Piling: indikacije in kontraindikacije, zapleti, nega

Izraz "piling" izvira iz angleškega glagola "to peel" - odstraniti kožo, pilingirati. To je ena od starih kozmetičnih metod. Tako lahko doma uporabite grozdni mošt, fermentirane mlečne izdelke (na primer kislo smetano) in druge izdelke, ki vsebujejo kisline. Trenutno je piling sestavni del skoraj vsakega kozmetičnega postopka.

Razvrstitev pilingov

Trenutno ni enotne klasifikacije pilingov po globini, saj med strokovnjaki na tem področju ni soglasja.

Pilinge lahko razdelimo na:

• intrakornealno (superpovršno);
• intraepidermalni (površinski, srednjepovršinski, srednji);
• intradermalno (globoko).

Površinski piling vpliva samo na roženo plast (stratum corneum), zaradi česar se površinske vrste poroženelih lusk skrbno odstranijo. Površinski piling vpliva na celotno roženo plast (stratum corneum). Srednje-površinski piling se razteza do trnaste plasti povrhnjice. Pravzaprav srednji piling poškoduje celoten epitelij, ne da bi prizadel bazalno membrano, pri čemer ohrani območja bazalnih keratinocitov.

Globok piling prodre v dermis in prizadene papilarno plast, medtem ko se v papilah ohranijo območja bazalne membrane.

Glede na mehanizem delovanja ločimo fizikalne, kemične in mešane pilinge. Pri izvajanju fizikalnega pilinga se uporabljajo različne fizikalne metode delovanja (mehanski, piling, gomaža, desinkrustacija, ultrazvočni piling, mikrodermoabrazija, dermoabrazija, lasersko "poliranje"). Za izvajanje kemičnega pilinga se uporabljajo različni keratolitiki (kisline, fenol, rezorcinol itd.) in encimi (tako imenovani encimski piling). Mešani piling pomeni kombiniran učinek fizikalnih in kemičnih dejavnikov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Indikacije za postopek

Indikacije za piling so pigmentacije različnega izvora (melazma, lentigo, pege, postinflamatorna pigmentacija), brazgotinske spremembe (po aknah, noricah, posttravmatskih spremembah itd.), starostne kožne spremembe, večkratne nevnetne akne (odprti in zaprti komedoni). Piling se izjemno redko uporablja za posvetlitev neprizadete kože pri obsežnih lezijah vitiliga.

Za dosego optimalnega estetskega rezultata je pomembno izbrati globino pilinga. Tako so površinski in površinski pilingi učinkoviti pri hipersekreciji sebuma, površinskih nevnetnih aknah, hiperkeratozi, začetnih manifestacijah foto- in biološkega staranja, dehidraciji kože. Površinski-srednji piling se pogosto uporablja pri fotostaranju. Indiciran je tudi pri pigmentnih motnjah, zlasti pri epidermalni vrsti melazme, saj globina njegovega učinka že implicira učinek na melanocite. Srednji piling je predpisan pri dermalnih in mešanih vrstah melazme, postaknah, pa tudi pri izrazitih stopnjah fotostaranja. Globok piling se uporablja pri izrazitih globokih gubah, povezanih z biološkim in fotostaranjem, globokih brazgotinskih spremembah in drugih izrazitih kozmetičnih napakah.

Kontraindikacije

Kontraindikacije za piling so razdeljene na absolutne in relativne, splošne in lokalne. Poudariti je treba, da površinsko-mediani, mediani in globoki pilingi niso indicirani ob jemanju izotretinoina, temveč jih je treba začeti izvajati najkasneje 5-6 mesecev po koncu terapije. Poleg tega je treba lokalne retinoide prekiniti 5-7 dni pred pilingom, epilacije na območju učinka pa se ne sme izvajati 1 teden. Lokalna uporaba različnih destruktivnih spojin (5-fluorouracil, solcoderm, prospidinsko mazilo) skupaj s pilingom lahko poveča globino opekline. Pilingi so izjemno nezaželeni pri bolnikih s prevlado vnetnih aken, zlasti pustuloznih, zaradi visokega tveganja za poslabšanje bolezni.

