Potek operacije pri implantiranju obraza

Treba je razumeti, da je za prilagoditev na ozko ali tanko kožo potrebno zmanjšati velikost in debelino implantatov standardne oblike in velikosti. Ker so vse osebe drugačne, je treba praviloma sprejeti, da vsadki zahtevajo spremembo. Zato mora kirurg pripraviti vse pričakovane modele, oblike in materiale ter biti pripravljen na improvizacijsko spremembo implantata. Odsotnost ustreznega implantata za določenega pacienta lahko privede do slabšega rezultata.

Dan pred operacijo bolnik začne uporabljati antibiotik širokega spektra, katerega potek bo podaljšan do 5 dni po operaciji. Takoj pred posegom se antibiotik in deksametazon injicirajo intravensko. Označevanje območij pričakovanega povečanja je v navpičnem položaju bolnika. To je glavni tokokrog, ki je sestavljen na kožo, in potem je pacient pojasnjeno, da bo končna določitev implantata, ki se ujema z pogledom na kirurga in pacienta okrog njegove oblike, velikosti in položaja.

Splošna kirurška tehnika implantacije na obrazu

Osnovna načela povečanja srednjega dela obraza, na območju višine jagodičja, prostora pred spodnjo čeljustjo ali nosom, so enake. Končni skupni obris obraza bo določen z obliko, velikostjo in lokacijo implantata.

Kirurška tehnika povečave na območju spodnje čeljusti

• Prednji mandibularni vsadki

Dostop do prostora pred spodnjo čeljust se opravi bodisi skozi ustno votlino ali od zunaj. V zadnjem primeru se v subkordialnem kratu naredi rez 1-1,5 cm. Prednosti zunanjega dostopa so, da ne okužijo ustne votline z bakterijami; vam omogoča, da se neposredno razširite na spodnji rob mandibularne kosti, kjer je močan kortikalni sloj; ne zahteva močnega raztezanja bradosovega živca; in vam omogoča, da pritrdite implantat na periosteum vzdolž spodnjega roba kosti s preprostimi šivali. To preprečuje bočno ali navpično premikanje. Relativna prednost intra-oralnega dostopa je, da ne pušča brazgotine. Dostop je preko prečnega reza sluznice. Brado mišice se delijo navpično vzdolž sredinskega šiva, ne da bi prečkali trebuh in priloge kosti. Ta mediana reza zagotavlja ustrezen dostop do kosti osrednjega dela brade in ga ne spremlja slabitev mišice, ki se lahko pojavi pri prehodu. Ločevanje na straneh zahteva dodelitev in umik brado živcev.

Osnovna pravila za varen in natančen korektivni postopek na spodnji čeljusti morajo biti naslednji. Ločitev mora potekati vzdolž kosti. Subderiostalna postavitev vsadkov ustvari gosto fiksacijo kosti. Debel prirastek vzdolž pokostnice anteroinferior čeljusti rob ima v območju izvora drugi brado ligamenta, ki definira vperedischechnuyu utor na dnu gub lutk pojavljajo s starostjo. Pogosto je treba to ligamentno vezavo razsekati, da nadaljujemo z izrezom vzdolž spodnjega dela mandibularne kosti. Ločitev tega prostora mora biti dovolj široka, da se udobno postavlja proteza. V sredini se lahko uporabi ostra ločitev, vendar je treba okrog živcev in sosednjih mehkih tkiv izvajati samo tlačno razsekanje. Brado živca je treba ohraniti. Za varno tkiva okoli duševno foramen pritisku zlomljeno roko, ki pomaga usmerjati dvigalo iz živca in na spodnjem robu čeljusti. Za natančno vizualizacijo in razseka postavitev pravilno implantata, kakor tudi za preprečevanje pooperativne serom ali hematom, ki je potreben za izvedbo temeljito hemostazo.

Za disekcijo vzdolž spodnjega roba čeljusti se uporablja 4-mm Jožefov periostealni dvigalo. Ko žep postane dovolj velik, se v ustrezni bočni del žepa vstavi eno ramo vsadka, nato pa upogne, da drži drugo ramo na nasprotni strani žepa. Vsadek je nameščen na mestu. Če implantacijski material ni fleksibilen, je potreben večji rez ali se operacija izvaja z intraoralnim rezom. Implantati, ki segajo do sredine bočne ali skoraj simfizne cone, dajejo sprednji podaljšek spodnje tretjine obraza. Zahtevana povprečna izboklina v sredini je 6-9 mm za moške in 4-7 mm za ženske. Občasno lahko bolniki s hudo mikro-genezo potrebujejo vsadke za izdelavo normalnega profila in širšo čeljustnico, ki povzroči izstopanje 10-12 mm ali več.

• Implantacije za kot spodnje čeljusti

Dostop do kota spodnje čeljusti se naredi skozi 2-3 cm razreza sluznice v retromolarnem trikotniku. To omogoča neposreden pristop k kotu spodnje čeljusti. Disekcija se izvaja na kosti in pod žvečilno mišico, s periosteumom navzgor, vzdolž veje, nato pa spredaj, vzdolž telesa kosti. Za ločitev periosteuma vzdolž zadnjega dela kota in mandibularne veje uporabljamo ukrivljen (90 °) dissektor. To omogoča natančno postavitev implantatov, ki so posebej izdelani tako, da se prilegajo robu zadnjega kostnega naraščajočega se veje in bolje obrisajo kot spodnje čeljusti. Implantacije so pritrjene z vijaki iz titana.

