Spolno prenosljive bolezni, proti katerim je zagotovljeno cepljenje

Eden najučinkovitejših načinov preprečevanja širjenja spolno prenosljivih bolezni je preventivno cepljenje.

Trenutno so na voljo cepila z dovoljenjem za hepatitis A in hepatitis B. Cepiva proti več spolno prenosljivim boleznim, vključno z virusom HIV in herpesom, so v razvoju ali kliničnih preskušanjih. Ko bodo na voljo učinkovitejša cepiva, bo imunizacija postala ena najpogostejših metod preprečevanja spolno prenosljivih bolezni.

Obstaja 5 različnih virusov (AE), ki povzročajo skoraj vse virusne hepatitise pri ljudeh. Serološko testiranje je potrebno za zagotovitev pravilne diagnoze. Na primer, zdravstveni delavec lahko sumi, da je zlatenica pri intravenskem uporabniku drog posledica hepatitisa B, medtem ko so izbruhi hepatitisa A pogosti med intravenskimi uporabniki drog. Postavitev pravilne diagnoze je temelj zagotavljanja ustreznih preventivnih ukrepov. Za zagotovitev zanesljivega poročanja o primerih virusnega hepatitisa in ustrezne profilakse pri posameznikih, ki so imeli tesen gospodinjski ali spolni stik z bolnikom s hepatitisom, je treba v vsakem primeru ugotoviti etiologijo virusnega hepatitisa z uporabo ustreznega serološkega testiranja.

Hepatitis A

Hepatitis A povzroča virus hepatitisa A (HAV). HAV se razmnožuje v jetrih in se izloča z blatom. Najvišja koncentracija virusa v blatu je zaznana v obdobju od dveh tednov pred pojavom kliničnih znakov bolezni do prvega tedna po pojavu kliničnih znakov. V tem obdobju se virus zazna tudi v krvnem serumu in slini, vendar v nižjih koncentracijah kot v blatu. Najpogostejša pot prenosa HAV je fekalno-oralna: z osebe na osebo med tesnim gospodinjskim ali spolnim stikom ali prek kontaminirane hrane ali vode. Prenos okužbe na spolne partnerje se lahko zgodi z oralno-analnim stikom, ki se lahko pojavi med heteroseksualnimi in istospolnimi spolnimi partnerji. Ker se viremija opazi v akutnem obdobju okužbe, se HAV lahko prenaša s krvjo, vendar so takšni primeri redki. Čeprav je HAV prisoten v majhnih količinah v slini okužene osebe, slina ne igra vloge pri prenosu okužbe.

Do 20 % bolnikov z akutnim hepatitisom A potrebuje hospitalizacijo, 0,1 % pa razvije progresivno odpoved jeter. Skupna stopnja umrljivosti zaradi akutnega hepatitisa A je 0,3 %, vendar je višja (1,8 %) pri ljudeh, starejših od 49 let. Okužba s HAV ni povezana s kronično boleznijo jeter.

Leta 1995 je bilo v Združenih državah Amerike 31.582 oseb s hepatitisom A. Najpogostejši načini prenosa so bili tesen gospodinjski ali spolni stik z osebo, okuženo s hepatitisom A, stik v negovalnih ali delovnih okoljih, nedavna mednarodna potovanja, homoseksualni stiki, uporaba injekcijskih drog ter izbruhi okužb s hrano ali vodo. Številne osebe s hepatitisom A nimajo ugotovljenih dejavnikov tveganja in so se morda okužile od drugih asimptomatskih okuženih oseb. Razširjenost hepatitisa A v splošni populaciji je 33 % (CDC, neobjavljeni podatki).

Izbruhi hepatitisa A med homoseksualnimi moškimi so bili zabeleženi v urbanih območjih tako v Združenih državah Amerike kot v tujini. Incidenca hepatitisa A pri homoseksualnih moških je bistveno višja kot pri heteroseksualnih moških (30 % v primerjavi z 12 % v eni študiji). Študija primerov in kontrol v New Yorku je pokazala, da so imeli homoseksualni moški z akutnim virusnim hepatitisom več neznanih spolnih partnerjev in so bili bolj verjetno, da se bodo ukvarjali s skupinskim seksom kot kontrolna skupina; obstajala je povezava med pogostostjo oralno-analnih stikov (oralna vloga) in digitalno-rektalnih stikov (digitalna vloga) ter incidenco bolezni.

Zdravljenje

Ker hepatitis A ni kronična okužba, je zdravljenje običajno podporno. Hospitalizacija je lahko potrebna za bolnike, ki so dehidrirani zaradi slabosti in bruhanja ali hitro razvijajoče se odpovedi jeter. Zdravila, ki lahko povzročijo poškodbo jeter ali ki se presnavljajo v jetrih, je treba uporabljati previdno.