Glavne kontraindikacije za postopek pilinga

Absolutne kontraindikacije		Relativne kontraindikacije
Splošno	Lokalno	Splošno	Lokalno
Vročina, nalezljive bolezni, hudo splošno stanje itd.	Nalezljive kožne bolezni (virusne, bakterijske, glivične), kronične dermatoze (ekcem, atopijski dermatitis, luskavica itd.) v akutni fazi, pustularne akne, multipli nevusi, hipertrihoza, individualna intoleranca itd.	Fototip IV-VI, menstruacija, nosečnost, patologija ščitnice, vnos izotretinoina, sezona aktivne insolacije, otroštvo, občutljivost na vremenske vplive itd.	Povečana občutljivost kože, kronične dermatoze v fazi remisije, pogosto ponavljajoča se herpesna okužba, vnetne akne, nagnjenost k keloidnim brazgotinam

[ 4 ]

Kemični piling

Ta postopek se najpogosteje izvaja z uporabo različnih sredstev s keratolitičnimi lastnostmi. Glavni keratolitiki, ki se uporabljajo v dermatokozmetologiji, vključujejo hidroksi kisline (alfa-, beta-, polihidroksi kisline), trikloroocetno kislino (TCA), derivate vitamina A, askorbinsko kislino in njene derivate, fenol, 5-fluorouracil, sečnino (>10%), azelaično kislino, benzoil peroksid, rezorcinol, propilen glikol (>40%) in druge spojine. Globino in moč pilinga uravnavajo koncentracija aktivnih snovi, njihov pH, pogostost in čas izpostavljenosti. Za površinski piling se običajno uporabljajo encimski pripravki in sadne kisline, za površinski piling hidroksi kisline, za površinsko-mediani in mediani piling hidroksi kisline, trikloroocetna in druge kisline, za globoki piling pa fenol. V bistvu je kemični piling nadzorovana poškodba kože, podobna opeklini. Zato sta ob ozadju nanosa piling sestave možna eritem in tako imenovani "zmrzal" (iz angleškega frost - zmrzal); zmrzal je območje koagulacijske nekroze kože različne globine, tj. krasta. Navzven je videti kot belkasta obarvanost tretiranega območja kože. Kvalitativne značilnosti zmrzali, kot so barva, enakomernost, konsistenca, omogočajo določitev globine učinka pilinga.

Ultrapovršinski kemični piling se izvaja z uporabo različnih encimov (papain, bromelain, tripsin itd.) in redkeje hidroksi kislin v nizkih koncentracijah. Encimi se običajno pridobivajo iz določenih vrst rastlin in gliv (ananas, papaja, gliva Mucor Mieli itd.), pa tudi iz živalskih surovin (npr. trebušna slinavka prašičev, goveda itd.). Površinsko in nežno delovanje, redki zapleti omogočajo izvajanje ultrapovršinskega pilinga na občutljivi koži in celo doma. Tako je v zadnjih letih v kozmecevtiki postal priljubljen koncept "domače klinike" (predlaga RoC). Domači pilingi vključujejo encime, različne kisline ali druge keratolitike (salicilna kislina 2-4 %, glikolna kislina, mlečna kislina 0,5-4 %, sečnina 2-4 % itd.), so enostavni za uporabo, kompleti pogosto vključujejo izdelke za nego po pilingu (Nightpeel, Lierac; kompleti Peelmicroabrasion, Vichy Laboratories; Peel-ex radiance, RoK itd.). Za zmanjšanje dražečega učinka hidroksi kislin se v zadnjih letih v izdelkih za domačo nego uporabljajo njihovi estri (na primer krema Sebium AKN, Bioderma). Kot domači piling se lahko uporabljajo lokalni retinoidi (adapalen Differin) in azelaična kislina (Skinoren). Ti izdelki se uporabljajo tudi za pripravo pred pilingom,

Pri izvajanju površinskega pilinga ni subjektivnih občutkov, eritem se lahko opazi nekaj minut. Glede na tip kože in težavo, ki jo rešujemo, se lahko izvaja dnevno ali večkrat na teden.

