Prilagoditev materinega telesa na nosečnost

Nosečnost predstavlja velike zahteve za žensko telo. Za zagotovitev vitalnih funkcij, rasti in razvoja ploda se v materinem telesu pojavijo pomembne spremembe, ki vplivajo na skoraj vse telesne sisteme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Spremembe v srčno-žilnem sistemu med nosečnostjo:

• Volumen krvi v krvnem obtoku (CBV) se spreminja od 6. tedna nosečnosti in se v povprečju poveča za 40–50 %. CBV se hitro povečuje do 20.–24. tedna in ostane na tej ravni do poroda;
• Zaradi povečanja volumna krvi v krvnem obtoku se srčni iztis poveča za 40 %; srčni utrip in udarni volumen se povečata za 30–40 %. Krvni tlak in upor žilne stene se znižujeta do približno sredine nosečnosti, nato pa se v tretjem trimesečju krvni tlak zviša na raven zunaj nosečnosti.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Med nosečnostjo pride do pomembnih hematoloških sprememb.

• Volumen plazme se poveča;
• Število oblikovanih elementov v krvi se poveča. Raven eritrocitov se poveča, vendar se volumen plazme poveča trikrat bolj kot volumen eritrocitov. Pojavi se redčenje krvi, fiziološka "anemija". Spodnja normalna raven hemoglobina je 100 g/l ali 30 % hematokrita;
• Skupno število belih krvničk se poveča. Skupna raven levkocitov in limfocitov je 9-15x10 ⁹ celic/l, včasih se celo v normi pojavi premik krvne formule proti nezrelim (paličastim) celicam;
• Raven trombocitov ostaja praktično nespremenjena in je normalna, 140-400x109 ^celic /l;
• Faktorji strjevanja krvi se med nosečnostjo znatno povečajo. Zlasti faktor VIII in fibrinogen, aktivnost fibrinolitičnega sistema se zmanjša – to vodi v hiperkoagulacijo in poveča tveganje za trombozo;
• ESR se poveča.

Spremembe v dihalnem sistemu

• Potreba po kisiku se poveča za 20 %, P02 se ne spremeni;
• Volumen zraka, ki se spremeni med dihanjem, se poveča za 40 %, preostali volumen pa se zmanjša za 20 %;
• pH krvi se ne spremeni;
• Zaradi povečane ventilacije se pCO2 zmanjša na 28-32 mm Hg (povečana ventilacija se pojavi pod vplivom progesterona);
• Anatomske spremembe: sternalni kot je rahlo razširjen in diafragma se dvigne višje.

[ 9 ], [ 10 ]

Fiziološke spremembe delovanja ledvic med nosečnostjo

• Anatomske spremembe: velikost ledvic se poveča za 1,0-1,5 cm, razširijo se ledvična medenica, glomeruli in ureterji (to vodi do nagnjenosti k pielonefritisu);
• Funkcionalne spremembe: pretok plazme skozi ledvice se v prvem in drugem trimesečju poveča za 50–80 %, v tretjem trimesečju pa se nekoliko zmanjša (zaradi znižanja ravni kreatinina in sečnine); glukozurija se lahko pojavi ob normalni ravni sladkorja v krvi; serumski elektroliti kažejo na zmerno raven respiratorne alkaloze.

Spremembe hepatobiliarnega sistema med nosečnostjo

Zaradi povečanega volumna krvi v krvnem obtoku se lahko večina parametrov delovanja jeter razlikuje od njihovih ravni pri nenosečnicah. Jetra sintetizirajo velik razred beljakovin (razen imunoglobulinov), fibrinogen, protrombin, faktorje strjevanja krvi (V, VII, X, XI, XII, XIII), fibrinolitične faktorje (antitrombin III, beljakovini C in S). Od jetrnih encimov je v krvnem serumu povišana le alkalna fosfataza. Preostali jetrni encimi (serumske transaminaze, bilirubin, γ-glutamin transpeptidaza) se med fiziološkim potekom nosečnosti ne spreminjajo.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Spremembe v prebavnem sistemu med nosečnostjo

Slabost in bruhanje opazimo pri 85 % nosečnic. Narava tega pojava ni jasna, opazimo ga od 6. do 16. tedna nosečnosti in ni povezan s patologijo niti matere niti ploda. 70 % nosečnic občuti "zgago" zaradi povečanega gastroezofagealnega refluksa, kar je posledica visokega položaja diafragme.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Med fiziološko nosečnostjo se pojavijo tudi pomembne spremembe v osrednjem živčnem sistemu.

