Rosacea

Rozacea je ena najpogostejših kožnih bolezni, s katerimi se sooča dermatolog. Zgodovina preučevanja rozacee je dolga in zapletena. Glavni simptomi bolezni so znani že od antičnih časov in praktično niso bili podvrženi patomorfozi, vendar še vedno ni splošno sprejete definicije te bolezni.

V tujini je sprejeta klinična definicija rozacee kot bolezen, ki se kaže v vztrajnem eritem osrednjega dela obraza, zlasti štrlečih površin, z razširjenimi kožnimi žilami, ki so jasno vidne na njenem ozadju, pogosto pa jo spremlja pojav papuloznih in papulopustularnih izpuščajev, pa tudi možen razvoj stožčastih deformacij štrlečih delov obraza.

[ 1 ]

Vzroki rosacea

Rozacea je najpogosteje opredeljena kot angionevroza pretežno venske povezave žilnega pleksusa dermisa, kar temelji na najširše sprejeti hipotezi o patogenezi bolezni.

Bolezen se najpogosteje razvije pri ženskah, v drugem do četrtem desetletju življenja, ki imajo genetsko določeno nagnjenost k prehodnemu pordelosti kože obraza, redkeje vratu in tako imenovanega dekolteja.

Ker so patološke spremembe na koži bolnikov z rozaceo lokalizirane predvsem na obrazu, sta kozmetični pomen bolezni in pojav sekundarnih psihosomatskih težav pri bolnikih z rozaceo privedla do zelo aktivnega sodelovanja družbe pri preučevanju te bolezni. Posledično so se v razvitih državah ustanovila nacionalna društva za preučevanje rozacee, ki predstavljajo zelo vplivne komisije strokovnjakov, ki spremljajo periodične publikacije o tej problematiki in med drugim zagotavljajo finančno podporo raziskavam na tem področju. Ker so nekakšni informacijski centri, ta društva redno objavljajo sodobna posplošena stališča strokovnjakov o vprašanjih klasifikacije, patogeneze in metod zdravljenja. Pogosto se ta stališča ne ujemajo z zgodovinsko uveljavljenimi.

[ 2 ], [ 3 ]

Patogeneza

Patogeneza rozacee ostaja nejasna. Obstaja veliko teorij, vendar nobena od njih ne trdi, da je vodilna, saj ni bila v celoti dokazana. Nekatere od teh teorij temeljijo na rezultatih sistematičnih študij o povezavi med razvojem rozacee in različnimi sprožilnimi dejavniki in motnjami, druge pa na rezultatih posameznih opazovanj.

Glavni etiopatogenetski mehanizmi veljajo za vazodilatacijo žilnega pleksusa dermisa zaradi izvajanja prirojene značilnosti hipotalamično-hipofizne vazomotorne aktivnosti kot enega od mehanizmov termoregulacije možganov v pogojih povišane temperature (kot posledica delovanja fizičnih ali psihoemocionalnih dejavnikov) in s tem povezanega pretoka krvi v porečju karotidne arterije.

Učinek ultravijoličnega sevanja, ki po mnenju mnogih raziskovalcev vodi do zgodnjega razvoja telangiektazij, ni povsem pojasnjen, njegova vloga v patogenezi rozacee pa je še vedno predmet razprav. Kombinacija paretično razširjenih žil in podaljšanega ultravijoličnega sevanja vodi do distrofičnih sprememb v medceličnem matriksu dermisa in delne dezorganizacije vlaknastih struktur vezivnega tkiva zaradi kopičenja metabolitov in provnetnih mediatorjev. Ta mehanizem velja za enega glavnih pri razvoju hipertrofične rozacee.

Kolonizacija prebavnega sistema z eno od subpopulacij Helicobacter pylori, ki proizvaja citotoksične snovi, ki spodbujajo sproščanje vazoaktivnih snovi, kot so histamin, levkotrieni, prostaglandini, faktor tumorske nekroze in nekateri drugi citokini, velja za enega glavnih vzrokov za razvoj eritematotelangiektatične rozacee.

Prekomerno uživanje alkohola, začinjene hrane in začimb trenutno velja le za dejavnik, ki povečuje manifestacije bolezni, vendar nima etiološkega pomena. Tako kot je vloga Demodex folliculorun, ki je tipičen komenzal, trenutno prepoznana kot dejavnik poslabšanja kožnega procesa predvsem pri papulozno-pustularnem tipu rozacee.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi rosacea

Klinična slika eritematotelangiektatične rozacee je značilna po pojavu eritema, ki je sprva prehoden, stopnjuje se z rdečico in nato postane trdovraten, predvsem na licih in stranskih površinah nosu. Barva eritema se lahko razlikuje od svetlo rožnate do modrikasto rdeče, odvisno od trajanja bolezni. Na ozadju takšnega eritema se pri bolnikih pojavijo telangiektazije različnih premerov, redko ali zmerno luščenje in otekanje kože. Večina bolnikov se pritožuje nad pekočim in mravljinčastim občutkom na območju eritema.