Preprečevanje

Splošni ukrepi za preprečevanje hepatitisa A, kot je dobra osebna higiena, ne vplivajo na prenos virusa z osebe na osebo prek spolnega stika. Za nadzor izbruhov hepatitisa A med heteroseksualnimi in biseksualnimi moškimi bi morala zdravstvena vzgoja poudarjati načine prenosa virusa hepatitisa A in ukrepe, ki jih je mogoče sprejeti za zmanjšanje tveganja za prenos spolno prenosljivih okužb, vključno z enteričnimi patogeni, kot je virus hepatitisa A. Vendar pa je najučinkovitejši način za preprečevanje hepatitisa A cepljenje.

Za preprečevanje hepatitisa A sta na voljo dve vrsti zdravil, imunoglobulin (IG) in cepivo. IG je raztopina, ki vsebuje protitelesa, pridobljena iz človeške plazme z obarjanjem z dodatkom etanola, ki inaktivira tudi HSV in HIV. Pri intramuskularni uporabi pred okužbo ali v dveh tednih po okužbi lahko IG prepreči hepatitis A v več kot 85 % primerov. IG je priporočljiv v različnih situacijah morebitne okužbe, vključno z uporabo pri posameznikih, ki so imeli tesen spolni ali gospodinjski stik z bolniki s hepatitisom A. Trajanje zaščitnega učinka je relativno kratko (3–6 mesecev) in je odvisno od odmerka.

Inaktivirana cepiva proti hepatitisu A se v Združenih državah Amerike uporabljajo od leta 1995. Ta cepiva so varna, zelo imunogena in učinkovita ter zagotavljajo dolgotrajnejšo zaščito pred hepatitisom A kot IgV. Študije imunogenosti kažejo, da prvi odmerek cepiva zagotovi imunost pri 99 % do 100 % posameznikov; drugi odmerek zagotavlja dolgotrajnejšo zaščito. Študije kažejo, da je preventivna učinkovitost inaktiviranih cepiv proti hepatitisu A od 94 % do 100 %.

Cepljenje pred okužbo

Preventivno cepljenje je indicirano za naslednje rizične skupine, ki so lahko obiskovalci ustanov, kjer se izvaja zdravljenje spolno prenosljivih bolezni.

• Moški, ki imajo spolne odnose z moškimi. Spolno aktivni moški, ki imajo spolne odnose z moškimi (tako mladostniki kot odrasli), bi morali biti cepljeni.
• Uporabniki drog. Cepljenje je priporočljivo za uporabnike drog, ki si droge injicirajo ali ne, če lokalni epidemiološki podatki kažejo na pretekli ali tekoči izbruh bolezni med posamezniki s takim tveganim vedenjem.

Cepljenje po okužbi

Osebe, ki so se pred kratkim okužile s HAV (tj. s tesnim spolnim ali gospodinjskim stikom z osebo s hepatitisom A) in ki predhodno niso bile cepljene, morajo čim prej, vendar najkasneje v 2 tednih po domnevni izpostavljenosti, prejeti enkratni odmerek cepiva proti hepatitisu A (0,02 ml/kg). Osebe, ki so prejele vsaj en odmerek cepiva proti hepatitisu A vsaj 1 mesec pred domnevno izpostavljenostjo bolniku s hepatitisom A, ne potrebujejo cepljenja proti IG. IG je treba dati čim prej, vendar ni učinkovit, če se da več kot 2 tedna po izpostavljenosti.

Hepatitis B

Hepatitis B (HB) je pogosta spolno prenosljiva bolezen. Spolni prenos se je pojavil v 30–60 % od 240.000 novih primerov hepatitisa B, ki so se vsako leto pojavili v Združenih državah Amerike v zadnjih 10 letih. Med okuženimi odraslimi se kronična okužba razvije v 1–6 % primerov. Ti posamezniki lahko virus prenesejo na druge in so v nevarnosti za smrtne zaplete bolezni. V Združenih državah Amerike naj bi HBV vsako leto povzročil 6000 smrti zaradi ciroze in hepatocelularnega karcinoma.

Tveganje za perinatalni prenos hepatitisa B na novorojenčke z okuženih mater je 10–85 %, odvisno od prisotnosti antigena virusa hepatitisa B (HBV) e pri materi. Okuženi novorojenčki postanejo nosilci virusnega hepatitisa B in so v nevarnosti za razvoj kronične bolezni jeter. Tudi če v perinatalnem obdobju ni okužbe, so otroci okuženih mater v prvih 5 letih življenja še vedno izpostavljeni visokemu tveganju za okužbo prek stika in gospodinjskih stikov.