Kirurška tehnika popravljanja konture ličnic in srednjega dela obraza

Glavni način dostopa do tkiv zigomatskega območja in srednjega dela obraza je intraoralna. Drugi pristopi vključujejo subciliary (v kombinaciji s plastiko spodnjih vek), transconjunctival, ritidektomichesky, temporo-zygomatic in koronarni.

Intraoralni dostop

Intraoralni dostop je najpogostejši in najprimernejši dostop za uvedbo večine vsadkov v srednji del obraza, z izjemo vsadkov za odpravo deformacije gonke (tip V). Po infiltracijo anestetika raztopine skozi sluznico 1 cm rez, ki je usmerjen na kosti v smeri kosovertikalnom buccogingival proge in preko stranskih nosilcih. Ker sluz in omogoča popolnoma raztegnjena pregledati strukturo midface, dolgo cut skozi sluznice in Submukozno plasti niso potrebna in celo moti. Rez mora biti dovolj visok, da pusti najmanj 1 cm sluznice gingivalne manšete. Če bolnik nosi zobne proteze, je treba rezati nad zgornjim robom proteze. Po operaciji lahko protezo pustimo na mestu, kar po naših izkušnjah ne vodi do dislokacije vsadka in ne poveča pogostosti zapletov. Široko dvigalo vrste Tessier (približno 10 mm široko) se vodi skozi rez na kost v isti smeri kot rez. Široko dvigalo poveča varnost disekcije in relativno je enostavno, da delajo pod periosteumom. Delo z dvigalom, neposredno vzdolž kosti, mehka tkiva ločeno poševno navzgor od žlebičnega procesa zgornje čeljusti in žleznega vzpona. Dvigalo se giblje vzdolž spodnjega roba zigomatske višine in zigotovega loka. Prosta roka od zunaj pomaga voditi dvigalo v pravo smer. Ob običajnem popravku zigotičnih in podkožnih področij se ne poskuša videti ali izolirati infraorbitalnega živca, razen če je implantat potreben za namestitev na to področje. Če je potrebno, je lahko infraorbitalni živec bolj medialen. Subklavska votlina se ustvari z ločitvijo mehkih tkiv navzdol, pod kostjo malarjev in preko mastne mišice. Pravilnost ploskve disekcije je mogoče prepoznati z vizualizacijo belih sijočih vlaken tetive mastne mišice. Pomembno je omeniti, da se ti mastni priključki ne sekata in ostanejo popolnoma nepoškodovani, da bi zagotovili podporni okvir, na katerega lahko vsadijo vsadki. Ko se ob zigomatskem loku premikate pozneje, se postane ožji prostor in ni tako enostavno razširiti, kot v medialnem delu. Vendar delno lahko ta prostor odprete tako, da nežno ločite in dvignete tkivo z močnim tupim periostalnim dvigalom. Za pasivno namestitev vsadka v žepu je izredno pomembno, da je disekcija dovolj široka. Premajhen žep bo implantat potisnil v nasprotni smeri, kar bi povzročilo njeno premikanje ali premikanje. Ugotovljeno je, da v normalnem položaju žep zruši in večina prostora okoli vsadka se zapre v 24 do 48 urah po operaciji. Natancen izbor implantata je olajšan z opazovanjem sprememb, ki jih je povzrocila namestitev razlicnih "kalibratorjev" v žepu.

Končna postavitev implantata mora ustrezati zunanjim obrisom območja okvare, ki je bila obrnjena na obrazu pred operacijo. S povečanjem subkulture se vsadek lahko nahaja pod malarjevo kostjo in zigomatičnim lokom, preko tetive mišične masti; lahko pokriva tako kost in tetivo. Krepljivi implantati, kot so lupine večje velikosti, so večinoma na kosteh z velikimi lateralno-stranskimi dislokacijo in lahko delno vstopijo v podkožni prostor. Kombinirani implantat bo zasedal oba območja. Vsak vsadek nameščen bolnikov z vidno asimetrijo obraza, tanko kožo ali zelo pomembnih kostnih štrline, lahko zahteva spremembo z zmanjšanjem debeline oziroma dolžino, da se prepreči konture. Ena od prednosti silikonskih elastomernih vsadkov je njihova fleksibilnost, ki jim omogoča potiskanje skozi majhne luknje, ki ji sledijo obnova prostornine in oblike v skladu z ustvarjenimi žepi. Zaradi tega ni treba izvajati velikih rezov, potrebnih za uvedbo bolj togih vsadkov, in omogoča večkratno zamenjavo vsadkov pri izbiri velikosti in konfiguracij.

