Klinični in biofizikalni dokazi o usklajevanju materničnih kontrakcij med porodom

Prepoznavanje začetnih simptomov motorične disfunkcije maternice med porodom, primerjalna ocena učinkovitosti zdravljenja porodnih nepravilnosti samo na podlagi kliničnih opazovanj sta zelo težka, zato so trenutno metode spremljanja med nosečnostjo, tudi doma, med porodom vse pomembnejše - zunanja in notranja histerografija, kardiotokografija.

V zadnjih letih so se v porodniški praksi razširile metode beleženja kontrakcij maternice z zunanjo večkanalno histerografijo, pa tudi notranja histerografija (tokografija) z uporabo radiotelemetrične naprave sistema Capsule, transcervikalna metoda beleženja intrauterinega tlaka z uporabo tehnike odprtega polietilenskega katetra in transabdominalna metoda preučevanja intrauterinega tlaka. Steer in sodelavci so razvili naprednejši kateter za beleženje intrauterinega tlaka s pretvornikom, ki je brez slabosti odprtega katetra. Leta 1986 sta Svenningsen in Jensen razvila kateter iz optičnih vlaken za merjenje intrauterinega tlaka. Trenutno je podjetje Utah Medical Systems razvilo kateter Intran 2.

Velika pozornost temu problemu in njegovi rešitvi je posledica resnega pomena preučevanja kontraktilne aktivnosti maternice za diagnozo in prognozo poroda v zapletenih primerih.

Prvi, ki je poskušal izmeriti moč kontrakcij maternice med porodom, je bil ruski znanstvenik N. F. Toločinov (1870), ki je predlagal vzmetni manometer, nameščen v valjastem vaginalnem spekulumu. Manometer so prinesli k plodovemu mehurju in merili silo njegovega pritiska. V letih 1913–1914 je francoski porodničar Fabre prvi izvedel vzporedno snemanje kontrakcij maternice z uporabo zunanje in notranje histerografije ter ugotovil, da se krivulje, pridobljene pri snemanju kontrakcij z obema metodama, ujemajo. Leta 1872 je Schatz uporabil notranjo histerografijo, ki se še danes pogosto uporablja.

Pomembno je omeniti, da so podatki, pridobljeni med sočasnim beleženjem amnijskega tlaka s katetrom, vstavljenim skozi trebušno steno in transcervikalno, pokazali popolno identičnost pridobljenih krivulj. Po Moslerju je bazalni tonus 15 mm Hg, vrednost intrauterinega tlaka v prvi porodni dobi je 60 mm Hg, v drugi dobi pa 105 mm Hg. Po Alvarezu in Caldeyro-Barciji so bili ti kazalniki 8 mm, 35-100 mm Hg oziroma 100-180 mm Hg. Po Williamsu in Stallwoithyju so bili kazalniki kontraktilnosti maternice 8 mm Hg, 40-90 mm Hg oziroma 120-180 mm Hg. Williams in Stallworthy poudarjata, da ima notranja histerografija prednost, da odraža tlak v hidrostatični votlini, tako da kazalniki, ki temeljijo na hidrodinamičnih izračunih, odražajo resnično aktivnost kontraktilne funkcije maternice.

Nekateri avtorji za merjenje intrauterinega tlaka uporabljajo zaprte polietilenske cevke z enim senzorjem in senzorjem tlaka, ki se nahaja med steno maternice in glavico ploda vzdolž največjega oboda glavice ploda. Vendar pa obstaja veliko primerov v porodniški praksi, ki kažejo, da pogosto ni ujemanja med kliničnim potekom poroda in kazalniki histerografije.

V zadnjih 50 letih je bilo preučenih veliko število dejavnikov (hormonov) in različnih farmakoloških snovi na maternici. Tudi mehanski dejavniki imajo precej dolgo zgodovino. Že leta 1872 je Schatz pokazal, da nenadno povečanje volumna maternice vodi do pojava kontrakcij maternice. Reynolds je leta 1936 predlagal teorijo napetosti maternice ("teorija distenzije maternice"), leta 1963 Csapo - teorijo "blokade progesterona", ki jo avtor obravnava kot mehanski dejavnik v nosečnosti.