Po mnenju mnogih avtorjev se pri praktično zdravih ženskah z normalno nosečnostjo poveča število psihoasteničnih, nevrasteničnih in vegetativno-žilnih sprememb. Spremeni se psihoemocionalno vedenje žensk. V prvi polovici nosečnosti se ob pojavu določene inhibicije in sprememb v dojemanju okoliškega sveta (okus, vonj) opazijo motnje razpoloženja, zlahka se pojavijo njegova nihanja, ki niso prilagojena zunanjim vplivom. Povečano veselo razpoloženje se lahko močno zmanjša, pojavijo se solznost, razdražljivost, sumničavost, povečana sugestibilnost. Po pojavu gibanja ploda se oblikuje motivacija za materinstvo, motivacije zaradi različnih razlogov se spremenijo. Ob koncu nosečnosti opazimo visoko stopnjo depresivnih motenj.

Menijo, da je treba čustvene reakcije med nosečnostjo razdeliti v dve skupini:

1. ženske, ki doživljajo tesnobo kot reakcijo na nosečnost in
2. ženske, pri katerih je anksiozna reakcija značilna osebnost, povečana tesnoba in čustvena razdražljivost pa je povezana z nosečnostjo. Čustveni dejavniki vplivajo na stanje hipotalamus-hipofiznega sistema, ciljnih organov, kar lahko povzroči zaplete med nosečnostjo. To še posebej velja za ženske z obremenjeno porodniško anamnezo. V zgodnjih fazah nosečnosti opazimo povečanje razdražljivosti možganske skorje in aktivacijo retikularnih struktur srednjih možganov. Z napredovanjem nosečnosti se razdražljivost možganske skorje zmanjšuje, aktivnost sinhronizirajočih subkortikalnih struktur pa se povečuje. Ta nihanja v aktivnosti različnih možganskih formacij ne presegajo fizioloških parametrov in EEG vzorec nima patoloških sprememb.

Med nosečnostjo se v materinih endokrinih organih pojavijo pomembne spremembe.

V zadnjih 50 letih so številne študije endokrinih in fizioloških sprememb v ženskem telesu med nosečnostjo razkrile subtilne mehanizme za uravnavanje teh funkcij, določena pa je bila tudi vloga ploda in posteljice pri vzdrževanju nosečnosti. Rast in razvoj ploda sta odvisna od intenzivnosti in učinkovitosti presnovnih procesov v materinem telesu, vključno z značilnostmi novih endokrinih odnosov.

Steroidogeneze med nosečnostjo ni mogoče obravnavati kot derivat enega samega organa, temveč kot celoten sistem, v katerem sodeluje sistem mati-placenta-plod.

Z vidika biosinteze steroidov posteljica in plod ločeno predstavljata nepopolna sistema, saj oba nimata določenih encimov, potrebnih za sintezo steroidov. Trije encimski sistemi "mati-posteljica-plod" delujejo in se medsebojno dopolnjujejo kot en sam funkcionalni hormonski sistem, ki temelji na interakciji organov matere in ploda:

• posteljica;
• fetalna nadledvična skorja;
• plodna jetra, ki so glavni vir holesterola v plodovi krvi (materin holesterol doseže plod v majhnih količinah). Embrionalna jetra vsebujejo zelo aktiven sistem 16a-hidroksilaze;
• Nadledvična skorja pri materi proizvaja DHEA, ki je predhodnik estrona in estradiola; proizvaja kortizol, ki se po prehodu skozi posteljico pretvori v kortizon; materina jetra so vir holesterola, najpomembnejšega vira sinteze progesterona; 1-alfa-DHEA konjugira placentalne steroide.

Progesteron in nosečnost

Progesteron je vmesni člen v biosintezi estrogenov in androgenov v jajčnikih, nadledvičnih žlezah in posteljici. Glavna količina progesterona se tvori v posteljici iz materinega holesterola. Holesterol se pretvori v pregnenolon. Pod delovanjem A4- in A5-izomeraze, 3beta-ol-dehidrogenaze, se pregnenolon pretvori v progesteron. Progesteron, sintetiziran v posteljici, vstopi v nadledvično skorjo ploda in matere, kjer se pretvori v aldosteron, 17a-hidroksiprogesteron in kortizol. Nadledvična skorja ploda ne vsebuje 3beta-hidroksisteroid dehidrogenaze in ne more sintetizirati progesterona iz pregnenolona. Vsebnost progesterona v krvi je nizka. Do 7. tedna nosečnosti je glavni vir progesterona rumeno telo nosečnosti. Po 10. tednu je glavni vir sinteze progesterona posteljica. V prvih tednih nosečnosti je raven progesterona na ravni II. faze menstrualnega cikla. Med vrhuncem horionskega gonadotropina v 5. do 7. tednu nosečnosti se raven progesterona zmanjša, saj proizvodnja hormonov v rumenem telesu začne upadati, posteljica pa še ni dosegla svoje zmogljivosti za proizvodnjo tega hormona. Po 10. tednu nosečnosti se raven progesterona poveča. Pri donošeni nosečnosti lahko posteljica sintetizira do 250 mg progesterona. Večina progesterona, ki ga proizvaja posteljica, vstopi v materin krvni obtok. Za razliko od estrogenov proizvodnja progesterona ni odvisna od predhodnikov, uteroplacentalne perfuzije, stanja ploda ali celo od tega, ali je plod živ ali ne. To je zato, ker je prispevek ploda k sintezi progesterona zanemarljiv. Progesteron se prav tako sintetizira in presnavlja v decidui in ovojnicah. Predhodnik progesterona pri tej sintezi je pregnenolon sulfat.

