Kirurški postopek za vstavitev obraznih vsadkov

Pomembno je razumeti, da je treba za prilagoditev ozkemu obrazu ali tanki koži zmanjšati velikost in debelino vsadkov standardnih oblik in velikosti. Ker so vsi obrazi različni, je pomembno, da praviloma vsadke jemljemo kot modifikacijo. Zato mora kirurg pripraviti vse pričakovane modele, oblike in materiale ter biti pripravljen na improvizacijo pri zamenjavi vsadka. Odsotnost pravega vsadka za določenega pacienta lahko privede do slabšega rezultata.

Dan pred operacijo pacient začne jemati antibiotik širokega spektra, ki ga bo jemal do 5 dni po operaciji. Tik pred posegom se intravensko aplicira antibiotik in deksametazon. Pacient v pokončnem položaju označi območja predvidene augmentacije. To je začetni obris, ki se nariše na kožo, nato pa pacientu povedo, da bo končna definicija vsadka določena tako, da se bo ujemala s kirurgovimi in pacientovimi predstavami o njegovi obliki, velikosti in položaju.

Splošna kirurška tehnika za implantacijo obraza

Osnovna načela augmentacije v srednjem delu obraza, zigomatični eminenci, sprednji čeljusti ali nosnem predelu so enaka. Končno celotno konturo obraza bodo določili oblika, velikost in namestitev vsadka.

Kirurška tehnika za augmentacijo v spodnjem čeljustnem predelu

• Sprednji mandibularni vsadki

Dostop do sprednjega mandibularnega prostora se doseže intraoralno ali zunanje. V slednjem primeru se v submentalni gubi naredi 1-1,5 cm dolg rez. Prednosti zunanjega pristopa so, da se izognemo kontaminaciji z ustnimi bakterijami; omogoča neposreden dostop do spodnjega roba mandibularne kosti, kjer je močna kortikalna plast; ne zahteva močnega raztezanja mentalnih živcev; in omogoča fiksacijo vsadka na periost vzdolž spodnjega roba kosti s preprostimi šivi. To pomaga preprečiti lateralni ali vertikalni premik. Relativna prednost intraoralnega pristopa je, da ne pušča brazgotine. Dostop se doseže s prečnim mukoznim rezom. Mentalna mišica se navpično razreže vzdolž medianega šiva, ne da bi se prerezal njen trebuh in pritrditve na kost. Ta mediani rez zagotavlja ustrezen dostop navzdol do kosti osrednjega dela brade in ga ne spremlja oslabitev mišice, do katere bi prišlo v primeru prereza. Lateralna ločitev zahteva izolacijo in retrakcijo mentalnih živcev.

Osnovna pravila za varen in natančen postopek korekcije spodnje čeljusti so naslednja. Ločitev mora biti vzdolž kosti. Subperiostalna namestitev vsadkov zagotavlja njihovo tesno pritrditev na kost. Tesna periostalna pritrditev vzdolž anteroinferiornega roba čeljusti je prisotna na območju izvora sprednje mentalne vezi, ki določa sprednjo ličnično brazdo na dnu marionetne gube, ki se pojavi s starostjo. Pogosto je treba to ligamentno pritrditev secirati, da se nadaljuje ločitev vzdolž spodnjega dela spodnje čeljusti. Ločitev tega prostora mora segati dovolj, da udobno sprejme protezo. Ostro ločitev se lahko uporabi na sredini, vendar se okoli živcev in sosednjih mehkih tkiv sme izvesti le topa disekcija. Mentalni živec je treba ohraniti. Zaradi varnosti se tkivo okoli mentalnega foramena stisne z nedelujočo roko, kar pomaga voditi dvigalo stran od živca in vzdolž spodnjega roba čeljusti. Za natančno vizualizacijo, disekcijo in pravilno namestitev vsadka ter za preprečevanje pooperativnega hematoma ali seroma je potrebna skrbna hemostaza.

