogost zaplet razvoj gastritisa in ezofagitisa (vnetja želodca in požiralnika). Da bi preprečil ta zaplet, je WO Griffen predlagal gastroenteroanastomozo Roux-en-Y za debelim črevesom. Torress JC je leta 1983 začel ustvarjati gastroenteroanastomozo med manjšo ukrivljenostjo želodca in distalnim delom tankega črevesa. Tako je bila restriktivna operacija na želodcu dopolnjena z zmanjšanjem absorpcije v črevesju.

Pri tej metodi se je kot zaplet razvilo znižanje ravni beljakovin v krvi in posledično edem. Salmon PA je leta 1988 predlagal kombinacijo vertikalne gastroplastike in distalnega želodčnega bypassa. Treba je opozoriti, da ima želodčni bypass manj resnih zapletov kot jejunalni bypass.

Leta 1991 je bila predlagana različica želodčnega bypassa, znana kot postopek majhnega želodčnega bypassa Fobi, z namestitvijo začasne gastrostome, ki po mnenju avtorjev zmanjšuje pojavnost mehanske odpovedi šivov, nastanek razjed na območju anastomoze in preprečuje povečanje telesne teže v pooperativnem obdobju.

• Plastična operacija na trebuhu

Poleg različnih operacij želodčnega bypassa obstajajo tudi možnosti za plastično operacijo na želodcu (gastroplastika), ki jo lahko razdelimo v dve skupini: horizontalno in vertikalno.

Prvo horizontalno gastroplastiko je leta 1971 izvedel E. Mason. Želodec je prečno prerezal od manjše ukrivljenosti in vzdolž večje ukrivljenosti oblikoval ozek kanal. Operacija je bila ocenjena kot neuspešna, ker je bil volumen ustvarjenega želodca velik, v pooperativnem obdobju pa se je zaradi raztezanja sten želodca pod pritiskom hrane razširil. Ustje ni bilo ojačano, kar je povzročilo tudi povečanje njegovega premera. V pooperativnem obdobju so bolniki hitro prenehali izgubljati težo.

Kasneje je CA Gomez leta 1981 spremenil operacijo in predlagal intraoperativno merjenje volumna malega prekata ter ustvarjanje 11-milimetrske anastomoze vzdolž večje ukrivljenosti, ki je bila ojačana s krožnimi nevpojnimi serozno-mišičnimi šivi. Vendar so ti šivi v pooperativnem obdobju pogosto povzročili stenozo, njihovo nadaljnje rezanje pa je vodilo do povečanja anastomoze, povečanja velikosti malega prekata in povrnitve prvotne teže.

Da bi preprečil razširitev anastomoze, je JH Linner leta 1985 začel krepiti izstopno odprtino iz malega prekata s silikonskim krožnim povojem. E. Mason je ugotovil, da imajo stene manjše ukrivljenosti želodca manjšo debelino mišične plasti in so zato manj dovzetne za raztezanje. V zvezi s tem je predlagal oblikovanje majhnega prekata vzdolž manjše ukrivljenosti, ki je usmerjen navpično. Bistvo operacije je v oblikovanju majhnega dela želodca v subkardialnem predelu, ki komunicira s preostalim delom želodca skozi ozko odprtino. Da bi preprečili razširitev izstopne odprtine iz malega prekata, so jo začeli krepiti s 5 cm dolgim polipropilenskim trakom. Ta operacija se je imenovala vertikalna pasovna gastroplastika (VBG). Ta operacija se je izkazala za operacijo z manj sistemskimi zapleti.

Obstaja še ena metoda oblikovanja majhnega želodca, ki se izvaja s pomočjo polipropilenskega traku, ki sta jo leta 1981 začela izvajati L. H. Wilkinson in O. A. Pelosso. Leta 1982 sta Kolle in Bo za ta namen predlagala uporabo fluorolavsanske žilne proteze, ki je boljša od sintetičnega traku, saj ustvarja enakomeren pritisk na želodčno steno in preprečuje nastanek preležanin na želodčni steni ali perforacijo. Odprtina med obema deloma želodca je 10–15 mm in se oblikuje na želodčni sondi. Sprva je horizontalno bandiranje dajalo bistveno slabše rezultate kot vertikalna gastroplastika. Vendar pa se je po izboljšanju te tehnike leta 1985 bandiranje širše uporabljalo v praksi bariatričnih kirurgov. Hallberg in L. I. Kuzmak sta predlagala nastavljive silikonske trakove.