Raven progesterona v amnijski tekočini je najvišja v 10.–20. tednu nosečnosti, nato pa se postopoma zmanjšuje. Raven progesterona v miometriju je v zgodnji nosečnosti trikrat višja kot v materini plazmi in ostane enaka kot v plazmi med donošeno nosečnostjo. Progesteron v plazmi se pretvori v številne biološko aktivne produkte: deoksikortikosteron (DOS), dehidroprogesteron. Domneva se, da ti presnovki sodelujejo pri ohranjanju odpornosti materinega telesa na delovanje angiotenzina II. Vsebnost DOS med donošeno nosečnostjo je 1200-krat višja kot pred nosečnostjo. Placentalni progesteron je vir za sintezo kortizola in aldosterona s strani nadledvičnih žlez ploda.

Menijo, da ima progesteron izjemno pomembno vlogo med nosečnostjo. Že pred oploditvijo progesteron povzroči decidualne transformacije endometrija in ga pripravi na vgnezditev; spodbuja rast in razvoj miometrija, njegovo vaskularizacijo; vzdržuje miometrij v stanju mirovanja z nevtralizacijo delovanja oksitocina; sintetizira rast in razvoj mlečnih žlez.

Progesteron je eden glavnih hormonov, ki zavira zavrnitveno reakcijo ploda, ki jo posredujejo limfociti T. Visoke koncentracije progesterona v miometriju blokirajo celični imunski odziv na tuje antigene.

Nujnost progesterona za ohranjanje nosečnosti je bila dokazana v poskusih, v katerih je bil splav izzvan z vnosom protiteles proti progesteronu. Splav je bil preprečen z vnosom progesterona.

Estrogeni in nosečnost

Med nosečnostjo se tvori velika količina estrogenov in po 5-7 tednih nosečnosti se skoraj večina estrogenov proizvaja v posteljici, in sicer v sinciciotrofoblastu. Za sintezo estrogenov v posteljici je potreben prejem predhodnikov od matere in ploda. Estrogeni nastajajo v posteljici zaradi zelo močnega aroencimskega sistema p450. Zahvaljujoč temu sistemu se estrogeni sintetizirajo v posteljici iz androgenov - DHEAS, ki prihaja iz ploda, se pod delovanjem sulfataze v posteljici pretvori v DHEA, nato pa v androstenedion - testosteron - estron in 17beta-estradiol.

Dehidroepiandrosteron sulfat se v posteljici s sulfatazo razžvepli v androstendion. Produkt aromatizacije androstendiona je estron, ki se s 17beta-hidroksisteroid dehidrogenazo tipa I pretvori v estradiol. Domneva se, da se ta encimska aktivnost ne nahaja v trofoblastu, temveč v stenah posteljičnih žil. To pojasnjuje, zakaj se estron v glavnem vrača v plod, estradiol pa v materin krvni obtok.

Toda glavni estrogen med nosečnostjo ni estron in estradiol, temveč estriol. Estriol ima nizko aktivnost, saj se izloča v zelo velikih količinah, vendar je ta učinek pomembnejši kot pri drugih estrogenih.

Estriol v posteljici nastaja iz predhodnikov. DHEAS iz nadledvičnih žlez ploda vstopi v jetra ploda, kjer pride do 16alfa-hidroksilacije in tvorbe 1-alfa-hidroksidehidroepiandrosteron sulfata. Estriol nastaja iz tega predhodnika v posteljici preko aktivnosti aromataze. Po rojstvu aktivnost 16-hidroksi pri novorojenčku hitro izgine. Estriol v materini krvi se konjugira v sulfate ter glukuronide in sulfoglukuronide estriola in se izloči z urinom.