Manifestacije bolezni poslabša izpostavljenost nizkim in visokim temperaturam, alkoholu, začinjeni hrani in psihoemocionalnemu stresu. Za bolnike s to vrsto rozacee je značilna povečana občutljivost kože na zunanje pripravke in UV-sevanje. Tudi indiferentne kreme in kreme za sončenje lahko povzročijo povečanje vnetnih manifestacij. Večina bolnikov, ki trpijo za to vrsto rozacee, nima anamneze akne vulgaris.

Obrazci

Klasifikacija rozacee je še vedno predmet razprav. Zgodovinsko gledano velja, da je za bolezen značilen stopenjski potek. Vendar pa klasifikacija strokovnega odbora Ameriškega nacionalnega združenja za rozaceo iz leta 2002 kaže na obstoj 4 glavnih tipov rozacee (eritematozno-telangiektatični tip, papulopustularni tip, fimatozni in okularni tip, ki ustreza hipertrofični fazi in oftalrozacei v domači klasifikaciji). Prav tako postavlja pod vprašaj prehod enega tipa v drugega, z izjemo primerov razvoja rinofime pri bolnikih s papulopustularnim tipom rozacee.

Papulopustularna rozacea ima podobno klinično sliko, vendar pri tej vrsti rozacee ni toliko pritožb glede občutkov zaradi eritema kot pri eritematotelangiektatični vrsti. Bolnike skrbijo predvsem papularni izpuščaji. Zanje je značilna svetlo rdeča barva in perifolikularna lokacija. Posamezne papule so lahko okronane z majhno okroglo pustulo, vendar je takšnih papulopustularnih elementov malo. Luščenje je običajno odsotno. Na mestu razširjenega eritema je možen nastanek trajnega edema, kar je pogostejše pri moških.

Fimatozni ali hipertrofični tip rozacee je značilen po znatnem odebeljevanju tkiva in neenakomerni grbini na površini kože. Pojav takšnih sprememb na koži nosu se imenuje rinofima, metafima - če je prizadeta koža čela; gnatofima je sprememba epifize na bradi, otopima - ušes (lahko je tudi enostranska); veliko redkeje proces prizadene veke - blefarofima. Obstajajo 4 histopatološke različice epifiznih formacij: žlezna, vlaknasta, fibroangiomatozna in aktinična.

Očesni tip ali oftalrozacea klinično pretežno predstavlja kombinacija blefaritisa in konjunktivitisa. Klinično sliko pogosto spremljata ponavljajoči se halazion in meibomitis. Pogosto se pojavijo konjunktivalne telangiektazije. Pritožbe bolnikov so nespecifične, pogosto se pojavijo pekoč občutek, srbenje, fotofobija in občutek tujka. Oftalrozacea se lahko zaplete s keratitisom, skleritisom in iritisom, vendar so v praksi takšne spremembe redke. V redkih primerih se očesni simptomi pojavijo pred kožnimi simptomi.

Obstajajo posebne oblike bolezni: lupoidna, steroidna, konglobatna, fulminantna, gramnegativna rozacea, rozacea s trdnim perzistentnim edemom (Morbiganova bolezen) itd.

Zlasti za lupoidno rozaceo (rosacea lupoides, granulomatozna rozacea, Lewandowskyjev tuberkuloid) je značilno nastajanje tujkov, podobnih granulomu. Med diaskopijo je opazna rumenkasto rjavkasta barva papul. Odločilno vlogo pri diagnostiki ima histološki pregled značilnega elementa.

[ 10 ]

Diagnostika rosacea

Diagnoza, po mnenju Ameriškega odbora za preučevanje rozacee, temelji na anamnestičnih podatkih, ki kažejo predvsem na obstoj perzistentnega eritema osrednjega dela obraza vsaj 3 mesece. Pritožbe zaradi pekočega občutka in mravljinčenja na območju takšnega eritema, suhe kože in pojava telangiektazij, pojav papul na ozadju stagnirajočega eritema, hipertrofije štrlečih delov obraza in odkrivanja poškodb oči nam omogočajo, da določimo vrsto rozacee.

[ 11 ], [ 12 ]

Diferencialna diagnoza

Pri diferencialni diagnozi je treba najprej izključiti pravo policitemijo, bolezni vezivnega tkiva, karcinoid in mastocitozo. Poleg tega je treba rozaceo razlikovati od periorificialnega ali steroidnega dermatitisa in kontaktnega dermatitisa, vključno s fotodermatitisom. Laboratorijska diagnostika se izvaja predvsem z izključitvijo drugih bolezni, saj specifičnih testov za potrditev rozacee še ni.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Zdravljenje rosacea