Hkrati pa se fizikalni zakoni hidrodinamike nedvomno lahko in bi morali uporabiti za preučevanje kontraktilne aktivnosti maternice. Sellheim je prvič leta 1913 v svoji monografiji "Porod pri moških" opravil številne izračune na hidrodinamični osnovi; te študije so se odražale v številnih učbenikih domačih in tujih porodničarjev. V monografiji Reynolds (1965), posvečeni fiziologiji maternice, so podani podrobni izračuni, ki prikazujejo vlogo fizikalnih dejavnikov pri delovanju maternice s hidrodinamično utemeljitvijo po zakonih Laplacea in Hooka. Sklicujoč se na raziskavo Haughtona, opravljeno leta 1873, je pokazala, da je razmerje polmera ukrivljenosti v fundusu maternice in spodnjem segmentu maternice enako 7:4, tj. razlika v napetosti maternice v njenem zgornjem in spodnjem delu ima razmerje 2:1 in zato je med normalnim porodom očitna razlika v napetosti mišičnih vlaken v predelu fundusa in spodnjega segmenta maternice, enako velja za debelino miometrija v navedenih odsekih, ki je v razmerju 2:1. Zato je sila po Haughtonu sorazmerna z debelino materničnega tkiva. Avtor na podlagi Haughtonovih izračunov in idej ter lastnih podatkov, ki temeljijo na metodi trikanalne zunanje histerografije, ki jo je leta 1948 razvil Reynolds, meni, da se odpiranje materničnega vratu opazi le, ko ritmična aktivnost v fundusu maternice prevladuje nad njenimi drugimi deli. V tem primeru so v srednjem delu maternice (telesa) glede na njen fundus kontrakcije manj intenzivne in običajno krajše, njihova pogostost pa se zmanjšuje z napredovanjem poroda. Spodnji segment maternice ostane neaktiven skozi celotno prvo fazo poroda. Tako je odpiranje materničnega vratu med porodom posledica zmanjšanja gradienta fiziološke aktivnosti od fundusa do spodnjega segmenta maternice. Funkcionalni komponenti te aktivnosti sta intenzivnost in trajanje kontrakcij maternice. V tem primeru so kontrakcije maternice v predelu fundusa 30 sekund daljše kot v telesu maternice, tj. opazimo tako imenovani "trojni padajoči gradient". Te avtorjeve sodbe so potrdila dela Alvareza, Caldeyro-Barcie (1980), ki sta z uporabo kompleksne mikrobalonske opreme merila in ocenjevala intrauterini in intramuskularni tlak v maternici v različnih fazah nosečnosti in poroda. S pomočjo te metode je bilo mogoče potrditi koncept "trojnega padajočega gradienta", značilnega za normalen potek poroda. Poleg tega se je pokazalo, da se je val kontrakcij začel v enem od tubalnih kotov maternice, potrjena pa je bila tudi teorija o prevladujoči vlogi fundusa maternice in prisotnosti trojnega padajočega gradienta.