Za disekcijo vzdolž spodnjega roba čeljusti se uporabi 4 mm Josephov periostalni dvigalnik. Ko je žep dovolj velik, se en krak vsadka vstavi v ustrezni stranski del žepa in nato upogne, da se drugi krak premakne na nasprotno stran žepa. Vsadek se namesti na svoje mesto. Če material vsadka ni prožen, je potreben večji rez ali pa se operacija izvede skozi intraoralni rez. Vsadki, ki segajo do srednjega lateralnega ali parasimfiznega območja, omogočajo anteriorno ekspanzijo spodnje tretjine obraza. Povprečna potrebna centralna projekcija je 6–9 mm za moške in 4–7 mm za ženske. Občasno so pri bolnikih s hudo mikrogenijo morda potrebni vsadki, ki zagotavljajo 10–12 mm ali več projekcije, da se ustvari normalen profil in širša čeljustna linija.

• Vsadki za kot spodnje čeljusti

Do kota spodnje čeljusti se dostopa skozi 2–3 cm dolg sluznični rez v retromolarnem trikotniku. To omogoča neposreden dostop do kota spodnje čeljusti. Disekcija se izvede čez kost in pod žvekalno mišico, pri čemer se periost loči navzgor vzdolž ramusa in nato spredaj vzdolž telesa kosti. Za ločitev periosta vzdolž zadnjega dela kota in ramusa spodnje čeljusti se uporabi ukrivljen (90°) disektor. To omogoča natančno namestitev vsadkov, ki so posebej zasnovani tako, da se ujemajo z zadnjim kostnim robom ascendentne ramusa in bolje oblikujejo kot spodnje čeljusti. Vsadki so pritrjeni s titanovimi vijaki.

Kirurška tehnika za korekcijo ličnic in srednjega dela obraza

Primarna metoda dostopa do tkiv malarne regije in srednjega dela obraza je intraoralna. Drugi pristopi vključujejo subciliarni (v kombinaciji s kirurgijo spodnjih vek), transkonjunktivalni, ritidektomijski, temporozigomatični in koronalni pristop.

Intraoralni dostop

Intraoralni pristop je najpogostejši in najprimernejši pristop za vstavitev večine vsadkov na srednji del obraza, z izjemo vsadkov za korekcijo deformacije žleba (tip V). Po infiltraciji anestetične raztopine se skozi sluznico naredi 1 cm dolg rez, ki se usmeri proti kosti v poševno navpični smeri nad bukalno-gingivalno linijo in čez lateralno oporo. Ker je sluznica raztegljiva in omogoča popoln pregled struktur srednjega dela obraza, je dolg rez skozi sluznico in submukozo nepotreben in celo nepraktičen. Rez mora biti narejen dovolj visoko, da ostane vsaj 1 cm sluznične gingivalne manšete. Če pacient nosi protezo, mora biti rez nameščen nad zgornjim robom proteze. Protezo lahko po operaciji pustimo na mestu, kar po naših izkušnjah ne vodi do dislokacije vsadka ali poveča stopnje zapletov. Skozi rez se na kost v isti smeri kot rez usmeri širok dvigal tipa Tessier (širine približno 10 mm). Širok dvigal poveča varnost disekcije in je z njim relativno enostavno delati pod periostom. Z delovanjem elevatorja neposredno vzdolž kosti se mehko tkivo secira poševno navzgor od zigomatičnega odrastka zgornje kosti in zigomatične eminence. Elevator se premika vzdolž spodnjega roba zigomatične eminence in zigomatičnega loka. Prosta roka na zunanji strani pomaga voditi elevator v želeno smer. Pri rutinski korekciji zigomatičnega in infrazigomatičnega področja se ne poskuša vizualizirati ali izolirati infraorbitalnega živca, razen če se na tem področju namesti implantat. Po potrebi se infraorbitalni živec zlahka vizualizira bolj medialno. Infrazigomatična votlina se ustvari z disekcijo mehkega tkiva spodaj, pod zigomatično kostjo in nad žvekalno mišico. Pravilno ravnino disekcije je mogoče prepoznati z vizualizacijo belih sijočih vlaken žvekalne tetive. Pomembno je omeniti, da se ti priključki žvekalne mišice ne presekajo in ostanejo popolnoma nedotaknjeni, da zagotovijo podporni okvir, na katerem lahko leži implantat. Ko se premikamo posteriorno vzdolž zigomatičnega loka, se prostor zoži in ga ni tako enostavno razširiti kot v medialnem delu. Vendar pa lahko del prostora odpremo z nežnim ločevanjem in dvigovanjem tkiv z močnim tupim periostalnim dvigalom. Izjemno pomembno je, da je disekcija dovolj široka, da omogoča pasivno namestitev vsadka v žep. Premajhen žep bo vsadek potisnil na nasprotno stran, kar bo povzročilo njegovo dislokacijo ali premik. Dokazano je, da se v normalnih razmerah žep sesede in večina prostora okoli vsadka se zapre v 24–48 urah po operaciji. Natančno izbiro vsadka olajšamo z opazovanjem sprememb, ki jih povzroči namestitev različnih "kalibratorjev" v žep.