• Asimetrija obraza

Najtežja naloga pri izboljšanju konture obraza je odpraviti asimetričnost obraza. Med posvetovanjem pred operacijo je potrebna podrobna razprava o tej težavi, saj večina bolnikov običajno ne pozna kvalitativnega in kvantitativnega izraza njihove asimetrije obraza. Da bi prepoznali, razumeli in izbrali vrsto korekcije prostorskih motenj, je potrebna skrbna pozornost do podrobnosti. Pogosto boste našli ustrezen razvoj ličnice in mehko blazino tkiva dobro podprta z zadovoljivo zunanjega obrisa eni strani obraza in malar eminenca nerazvitega relativno atrofija mehkih tkiv in pomembnih kožne gube na drugi strani. V takih primerih je treba ustrezno izbrati razpoložljive standardne vsadke in se pripraviti na njihovo individualno prilagoditev, da bi odpravili razlike v obrisih z obeh strani. Nenavadno asimetrija lahko zahtevajo tudi uporabo različnih vsadkov na vsaki strani ali posamezne blazinice izrezani iz silikonskega bloka in zašijemo na zadnjo ploskev im plantata povečati izboklino enega od segmentov.

• Pritrditev implantata

Po namestitvi implantata je običajno potrebno, da ga popravite. To je mogoče storiti na različne načine. Pritrditev z notranjimi šivi vključuje prisotnost sosednjega stabilnega segmenta periosteumske ali tetivne strukture, na katero naj se vsadek implantira. Uporabite lahko tudi žice iz nerjavnega jekla ali titanove vijake. Obstajata dva načina za pritrditev implantatov od zunaj. Tehnika indirektne lateralne fiksacije vključuje uporabo etilona 2-0 niti na velikih igelih Keith, s katerimi se vsadek konča. Nato so iglice prebodene z notranje strani skozi žep, v smeri nazaj, in so skozi kožo prebodene nazaj od roba rasti las v templju. Šivi so zategnjeni na valjčku in povzročajo napetost na koncu vsadka. Ta tehnika je primernejša za zigomske implantate. Neposredna metoda zunanje fiksacije se pogosto uporablja pri bolnikih s hudo asimetričnostjo ali pri uporabi subkulture ali kombiniranih vsadkov. V takih primerih neposredna metoda zunanje fiksacije preprečuje drsenje v zgodnjem postoperativnem obdobju. Pri uporabi te tehnike so vsadki nameščeni v neposredni povezavi z oznakami na koži, ki sovpadajo z dvema najbolj medialnim fenestracijo implantata. Simetrijo namestitve obeh vsadkov se uravnava z merjenjem razdalje od sredine do desne in leve medialne oznake. Potem se vsadki odstranijo in dajo na kožo, tako da medialna fenestracija sovpada z ustreznimi nalepkami. Položaj stranskega dela vsadka je določen z drugo nalepko, ki se uporablja v skladu s sosednjo fenestracijo implantata. Nato z dvema medialnim fenestracijama implantata v smeri zadnjega anteriornega se na vsakem koncu izvede navoj z ravnimi 2,5 cm iglami. Igle so prebodene od znotraj do sprednje stene žepa, pravokotne na kožo skozi kožo in prebodene skozi ustrezne oznake. Na tej niti je implantat vstavljen v žep, ki je pritrjen na mestu z vezanjem niti na valjih, sestavljenih iz dveh gaznih kroglic.

Dostop po trepalnicah (za plastiko spodnjega veke)

Uvesti velik implantat s subliminalnim dostopom je veliko težje. Vendar je ta dostop prednosten za uvedbo "gumijastega vsadka". Storitev, kot je v Blefaroplastika, lahko sprejemljiva pod posameznimi naraščajočih ličnice, ki zahteva uvedbo manjše malar implantata v coni 1 ali 2 za pridobitev visoke ličnice. Prednosti sagittalnega dostopa so odsotnost kontaminacije zaradi flore ustne votline in podpore mehkih tkiv od spodaj, kar zmanjšuje verjetnost padca implantata. Vendar pa lahko v prisotnosti šibke hramne osnove veke ta tehnika povzroči nastanek ectropiona.

Transakumulativni dostop

Kronokonjunktivni dostop se uporablja za vstavljanje vsadkov v sredino obraza, vendar zahteva tudi ločitev tetive v stranskem kotu očesne reže. To naredi potrebno nadaljnjo kantoplastiko, ki jo spremlja tveganje asimetrije v spodnjem veku.

Dostop do ritidektomije

V malar prostoru lahko varen vstop pas I. Prodiranje skozi podkožnega mišično aponeurotic sistema (SMAS) izdelan medijski malar premoč, nato pa se doseže top kosti. Na tem področju ni pomembnih živčnih vej. Žepni žep se ustvari predvsem z retrogradno disekcijo. Vendar uvedba implantata s tem dostopom lahko naleti na tehnične težave pri disekciji in ločevanju SMAS, kar omejuje uporabo razširjenih vsadkov.

Prsni / časovni in koronalni pristopi

Tehnike subperiostealnega obraza omogočajo hiter dostop do zigotovega območja. Vendar pa endoskopski dostopi večinoma omejujejo izpostavljenost in vizualizacijo, ki so potrebna za delo z večjimi vsadki.