Podobne sodbe o uporabi zakonov hidrodinamike pri preučevanju dinamike maternice so podane tudi v monografiji Mosierja (1968). Po avtorjevem konceptu dve nasprotni sili nadzorujeta in dopolnjujeta porodni proces: sila napetosti in elastičnosti. Vendar avtor poudarja, da je nemogoče brez zadržkov prenesti rezultate preučevanja kontrakcij maternice na živali in na človeško maternico, kot je navedeno v delu Csapo et al. (1964), saj imajo živali dvorogo maternico, ljudje pa simpleks. Zato so potrebne tako študije na človeški maternici kot upoštevanje nekaterih neskladij med zakoni hidrodinamike in kliničnimi opazovanji. Tako se pri največji napetosti materničnih sten hkrati opazi zmanjšanje upora materničnih sten. V tem primeru kontraktilna aktivnost maternice med porodom ne nastane zaradi povečanja intrauterinega tlaka, temveč zaradi povečane napetosti materničnih sten, ki se pojavi kot reakcija na povečanje celotnega volumna (premera) maternične votline. Pri tem je treba opozoriti, da povečanje volumna maternice, ki se pojavi med nosečnostjo, poteka brez opaznega povečanja tlaka v maternici, kjer se tlak giblje od 0 do 20 mm Hg, povečanje tlaka pa se opazi šele ob koncu nosečnosti. Bengtson (1962) je zabeležil povprečne vrednosti intrauterinega tlaka v mirovanju, med nosečnostjo, ki so enake 6-10 mm Hg. Narava tega "mirujočega tlaka" - preostalega ali bazalnega tlaka po Moslerju ni povsem jasna v podrobnostih, vendar je očitno vzročno delno povezana s samim intrauterinim tlakom in intraabdominalnim tlakom, kot je poudaril Sellheim že leta 1913.

Mosler poudarja, da je merjenje intrauterinega tlaka posredna določitev napetosti maternične stene, ki jo povzročajo krči materničnih mišic in je odvisna tudi od polmera maternične votline. Napetost maternične stene lahko opišemo z Laplaceovo enačbo. Hkrati pa ne moremo spregledati dejstva, da pri uporabi tehnologije mikro balonov (od 1 do 15 mm prostornine) gumijasti balon pri dolgotrajnem beleženju daje relativno netočne podatke o tlaku na podlagi sprememb elastičnosti.

Pomembna točka za pridobitev enakih podatkov je z našega vidika natančna določitev globine vstavitve katetra v maternično votlino, kar pa se pri izvajanju notranje histerografije žal ne upošteva, saj avtorji izhajajo iz napačne predstave o enakem tlaku v maternični votlini med porodom, če izhajamo iz Pascalovega zakona. Le v Hartmannovem delu je pri preučevanju intrauterinega tlaka zunaj nosečnosti navedeno, da imajo vsi katetri na razdalji 5 cm pritrjen obroč, ki prikazuje globino, na kateri je kateter v maternični votlini. Vendar pa je, kot bo prikazano v nadaljevanju, pri določanju kazalnikov intrauterinega tlaka treba upoštevati višino hidrodinamičnega stebra - višino maternice in kot naklona maternice glede na vodoravno črto, in odvisno od kota naklona maternice bo tlak v spodnjih delih maternice višji kot v zgornjih delih maternice (fundus).

Študija kontraktilne aktivnosti maternice s petkanalno zunanjo histerografijo med normalnim porodom, tudi če ga spremljajo boleči popadki, nam je omogočila, da smo razkrili odsotnost diskoordinacije poroda. Te manjše razlike v trajanju in intenzivnosti popadkov obeh polovic maternice na eni ravni (v enem segmentu) niso pomembne, saj njeni popadki ostanejo usklajeni in amplituda popadkov doseže najvišjo točko hkrati v vseh zabeleženih segmentih maternice, kar nam je omogočilo prehod na trikanalno zunanjo histerografijo, pri čemer smo senzorje ustrezno namestili na območje fundusa, telesa in spodnjega segmenta maternice.

Analiza pridobljenih podatkov je bila izvedena s kvantitativno obdelavo histerogramov za vsakih 10 minut. Preučevali so glavne parametre kontraktilne aktivnosti maternice (trajanje in intenzivnost kontrakcij, pogostost in trajanje premorov med njimi, usklajenost različnih delov maternice med seboj itd.). Trenutno se za ta namen uporabljajo elektronski integratorji, pri katerih se meri površina aktivnega tlaka pod krivuljo intrauterinega tlaka, zlasti pri uporabi notranje histerografije.

Za racionalizacijo izračunov in prihranek časa smo predlagali posebno ravnilo za analizo histerogramov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]