Končna namestitev vsadka mora slediti zunanjim obrisom območja okvare, ki je bilo pred operacijo začrtano na obrazu. Pri subzigomatični augmentaciji se lahko vsadek namesti pod zigomatično kost in zigomatični lok, čez žvekalno tetivo; lahko pokriva tako kost kot tetivo. Večji zigomatični vsadki tipa conha so nameščeni predvsem na kost z velikim superolateralnim odmikom in se lahko delno raztezajo v subzigomatični prostor. Kombinirani vsadek bo zasedel obe področji. Vsak vsadek, nameščen pri bolnikih s pomembno asimetrijo obraza, tanko kožo ali zelo izrazitimi kostnimi izrastki, bo morda treba spremeniti z zmanjšanjem debeline ali dolžine, da se prepreči oblikovanje. Ena od prednosti silikonskih elastomernih vsadkov je njihova fleksibilnost, ki omogoča, da se vsadki potisnejo skozi majhne luknje in nato povrnejo v volumen in obliko ustvarjenih žepov. To odpravlja potrebo po velikih rezih, potrebnih za vstavitev bolj togih vsadkov, in omogoča večkratno zamenjavo vsadkov, saj so izbrane velikosti in konfiguracije.

• Asimetrija obraza

Najtežja naloga pri izboljšanju kontur obraza je korekcija asimetrije obraza. Podroben pogovor o tej težavi je potreben med predoperativnim posvetovanjem, saj se večina pacientov običajno ne zaveda kvalitativnega in kvantitativnega izražanja svoje asimetrije obraza. Za prepoznavanje, razumevanje in izbiro vrste korekcije prostorskih motenj je potrebna velika pozornost do podrobnosti. Ni neobičajno, da se na eni strani obraza ugotovi ustrezen razvoj malarja in dobro podprte blazinice mehkih tkiv z zadovoljivo zunanjo konturo, na drugi strani pa nerazvita malarna eminence z relativno atrofijo mehkih tkiv in znatnimi kožnimi gubami. V takih primerih je treba ustrezno izbrati razpoložljive standardne vsadke in se pripraviti na njihovo individualno prilagoditev, da se odpravijo razlike v konturi na obeh straneh. Nenavadne asimetrije lahko zahtevajo tudi uporabo različnih vsadkov na vsaki strani ali posameznih distančnikov, izrezanih iz silikonskega bloka in prišitih na zadnjo površino vsadka, da se poveča izboklina enega od segmentov.