Za površinski piling se pogosto uporabljajo α-hidroksi kisline (α-hidroksi kisline ali AHA) v koncentracijah 20–50 %: glikolna, jabolčna, mlečna, vinska, mandljeva, kojična itd. AHA so organske karboksilne kisline z eno alkoholno skupino v a-položaju. Njihov vir je sladkorni trs, fermentirani mlečni izdelki, sadje (pogosto se vse AHA imenujejo "sadne"), nekatere vrste gob (na primer kojična kislina). Glikolna kislina se najpogosteje uporablja v kozmetologiji, saj zaradi nizke molekulske mase zlahka prodre globoko v kožo. Naravni viri glikolne kisline so sladkorni trs, grozdni sok, nezrela pesa, vendar se v zadnjih letih v kozmetologiji uporablja njena sintetična različica.

Do danes so se nabrali podatki o mehanizmu delovanja alfa-hidroksi kislin na različne plasti kože. Dokazano je, da hidroksi kisline oslabijo adhezijo med korneociti in s tem dosežejo učinek pilinga. Domneva se, da lahko spodbudijo proliferacijo bazalnih keratinocitov in normalizirajo procese deskvamacije epitelija. Obstajajo podatki o aktivaciji sinteze prostih ceramidov (zlasti Cl), ki lahko pozitivno vplivajo na pregradne lastnosti kože. AHA spodbujajo sintezo kolagena tipa I, elastina in glikozaminoglikanov zaradi aktivacije nekaterih encimskih reakcij pri kislem pH. Nizke koncentracije hidroksi kislin lahko povzročijo otekanje celičnih elementov in povečajo hidracijo medcelične snovi, kar ustvarja učinek hitrega glajenja kože. Glikolna kislina spodbuja proizvodnjo kolagena, zavira sintezo melanina; obstajajo tudi znaki njenega antioksidativnega učinka.

Površinski piling ne povzroča bolečin, po njem se pojavi eritem, ki traja več ur, in rahlo luščenje kože na mestu delovanja, ki traja 1-3 dni. Obdobje rehabilitacije traja 2-5 dni. Izvaja se lahko enkrat mesečno, pogostost postopkov je odvisna od problema, ki ga rešujemo.

Za površinsko-srednje globok piling se poleg AHA (50–70 %) uporablja tudi salicilna kislina (nanaša se na beta-hidroksi kisline). Zaradi dobrih keratolitičnih lastnosti salicilna kislina spodbuja hitrejši piling in služi kot nekakšen prevodnik v kožo za druge izdelke. Razpravlja se tudi o neposrednem protivnetnem učinku salicilne kisline. V kozmetologiji se uporabljajo kombinirani pilingi z alfa- in beta-hidroksi kislinami ter polihidroksi kislinami.

Za površinsko-medialni piling se uporabljajo tudi polihidroksi kisline, retinojska kislina (5-10 %), trikloroocetna kislina ali triklorocetna kislina, TCA (do 15 %), fitinska kislina in Jessnerjev piling. Tako retinojska kislina, ki ima lastnosti derivatov vitamina A, lahko uravnava keratinizacijo in diferenciacijo epidermocitiv, zavira nastajanje pigmentov, vpliva na proliferativno in sintetično aktivnost fibroblastov ter zavira aktivnost kolagenaz (matričnih metaloproteinaz). Fitinska kislina, pridobljena iz pšeničnih semen, deluje ne le kot keratolitik, temveč tudi kot močno belilno sredstvo, ki lahko zavira aktivnost tirozinaze. Znano je, da je ta kislina sposobna tvoriti kelatne spojine s številnimi kovinami, ki sodelujejo kot koencimi pri nekaterih vnetnih reakcijah in procesih nastajanja pigmentov. V zadnjih letih se uporabljajo tudi malonska, mandljeva in azelaična kislina.

Raztopina za Jessnerjev piling, ki se pogosto uporablja v Ameriki in Zahodni Evropi ("piling 5. avenije", "hollywoodski piling" itd.), vsebuje 14 % rezorcinola, salicilne kisline in mlečne kisline v 96 % alkoholu. Kombinacije s kojično kislino in hidrokinonom so možne pri korekciji pigmentacije (melazma, postinflamatorna pigmentacija). Rezorcinol, ki je del Jessnerjeve raztopine, lahko povzroči sistemski toksični učinek. Zato se ta piling uporablja na posameznih predelih kože.