Zdravljenje

Specifičnega zdravljenja virusnega hepatitisa B ni. Običajno se uporabljata razstrupljanje in simptomatsko zdravljenje. V zadnjih štirih letih so za zdravljenje kroničnega hepatitisa B preučevali številna protivirusna zdravila. Interferon alfa-2b je učinkovit v 40 % primerov kroničnega hepatitisa B, predvsem pri posameznikih, ki so se okužili v odrasli dobi. Protiretrovirusna zdravila (npr. lamivudin) so se izkazala za učinkovita pri hepatitisu B in raziskave na tem področju še potekajo. Cilj protiretrovirusnega zdravljenja je ustaviti replikacijo virusnega hepatitisa B, merilo za učinkovitost zdravljenja pa je normalizacija testov delovanja jeter, izboljšanje parametrov histološkega pregleda jeter in pridobitev negativne serološke reakcije na HBsAg namesto predhodno ugotovljene pozitivne reakcije. Opazovanja bolnikov, zdravljenih z interferonom alfa, so pokazala, da je remisija kroničnega hepatitisa, ki ga povzroča uporaba tega zdravila, dolgotrajna. Učinkovitost zdravljenja z interferonom je povezana z nizkimi ravnmi virusne DNA hepatitisa B pred zdravljenjem, visokimi ravnmi ALAT pred zdravljenjem, kratkim trajanjem okužbe, okužbo v odrasli dobi, pozitivno dinamiko histološkega pregleda in ženskim spolom.

Preprečevanje

Čeprav bi morale metode, ki se uporabljajo za preprečevanje drugih spolno prenosljivih bolezni, preprečevati tudi okužbo z virusom HBV, je imunizacija proti hepatitisu B najučinkovitejša metoda za preprečevanje te okužbe. Epidemiologija hepatitisa B v Združenih državah Amerike kaže, da so za doseganje široke imunizacije prebivalstva in učinkovito preprečevanje prenosa virusa HBV in s HBV povezane kronične bolezni jeter potrebni starostno specifični ukrepi. Cepljenje posameznikov z anamnezo spolno prenosljivih bolezni je del celovite strategije za odpravo hepatitisa B v Združenih državah Amerike. Ta strategija vključuje tudi: preprečevanje prenatalne okužbe z rutinskim presejanjem vseh nosečnic; rutinsko cepljenje vseh novorojenčkov; cepljenje starejših otrok z visokim tveganjem za okužbo (npr. prebivalci Aljaske, prebivalci pacifiških otokov in priseljenci prve generacije iz držav z visoko ali srednjo endemičnostjo virusa HBV); cepljenje otrok, starih od 11 do 12 let, ki predhodno niso bili cepljeni proti hepatitisu B, ter cepljenje mladostnikov in odraslih z visokim tveganjem.

Cepljenje pred okužbo

Z uvedbo rutinskega cepljenja proti hepatitisu B pri novorojenčkih in uvedbo široko razširjenih programov cepljenja mladostnikov je cepljenje odraslih z visokim tveganjem postalo prednostna naloga pri preprečevanju hepatitisa B v Združenih državah Amerike. Vsem posameznikom, ki obiskujejo klinike za spolno prenosljive bolezni ali imajo visoko tveganje za okužbo s hepatitisom B (npr. posamezniki z več spolnimi partnerji, spolni partnerji posameznikov s kronično okužbo s HBV ali uporabniki drog), je treba ponuditi cepljenje proti hepatitisu B in jih opozoriti, da imajo visoko tveganje za okužbo s hepatitisom B (kot tudi za okužbo z virusom HIV) in da morajo sprejeti ukrepe za zmanjšanje tega tveganja (npr. pametna izbira spolnih partnerjev, uporaba kondomov, izogibanje deljenju igel in brizg).

Seznam oseb, ki se morajo cepiti proti hepatitisu B, je naslednji:

• Spolno aktivni homoseksualni in biseksualni moški;
• Spolno aktivni heteroseksualni moški in ženske, ki so jim pred kratkim diagnosticirali drugo spolno prenosljivo bolezen; posamezniki, ki so imeli v zadnjih 6 mesecih več kot enega spolnega partnerja; obiskovalci klinik za spolno prenosljive bolezni in prostitutke;
• Odvisniki od drog, vključno s tistimi, ki uporabljajo injekcijske in neinjekcijske droge;
• Zdravstveni delavci;
• Prejemniki nekaterih krvnih pripravkov darovalcev;
• Osebe, ki so imele tesen gospodinjski ali spolni stik z bolniki s hepatitisom B;
• Obiskovalci iz držav, kjer je okužba z virusom HBV endemična;
• Določen kontingent oseb, ki potujejo v tujino;
• Stranke in osebje rehabilitacijskih ustanov;
• Bolniki na hemodializi.

