Preiskava bolnikov z običajnim nenosečnostjo

Pregled žensk zunaj nosečnosti ni potreben le za razumevanje vzrokov smrti zarodka/ploda, temveč tudi za oceno stanja reproduktivnega sistema zakoncev. Vprašanje časa pregleda je v literaturi pogosto obravnavano. Splošno sprejeto stališče je, da se je treba pregled začeti po treh spontanih splavih. Vendar je odstotek izgube naslednje nosečnosti po treh splavih veliko večji kot po dveh, možnosti razumevanja vzroka prekinitve pa so enake po dveh, treh, štirih itd. Splošno sprejeto je, da je pregled potreben po dveh splavih, na zahtevo zakoncev in ob upoštevanju njune starosti pa je možen tudi po enem splavu.

Razprava poteka tudi o tem, ali je treba pregledati poročen par, če je nosečnost izgubil zaradi kromosomske nepravilnosti zarodka/ploda. Dobro je znano, da kariotipizacija splavov razkrije kromosomske nepravilnosti v 45–60 % splavov. Menijo, da če je bila prva nosečnost prekinjena zaradi kromosomske nepravilnosti zarodka, ima druga nosečnost 75-odstotno verjetnost kromosomske nepravilnosti. Če je bil splav zarodek z normalnim kariotipom, obstaja 66-odstotna verjetnost, da bo tudi naslednja nosečnost imela zarodek z normalnim kariotipom. V zvezi s tem se predlaga kariotipizacija vseh splavov. Če je bil splav zarodek z normalnim kariotipom, se poročen par pregleda. Če je bila odkrita kromosomska nepravilnost zarodka, se pregled ne izvede, ne glede na število nenormalnih splavov. S tem predlogom se ni mogoče strinjati. Prvič, motnje kariotipa se najpogosteje pojavijo de novo, pri starših z normalnim kariotipom, in te motnje se lahko pojavijo pod vplivom različnih vzrokov: infekcijskih, endokrinih, motenj mehanizmov regulacije hormonskih procesov, kar vodi v prekomerno dozorevanje jajčeca itd. Drugič, če je bil prvi zarodek kariotipsko normalen, ni zagotovila, da bo normalen tudi naslednji.

Zato bi morali vse poročene pare pregledati po dveh izgubah, ženske, starejše od 35 let, pa bi morale biti pregledane po lastni presoji, tudi po prvi izgubi.

Ocena reproduktivnega sistema je potrebna tudi za izvajanje rehabilitacijskega zdravljenja in preventivnih ukrepov za pripravo na naslednjo nosečnost. Pregled se mora začeti s ciljno usmerjenim zbiranjem anamneze.

Dednost. Ugotoviti je treba dedno anamnezo zakonskega para, bolezni staršev, bratov, sester. Posebno pozornost je treba nameniti prisotnosti trombofilnih motenj (srčni infarkti, kapi) v družini v mladosti. Ugotoviti je treba, ali so imeli starši in sorodniki splave, mrtvorojenost ali rojstvo otrok z razvojnimi anomalijami. Priporočljivo je, da se dedna anamneza opravi kot genealoška raziskava v medicinsko-genetskem posvetovanju.

Od preiskovanke je treba ugotoviti, v kateri družini se je rodila, kateri otrok je po vrsti, ali je bila donošena ali nedonošenčka in koliko so bili njeni starši. Ženske, rojene prezgodaj, pogosto trpijo zaradi reproduktivne disfunkcije, saj od matere podedujejo različne endokrine motnje. Priporočljivo je ugotoviti, ali je mati med nosečnostjo prejemala kakšna zdravila, da se oceni njihov morebiten vpliv na reproduktivno funkcijo preiskovanke. To je še posebej pomembno pri hormonskih zdravilih. Vpliv dietilstilbestrola, progesterona, deksametazona, pomirjeval itd. na nadaljnji razvoj telesa je znan, saj se učinek mnogih zdravil občuti šele po mnogih letih.

Določena je narava kirurških posegov in zgodovina transfuzij krvi.