Pri izvajanju površinsko-medialnega pilinga ni možen le eritem, temveč tudi neenakomeren, bel ivje v obliki pik ali oblakov. Subjektivni občutki so nelagodje, zmerno srbenje, pekoč občutek in redkeje bolečina v koži. Eritem po pilingu traja do 2 dni. Pri uporabi TCA sta možna pastoznost in otekanje mehkih tkiv na predelih tanke kože 3-5 dni. Luščenje traja do 7-10 dni. Obdobje rehabilitacije je do 14 dni. Izvaja se lahko enkrat ali v tečajih z razmikom 1-3 mesecev. Pogostost postopkov je odvisna od problema, ki ga rešujemo.

Srednji kemični piling se izvaja s trikloroocetno kislino (15–30 %) in salicilno kislino (do 30 %). Možna je kombinirana uporaba TCA in ogljikovega snega. Med srednjim pilingom se poleg eritema pojavi tudi snežno bel, homogen gost ivje. Subjektivno so možni hudo nelagodje, srbenje, pekoč občutek in celo bolečina v koži. Eritem po pilingu traja do 5 dni. Luščenje in posamezne skorje lahko trajajo 10–14 dni. Obdobje rehabilitacije je do 3 tedne. Srednji piling se izvaja enkrat ali v tečajih, vendar ne pogosteje kot enkrat na šest mesecev.

Globoki piling se izvaja z uporabo spojin, ki vsebujejo fenol. Pri izvajanju globokega pilinga se pojavi rumenkasto-siv slaninec. Subjektivno je prisotna izrazita bolečina kože, zato se izvaja v splošni anesteziji. Po globokem pilingu nastanejo skorje, ki se postopoma ločijo do 10. do 14. dne. Eritem po pilingu traja do 2-4 tedne. Obdobje rehabilitacije traja približno 30 dni. Glede na globino nekroze, tveganje za okužbo, brazgotinjenje in toksični učinek fenola globoki piling izvajajo plastični kirurgi v bolnišničnem okolju. Pogosto se ne zdravi vsa koža, temveč le posamezna področja. Globoki kemični piling se običajno izvede enkrat. Če so potrebni ponavljajoči se korektivni ukrepi, se odloči za mikrodermoabrazijo, lokalno lasersko obnavljanje, dermoabrazijo in druge postopke.

[ 5 ]

Fizični piling

Površinski in površinski fizični piling dosežemo z uporabo piling krem, piling krem, ultrazvočnim pilingom, dezinkrustacijo, mikrokristalno dermoabrazijo (mikrodermoabrazijo). Mikrodermoabrazija je poliranje kože pod vplivom inertnih kristalov aluminijevega oksidnega prahu, ki lušči plasti tkiva na različnih globinah. V tem primeru kristali v stiku s kožo mehansko odstranijo delce tkiva, nato pa se odstranjeni delci tkiva skupaj s kristali zberejo v posebni posodi. Površinsko čiščenje kože in izboljšan krvni obtok se pojavita tudi zaradi vakuumske masaže. Te metode se lahko kombinirajo s kemičnimi pilingi.

Srednje fizični piling dosežemo z mikrodermoabrazijo, dermoabrazijo in erbijevim laserjem (lasersko "poliranje" kože). Dermabrazija je odstranitev povrhnjice in dela dermisa s stikom kože z rotirajočimi abrazivnimi nastavki, katerih hitrost vrtenja je 40-50 tisoč vrtljajev na minuto. Lasersko "poliranje" kože se izvaja z erbijevim laserjem, katerega glavno fizikalno načelo je selektivna fototermoliza. Za globok piling se uporabljata dermoabrazija in CO2 laser (na posameznih predelih kože). Poleg zgoraj naštetih indikacij so dodatne indikacije za predpisovanje srednje globokega in globokega pilinga tetovaže. Poudariti je treba tudi, da vse vrste dermoabrazije in globokega "poliranja" kože z laserjem izvajajo v specializiranih kozmetoloških ustanovah zdravniki, ki so opravili ustrezno usposabljanje.