Presejalni testi za protitelesa ali cepljenje brez presejalnih testov

Razširjenost predhodne okužbe s hepatitisom B med spolno aktivnimi homoseksualnimi moškimi in intravenskimi uporabniki drog je visoka. Razmerje med stroški in učinkovitostjo serološkega presejanja pripadnikov teh skupin za dokazovanje predhodne okužbe pred cepljenjem je lahko sprejemljivo, odvisno od relativnih stroškov laboratorijskih testov in cepiva. Glede na trenutne stroške cepiva testiranje pred cepljenjem pri mladostnikih ni stroškovno učinkovito, vendar je testiranje pred cepljenjem priporočljivo za odrasle, ki obiskujejo klinike za spolno prenosljive bolezni, glede na razširjenost hepatitisa B. Vendar pa je treba glede na tveganje zavrnitve testiranja pred cepljenjem prvi odmerek cepiva dati hkrati s testiranjem. Dodaten odmerek cepiva je treba dati na podlagi rezultatov teh testov. Prednostni serološki test pred cepljenjem je test protiteles proti HBs, ker lahko identificira posameznike s predhodno ali kronično okužbo. Ker test proti HBs ne bo identificiral posameznikov, ki so bili cepljeni s cepivom, je treba v zdravstveno anamnezo narediti ustrezne opombe o cepljenju in zagotoviti, da cepljeni bolnik ni ponovno cepljen.

Koledar cepljenja

Cepivo proti hepatitisu B je zelo imunogeno in po treh odmerkih, z različnimi shemami, ustvari zaščitna protitelesa. Najpogostejša shema je dajanje treh odmerkov v 0,1–2 in 4–6 mesecih. Med prvim in drugim odmerkom morata biti razmik vsaj 1 meseca, med prvim in tretjim odmerkom pa vsaj 4 mesece. Če se cepljenje prekine po prvem ali drugem odmerku, je treba manjkajoči odmerek dati ob naslednji priložnosti. Cepljenja se ne sme ponovno začeti s prvim odmerkom, če je bil en odmerek izpuščen. Cepivo je treba dati v deltoidno mišico (ne v zadnjico).

Cepljenje po stiku z osebo, okuženo z virusnim hepatitisom B

Stik z osebo z akutnim hepatitisom B

Spolni stik. Osebe z akutno okužbo lahko potencialno okužijo spolne partnerje. Pasivna imunizacija z imunskim globulinom proti hepatitisu B (HBIG) lahko prepreči 75 % teh okužb. Cepljenje proti hepatitisu B samo po sebi je manj učinkovito pri preprečevanju okužbe kot kombinacija HBIG in cepljenja. Osebe, ki so imele spolne stike z osebami z akutnim hepatitisom B, morajo prejeti HBIG in začeti s serijskim cepljenjem v 14 dneh po zadnjem spolnem stiku. Priporočljivo je testiranje spolnih partnerjev na anti-HBs, če to ne odloži zdravljenja v 14 dneh.

Stik v gospodinjstvu. Stik v gospodinjstvu z osebami z akutnim hepatitisom B ne predstavlja visokega tveganja za okužbo, razen v primerih, ko lahko pride do prenosa s krvjo (npr. prek skupnih zobnih ščetk ali opreme za britje). Vendar pa je priporočljivo cepljenje stikov v gospodinjstvu takšnih bolnikov, zlasti otrok in mladostnikov. Če bolnik po 6 mesecih ostane pozitiven na HBsAg (tj. okužba je postala kronična), je treba cepiti vse tesne stike v gospodinjstvu.

Stik z osebo s kroničnim hepatitisom B

Aktivna imunizacija brez uporabe HBV-IG je zelo učinkovita metoda preprečevanja hepatitisa B pri posameznikih, ki so imeli gospodinjski in spolni stik z bolnikom s kroničnim hepatitisom B. Serološki testi po cepljenju so indicirani za spolne partnerje posameznikov s kroničnim hepatitisom in dojenčke, rojene HBsAg-pozitivnim ženskam.

Posebne opombe

Nosečnost

Nosečnost ni kontraindikacija za dajanje HBIG ali cepiva.

Okužba z virusom HIV

Pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, so opazili kronično prenašanje virusa hepatitisa B. Imunski odziv na cepljenje pri posameznikih, okuženih z virusom HIV, je zmanjšan. Zato je treba cepljene posameznike, okužene z virusom HIV, testirati na anti-HBs 1–2 meseca po tretjem odmerku cepiva. Pri tistih, ki se na prvo cepljenje ne odzovejo imunsko, je treba razmisliti o ponovnem cepljenju z enim (ali več) odmerki cepiva. Bolnike, ki se na ponovnem cepljenju ne odzovejo, je treba opozoriti, da lahko ostanejo dovzetni za okužbo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]