Družbeni pogoji družinskega življenja. Ugotavljajo starost, življenjske in delovne pogoje zakoncev, prisotnost poklicnih nevarnosti, slabe navade (kajenje, alkoholizem, droge), odnose v družini, na delovnem mestu, kombiniranje dela s študijem, trajanje potovanja z dela domov. Vse to je treba poznati, da bi razumeli razmere, v katerih se oseba nahaja, da bi preučili psiho-čustveno sfero njenega življenja doma in na delovnem mestu.

Pretekle bolezni. Ugotoviti je treba vse bolezni, prebolene v otroštvu, zlasti v puberteti. Pri visokem indeksu okužb se lahko pojavijo genitalni infantilizem in endokrine motnje. Posebno pozornost je treba nameniti kroničnim okužbam (tonzilitis, pielonefritis, revmatizem), trombemboličnim zapletom in drugim ekstragenitalnim boleznim.

Menstrualna funkcija. Določanje značilnosti menstrualne funkcije je izjemno pomembno pri ocenjevanju endokrinega statusa ženske. Treba je ugotoviti starost menarhe, trajanje cikla, naravo in trajanje menstruacije, bolečino, prisotnost krvavega izcedka pred in po menstruaciji, sredi cikla. Pozornost je treba nameniti zamudam pri menstruaciji, ki so pogosto manifestacija zelo zgodnjih splavov. Dolg (več kot 30 dni), nepravilen cikel je značilen za latentne oblike adrenogenitalnega sindroma, sindrom policističnih jajčnikov. Čas menarhe je zelo pomemben. Ženske z infantilizmom, z malformacijami maternice imajo lahko poznejšo menarho (po 15-16 letih). Boleče, močne menstruacije se lahko pojavijo pri ženskah z endometriozo, materničnimi fibroidi, vnetnimi boleznimi spolovil. Kratke, redke menstruacije so lahko pri intrauterinih adhezijah.

Pri ocenjevanju generativne funkcije je zelo pomembno prepoznavanje predhodnih ginekoloških bolezni, prisotnost cervikalne ektopije, cervicitisa itd. Treba je pojasniti, kako so se poslabšanja vnetnih bolezni nadaljevala in kakšno zdravljenje je bilo izvedeno.

V primeru kirurških posegov na genitalijah je treba pojasniti njihov obseg. Pri operacijah na maternici je treba ugotoviti, ali je bila maternična votlina odprta, kako je potekalo pooperativno obdobje, ali so bili kakšni infekcijski zapleti. V primeru zdravljenja materničnega vratu bodite pozorni na naravo zdravljenja: krioterapija, laserska terapija, kemoterapija. Ugotovite, ali je bilo opravljeno kirurško zdravljenje materničnega vratu - amputacija, plastična operacija.

Reproduktivna funkcija. Reproduktivna funkcija je eden najpomembnejših delov pri zbiranju anamneze. Ugotoviti je treba, koliko let po začetku spolne aktivnosti je prišlo do nosečnosti in koliko časa je bila neplodnost pred nosečnostjo. Neplodnost v intervalih med splavi lahko kaže na endokrino naravo splava.

Ugotoviti je treba obdobje prekinitve nosečnosti, kako je spontani splav potekal, kakšno zdravljenje je bilo izvedeno za ohranitev nosečnosti in kakšni zapleti so se pojavili po spontanem splavu. Ti podatki pogosto pomagajo razumeti razloge za prekinitev nosečnosti in začrtati načrt pregleda.

Splavi v zelo zgodnjih fazah so lahko posledica genetskih razlogov. Pomembno je ugotoviti, ali so bili splavi kariotipizirani. Če je bil določen normalen ženski kariotip, je treba to obravnavati previdno, saj je možno, da je bilo za študijo vzeto materino tkivo. Tako se je po podatkih raziskav s skrbnim ločevanjem tkiva splava od decidue pod mikroskopom pogostost pridobitve normalnega ženskega kariotipa (46XX) zmanjšala s 70 na 25 %. V zvezi s tem se predlaga, da se pred evakuacijo umrle nosečnosti pod nadzorom ultrazvoka odvzame transcervikalno tkivo jajčeca za kariotipizacijo.