Zapleti pilingov

Glede na čas nastanka ločimo zgodnje in pozne zaplete luščenja. Med zgodnje zaplete spadajo sekundarna okužba (pustulizacija, impostigmizacija), poslabšanje herpesne okužbe in alergijskega dermatitisa, huda občutljivost kože, vztrajen edem (več kot 48 ur) mehkih tkiv. Poslabšanje aken, rozacee, seboroičnega dermatitisa in drugih kroničnih dermatoz ni redko. Med pozne zaplete spadajo vztrajen eritem obraza, hiperpigmentacija, depigmentacija, brazgotinjenje (po srednjem in globokem pilingu). Pomembna je pravočasna diagnoza teh bolezni in stanj ter predpisovanje ustrezne terapije. Še enkrat je treba poudariti, da je potrebna temeljita alergijska anamneza, zlasti pri atopičnih bolnikih. Priprava pred pilingom in nega po njem igrata pomembno vlogo pri preprečevanju številnih zapletov.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Priprava pred pilingom in nega po pilingu

Namen priprave pred pilingom je zmanjšati skupno debelino rožene plasti in lokalnih keratotičnih oblog. To bo olajšalo boljše prodiranje pilinga globoko v kožo. Priprava pred pilingom je lahko namenjena tudi prilagajanju občutljive kože na kasnejši piling. Običajno se uporabljajo kozmetični izdelki, ki vsebujejo kisline v nizkih koncentracijah, ki se predpisujejo dnevno, ponoči. Najbolj priljubljene so alfa-, beta- in polihidroksi kisline; lahko se uporabi azelaična kislina (Skinoren gel). V fazi priprave pred pilingom je treba zagotoviti ustrezno fotozaščito; pacientom svetujemo, naj se vzdržijo izpostavljanja soncu ali solariju. Trajanje priprave je odvisno od globine predvidenega pilinga. Pri načrtovanju površinskih pilingov je priporočljivo, da se priprava izvaja 7-10 dni. Pred srednjimi in globokimi pilingi je indicirana priprava, ki traja enako kot obnova plasti povrhnjice, torej 28-30 dni. Pri izvajanju površinskih in površinsko-medialnih pilingov za namen beljenja je priporočljivo 3-4 tedne uporabljati ne le pripravke, ki vsebujejo hidroksi kisline, temveč tudi snovi, ki zmanjšujejo sintezo melanina s strani melanocitov (azelaična kislina, askorbinska kislina, lokalni retinoidi, glabridin, rezorcinol, benzoil peroksid itd.).

Nega po pilingu je namenjena obnovi kožne barierne lastnosti, zmanjšanju resnosti povečane občutljivosti kože, eritema ter preprečevanju brazgotinjenja, sekundarne okužbe in drugih negativnih učinkov. Vlažilne kreme se uporabljajo za obnovitev kožne barierne lastnosti. Pri izbiri vlažilne kreme upoštevajte njeno sestavo. Na primer, vključitev nenasičenih maščobnih kislin, ceramidov in njihovih predhodnikov v kremo bo pomagala obnoviti medcelične lipide. Priporočljivo je tudi peroralno jemanje izdelkov, ki vsebujejo omega maščobne kisline (El-teans itd.).

Ob pojavu občutljivosti kože in trdovratnega eritema na obrazu se uporabljajo osnovni negovalni izdelki, namenjeni občutljivi koži. Vlažilne kreme za vsakodnevno nego lahko vsebujejo snovi, ki vplivajo na stanje kožnih žil (Rozelyan, Uriage, Rosaliac, La Roche-Posay, Apizans Anticouperose, Lierac, Diroseal, Avene itd.). Med fizioterapevtskimi postopki je indicirana mikrotokovna terapija v načinu limfne drenaže.

Za preprečevanje sekundarne pigmentacije je priporočljiva aktivna fotozaščita s posebnimi sredstvi (na primer Photoderm laser, Bio-derma). Bolnikom je kontraindicirano ultravijolično sevanje, vključno s solarijem. Zaradi tega je pilinge priporočljivo izvajati v nesončnem letnem času.