• Fiksacija vsadkov

Ko je implantat nameščen, ga je običajno treba fiksirati. To je mogoče storiti na več načinov. Fiksacija z notranjimi šivi zahteva sosednji stabilen segment periosteuma ali tetive, na katerega bo implantat prišit. Uporabijo se lahko tudi žica iz nerjavečega jekla ali titanovi vijaki. Obstajata dve metodi za zunanjo fiksacijo implantatov. Tehnika posredne lateralne fiksacije vključuje uporabo šivov 2-0 Ethilon na velikih Keithovih iglah, ki se napeljejo skozi konec implantata. Igle se nato vstavijo od znotraj skozi žep v posterosuperiorni smeri in izstopijo skozi kožo za linijo las na sencih. Šivi se zategnejo na opornici, kar ustvari napetost na koncu implantata. Ta tehnika je bolj primerna za zigomatične implantate. Tehnika neposredne zunanje fiksacije se pogosto uporablja pri bolnikih s hudo asimetrijo ali kadar se uporabljajo subzigomatični ali kombinirani implantati. V teh primerih tehnika neposredne zunanje fiksacije preprečuje zdrs v zgodnjem pooperativnem obdobju. Pri tej tehniki so implantati nameščeni v neposredni povezavi z oznakami na koži, ki sovpadajo z dvema najbolj medialnima odprtinama v implantatu. Simetrija položaja obeh vsadkov se preveri z merjenjem razdalje od srednje črte do desne in leve medialne oznake. Vsadka se nato odstranita in namestita na kožo tako, da se medialni odprtini ujemata z ustreznima oznakama. Položaj lateralnega dela vsadka se določi z drugo oznako, ki se ujema s sosednjo odprtino v vsadku. Nato se skozi obe medialni odprtini vsadka v smeri od posteriorne proti anteriorni napelje nit z ravnimi 2,5 cm dolgimi iglami na vsakem koncu. Igle se vstavijo od znotraj v sprednjo steno žepa, pravokotno skozi kožo in prebodejo skozi ustrezni oznaki. Vsadek se s to nitjo vstavi v žep in pritrdi tako, da se niti privežejo na valjčke, sestavljene iz dveh gaznih kroglic.

Dostop pod trepalnicami (za operacijo spodnjih vek)

Vstavitev velikega vsadka skozi subciliarni pristop je veliko težja. Vendar pa je ta pristop bolj primeren za vstavitev "žlebnega vsadka". Pristop, podoben blefaroplastiki, je lahko sprejemljiv za izolirano povečanje ličnic, kadar je za doseganje visokih ličnic potreben manjši malarni vsadek v coni 1 ali 2. Prednosti subciliarnega pristopa so odsotnost kontaminacije z ustno floro in podpora mehkih tkiv od spodaj, kar zmanjšuje verjetnost ptoze vsadka. Vendar pa lahko ta tehnika v prisotnosti šibke hrustančne baze vek povzroči nastanek ektropija.

Transkonjunktivalni pristop

Transkonjunktivalni pristop se uporablja za vstavitev vsadkov v srednji del obraza, vendar zahteva tudi prekinitev lateralne kantalne tetive. To zahteva naknadno kantoplastiko, ki prinaša tveganje za asimetrijo spodnjih vek.

Ritidektomijski pristop

V zigomatični prostor je mogoče varno vstopiti skozi cono I. Penetracija podkožnega mišično-aponevrotičnega sistema (SMAS) je medialno od zigomatične eminence, nato pa se kost topo doseže. Na tem področju ni pomembnih živčnih vej. Zigomatični žep nastane predvsem z retrogradno disekcijo. Vendar pa lahko vstavitev vsadka s tem pristopom naleti na tehnične težave pri disekciji in ločevanju SMAS, kar omejuje uporabo podaljšanih vsadkov.

Zigomatični/temporalni in koronalni pristopi

Tehnike subperiostealnega liftinga obraza omogočajo hiter dostop do malarne regije. Vendar pa endoskopski pristopi običajno omejujejo izpostavljenost in vizualizacijo, potrebno za delo z večjimi vsadki.