Prekinitev nosečnosti v prvem trimesečju je značilna za endokrine, avtoimunske in aloimunske motnje. Pri teh vrstah patologije se prekinitev pojavi kot nerazvijajoča se nosečnost. V tem primeru je priporočljivo ugotoviti, ali je bil pred splavom opravljen ultrazvok in ali je bil zabeležen srčni utrip ploda. Pri avto- in aloimunskih motnjah se splav pogosto začne zaradi odstopa horiona, krvavitve, bolečine in popadki pa se pojavijo kasneje.

V primeru infekcijske etiologije splava so značilni naslednji simptomi: vročina, vnetni zapleti po splavu v obliki endometritisa različne stopnje ali poslabšanje vnetnega procesa genitalij.

Pri isthmiko-cervikalni insuficienci se splavi pojavljajo predvsem v drugem trimesečju in se pogosto začnejo s prezgodnjim odtokom vode, potekajo hitro, z manjšimi bolečinami.

V primerih, ko so spontani splavi sledili medicinski splavi, je treba pojasniti razlog za prekinitev nosečnosti, čas splava in potek obdobja po splavu.

Če bolnica že dolgo uporablja kontracepcijo, je priporočljivo, da se pred zanositvijo pojasni način kontracepcije in čas njene prekinitve. Nosečnost je manj zapletena, če so od prekinitve hormonske kontracepcije ali odstranitve materničnega vložka do zanositve minili vsaj trije normalni menstrualni cikli. Zelo pomembno je ugotoviti, katere študije so bile opravljene med spontanimi splavi in kakšne vrste terapije je ženska prejemala zunaj in med nosečnostjo. Pogosto ženske, ki trpijo zaradi spontanih splavov, niso ustrezno pregledane, ampak jim je le odsvetovano zanositev 1-2 leti. Včasih se predpiše protivnetno zdravljenje brez pregleda, brez individualne izbire antibiotikov, zdraviliško zdravljenje brez navedbe patogeneze prekinitve nosečnosti, kar lahko povzroči škodo in ne pričakovanega terapevtskega učinka.

Če je bila terapija uporabljena, je treba oceniti njeno učinkovitost. Zelo pomemben del anamneze je razjasniti značilnosti nosečnosti in uporabljeno terapijo. Pojasniti je treba, katera hormonska zdravila je ženska prejemala. Žal se v praksi zdravljenje s progesteronom zelo pogosto predpiše v zgodnjih fazah nosečnosti brez pregleda. Hkrati se pri ženskah s hiperandrogenizmom pojavi povečan hirzutizem, pogosto pa se opazi tudi debelost. Pojasniti je treba, ali je bila opravljena korekcija istomično-cervikalne insuficience, s kakšno metodo, v katerih fazah nosečnosti, ali je ženska prejemala antibiotike ali druga zdravila in kakšna je reakcija na zdravljenje.

Pri zbiranju anamneze je treba posebno pozornost nameniti značilnostim poteka poroda, vključno s prezgodnjim porodom, če sploh, ter razjasniti gestacijsko starost, telesno težo novorojenčka, njeno skladnost z gestacijsko starostjo, pa tudi ugotoviti, ali so se pojavile kakršne koli manifestacije intrauterine zaostalosti v rasti in kakšni neonatalni zapleti so bili opaženi pri novorojenčku. Če je otrok umrl, se je treba seznaniti z rezultati patološkega poročila.

Anamneza mora vsebovati podatke o možu, njegovi starosti, družinski anamnezi, predhodnih boleznih. Poklicne nevarnosti, slabe navade (kajenje, alkoholizem, droge).

Zato so podatki anamneze zelo potrebni za oceno učinkovitosti vseh predhodno izvedenih terapevtskih in preventivnih ukrepov, da se določijo najprimernejše poti pregleda za ugotavljanje stanja reproduktivnega sistema in izbira patogenetično upravičene rehabilitacijske terapije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]