Povoj ima votel notranji del, ki je preko silikonske cevke povezan z injekcijskim rezervoarjem v sprednji trebušni steni. Ko je notranji del povoja napolnjen s tekočino, se premer izhoda iz majhnega želodca zmanjša, kar omogoča vplivanje na hitrost izločanja hrane iz želodca in posledično na hitrost izgube teže v pooperativnem obdobju. Prednost te operacije je nizka travmatičnost, ohranjanje naravnega prehoda hrane skozi prebavni trakt in nizka pojavnost gnojno-septičnih zapletov. Poleg tega je operacija reverzibilna in po potrebi je vedno mogoče povečati prehrano s povečanjem premera manšete.

• Kombinirane intervencije

V tej skupini kirurških posegov je priporočljivo posebej izpostaviti biliopankreatični bypass, ki ga je leta 1976 predlagal Skopinaro N. Bistvo operacije je resekcija 2/3 želodca, presečišče jejunuma na razdalji 20-25 cm od Treitzovega ligamenta, ustvarjanje anastomoze med štrceljcem želodca in distalnim delom presekanega jejunuma ter anastomoza proksimalnega dela presekanega črevesa z ileumom po tipu "od konca do strani" na razdalji 50 cm od ileocekalnega kota (mesto, kjer ileum vstopi v cekum). V tem primeru sta žolč in trebušni sok vključena v proces prebave le na ravni ileuma.

V zadnjih letih se pogosto uporabljajo različice biliopankreatičnega bypassa - "duodenal switch" ("izklop dvanajstnika"), pri katerih se tanko črevo anastomozira ne z želodčnim štrceljom, temveč s presekanim dvanajstnikom. To omogoča preprečevanje razvoja peptičnih razjed v prebavilih in zmanjšanje pojavnosti anemije, osteoporoze in driske. Biliopankreatični bypass se lahko kombinira z longitudinalno resekcijo želodca.

Biliopankreatično preusmeritev se lahko izvede laparoskopsko. Pri tej vrsti operacije je izguba teže med 12-letnim spremljanjem 78 % prekomerne telesne teže. Operacija ne omejuje ljudi pri prehrani in se lahko uporablja pri nenadzorovani hiperfagiji, na primer pri Willy-Praderjevem sindromu.

• Laparoskopska horizontalna gastroplastika

Različica te operacije je želodčna bandaža, ki se izvaja z endovideokirurškim dostopom. Z namestitvijo nastavljive silikonske manšete se oblikuje ventrikel s prostornino največ 25 ml, kjer je vnos hrane omejen. Kot že omenjeno, je mogoče premer anastomoze med obema deloma želodca uravnavati z injekcijskim rezervoarjem, vsajenim v podkožno tkivo.

V zgodnjih fazah uvajanja te operacije v prakso so se pojavili naslednji zapleti: razširitev malega prekata, premik želodčnega traku, stenoza anastomoze v zgodnjem obdobju zaradi edema. Leta 1995 je M. Belachew to tehniko spremenil in predlagal naslednja načela: začetni volumen malega prekata ne sme presegati 15 ml, zadnja disekcija pa se mora izvesti nad votlino omentalne burze, kjer je zadnja stena fiksirana. To omogoča, da se na zadnjo steno želodca ne nanašajo šivi. Sprednja stena je nad želodčnim trakom popolnoma fiksirana s 4 šivi. Da bi preprečili stenozo anastomoze zaradi edema in premika traku, je slednji nameščen v položaju svojega največjega notranjega premera.

Poseg se izvede s 4-5 trokarjevimi dostopi. Bistvo operacije je ustvariti tunel v retrogastričnem prostoru nad votlino malega omentuma. Referenčna točka je spodnji rob 25 ml balona, pritrjenega na želodčno sondo in nameščenega na ravni srčnega sfinktra želodca. Trajanje operacije je v povprečju 52-75 minut.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]