Raziskovalci so ugotovili, da je materin prispevek k sintezi estrogena zanemarljiv. Tako so ugotovili, da je pri fetalni anencefaliji, ko normalne fetalne nadledvične žleze niso prisotne, raven estrogena izjemno nizka. Fetalne nadledvične žleze igrajo ključno vlogo pri sintezi estrogena. V donošeni nosečnosti so fetalne nadledvične žleze približno enake kot pri odrasli in tehtajo 8-10 g ali več. Morfološko so sestavljene iz fetalne cone, ki zavzema 85 % žleze, in same skorje, ki zavzema le 15 % žleze, in prav iz tega dela se bodo oblikovale otrokove nadledvične žleze. Fetalne nadledvične žleze imajo močno steroidogenezo. V donošeni nosečnosti izločajo od 100 do 200 mg/dl steroidov, medtem ko odrasel človek proizvede le približno 35 mg/dl.

Nadledvične žleze ploda sodelujejo v biokemičnih procesih, ki vodijo do zorenja plodnih testisov in sprožitve poroda, zato je regulacija steroidogeneze izjemno pomembna za razvoj nosečnosti. Do sedaj vprašanje regulacije steroidogeneze s strani nadledvičnih žlez ni bilo rešeno, čeprav so bile izvedene številne študije. Vodilna vloga pri steroidogenezi pripada ACTH, vendar na začetku nosečnosti nadledvične žleze rastejo in začnejo delovati brez ACTH, morda pod vplivom horionskega gonadotropina. Domnevali so, da fetalni prolaktin spodbuja rast in steroidogenezo nadledvičnih žlez, saj se povečuje vzporedno z njihovim razvojem, vendar to v eksperimentalnih študijah ni bilo potrjeno, poleg tega pa se pri zdravljenju nosečnic s parlodelom raven steroidogeneze ni zmanjšala. Predpostavljene so bile tudi trofične vloge rastnega hormona, rastnih faktorjev. Možno je, da se v posteljici lokalno tvorijo neidentificirani rastni faktorji.

Predhodniki steroidogeneze v nadledvičnih žlezah so lipoproteini nizke gostote (LDL), ki jih ACTH stimulira s povečanjem LDL receptorjev.

V nadledvičnih žlezah ploda so inzulinu podobni rastni faktorji (IGF-I in IGF-II) izjemno pomembni pri prenosu trofičnega delovanja ACTH, zlasti IGF-II, katerega nastajanje spodbuja ACTH.

Nadledvične žleze sintetizirajo tudi inhibin in aktivin. Aktivin okrepi delovanje ACTH, inhibin pa zavira mitogenezo nadledvičnih celic. V poskusih je aktivin spodbujal prehod nadledvičnih celic s sinteze DHEAS na sintezo kortizola. Očitno aktivin sodeluje pri preoblikovanju fetalnega območja nadledvičnih žlez po rojstvu.

Prav tako velja, da estrogeni sodelujejo pri regulaciji steroidogeneze v nadledvičnih žlezah in po načelu povratne zveze usmerjajo steroidogenezo k nastanku DHEAS. Po rojstvu se z zmanjšanjem ravni estrogenov nadledvične žleze ploda preklopijo na vrsto hormonske proizvodnje, ki je značilna za odrasle.

Raven estrogena v materinem telesu se določi na naslednji način.

1. Estron se začne proizvajati od 6. do 10. tedna nosečnosti. Do konca nosečnosti se njegova raven giblje v širokem razponu od 2 do 30 ng/ml in njegova določitev nima velikega kliničnega pomena.
2. Estradiol se pojavi v 6.–8. tednu nosečnosti in prav tako močno niha od 6 do 40 ng/ml, polovica pa je fetalnega in polovica materinega izvora.
3. Estriol se začne proizvajati pri 9 tednih, postopoma narašča, doseže plato pri 31-35 tednih in se nato ponovno poveča.

Če se med nosečnostjo raven estrona in estradiola poveča za 100-krat, se raven estriola poveča za tisočkrat.

Vloga estrogenov med nosečnostjo je izjemno pomembna:

• vplivajo na vse biokemične procese v maternici;
• povzročajo proliferacijo krvnih žil v endometriju, povečajo pretok krvi v maternico. Menijo, da je povečan pretok krvi v maternici glavna funkcija estriola in je povezan z aktivacijo sinteze prostaglandinov;
• povečajo absorpcijo kisika v tkivih, presnovo energije, aktivnost encimov in sintezo nukleinskih kislin;
• igrajo pomembno vlogo pri ugnezditvi oplojenega jajčeca;
• povečati občutljivost maternice na oksitotične snovi;
• so zelo pomembni pri presnovi vode in soli itd.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]