Danes je problem zdravljenja veliko bolje razvit kot patogeneza in etiologija rozacee. Terapevtske taktike so v veliki meri odvisne od klinične vrste bolezni. Vendar pa uspeh zdravljenja rozacee temelji na skupnih prizadevanjih zdravnika in bolnika pri ugotavljanju provocirajočih dejavnikov, ki so strogo individualni. Najpogosteje so to meteorološki dejavniki: izpostavljenost sončnemu sevanju, visoke in nizke temperature, veter in z njimi povezani abrazivni učinki; prehranski: uživanje vročih in gaziranih pijač, alkohola, začinjene hrane in prekomerne količine hrane; nevroendokrini: čustveni učinki, klimakterični sindrom in druge endokrinopatije, ki jih spremlja povečan prekrvavitev v bazenu karotidne arterije; jatrogeni, vključno s sistemskimi zdravili, ki povzročajo eritem obraza (npr. pripravki nikotinske kisline, amiodaron), in zunanjimi zdravili, vključno s kozmetiko in detergenti, ki imajo dražilni učinek (vodoodporna kozmetika in toniki, katerih odstranitev zahteva uporabo topil, pa tudi detergenti, ki vsebujejo milo). Odprava ali zmanjšanje učinka teh dejavnikov pomembno vpliva na potek bolezni in zmanjšuje stroške zdravljenja z zdravili.

Osnova zdravljenja je ustrezna vsakodnevna nega kože. Najprej vključuje kreme za sončenje. Izbrati jih je treba ob upoštevanju povečane občutljivosti kože bolnikov z rozaceo. Najmanj dražeč učinek imajo indiferentni pripravki (titanov dioksid, cinkov oksid), ki zaradi svojih fizikalnih lastnosti blokirajo ultravijolično obsevanje kože. Pripravki, ki vsebujejo kemične ultravijolične filtre in jih lahko priporočimo bolnikom z rozaceo, ne smejo vsebovati natrijevega lavril sulfata, mentola in kafre, temveč morajo vsebovati silikone (dimetikon, ciklometikon), ki znatno zmanjšajo dražeč učinek krem za sončenje in zagotavljajo njihovo vodoodpornost ter nizko komedogenost.

Osnova priporočil za vsakodnevno nego kože je redna uporaba lahkih, zelenkastih, mastnih pripravkov za vsakodnevno uporabo. Priporočljivo jih je nanašati v tanki plasti 2-krat na dan in kot podlago za ličila, ki je po možnosti v obliki pudra ali stresene mešanice. Ne smemo pozabiti, da je obnova bariernih funkcij zelo pomemben sestavni del terapije rozacee, za katero je značilna povečana občutljivost kože.

Trenutno velja lokalno zdravljenje za prednostno za vse vrste rozacee, z izjemo hipertrofične rozacee, pri kateri sta najučinkovitejša kirurško zdravljenje in sistemski sintetični retinoidi. Številne primerjalne študije, izvedene v neodvisnih centrih v skladu z načeli medicine, ki temelji na dokazih, so pokazale odsotnost statistično zanesljivih podatkov o večji učinkovitosti sistemskega zdravljenja. Na primer, dokazano je, da učinkovitost sistemskih tetraciklinskih antibiotikov ni odvisna od odmerka in pogostosti dajanja zdravila in očitno ni povezana z njihovim protimikrobnim delovanjem. Enako velja za sistemsko uporabo metronidazola, čeprav lahko služi kot alternativa tetraciklinskim antibiotikom v primerih, ko so slednji kontraindicirani. Predpostavke o učinkovitosti metronidazola proti Demodex spp., ki preživijo v pogojih visokih koncentracij metronidazola, so se izkazale za neutemeljene. Vendar pa se ta zdravila še vedno pogosto uporabljajo, vendar njihove uporabe ne odobravajo organizacije, kot je Zvezna uprava za zdravila in hrano (FDA) v ZDA. Pri lupoidni rozacei se predpisujejo sistemski tetraciklini; obstajajo indikacije o učinkovitosti ftivazida.

Za najučinkovitejšo velja kombinirana uporaba zunanjih pripravkov azelaične kisline z zunanjimi pripravki metronidazola ali klindamicina. Obstajajo številne publikacije o učinkovitosti takrolimusa ali pimekrolimusa. Pripravki, ki vsebujejo žveplo, in benzoil peroksid ostajajo pomembni, čeprav je opažen možen dražeč stranski učinek teh zdravil. Pri začetnih manifestacijah fimatozne vrste rozacee se je monoterapija z izotretinoinom v običajnih odmerkih izkazala za najučinkovitejšo. Medtem ko pri zdravljenju nastale rinofime ni mogoče brez metod plastične kirurgije, ki se pogosto kombinirajo z različnimi toplotnimi učinki. V zvezi s tem si sodobna foto- in laserska terapija zasluži posebno pozornost. Uporabljajo se viri nekoherentnega intenzivnega svetlobnega sevanja (IPL), diodni, KTR, aleksandritni in najsodobnejši dolgopulzni neodimski laserji na itrijevem aluminijevem granatu (Nd; YAG laserji). Zdi se, da je lasersko zdravljenje učinkovitejše in cenejše tako v zvezi s telangiektazijami (selektivna fototermoliza) kot tudi v zvezi z reorganizacijo kolagena zaradi toplotne stimulacije fibroblastov, čeprav je uporaba virov IPL pogosto bolje prenašana. Pri zdravljenju hipertrofične rozacee je laserska dermabrazija v zadnjem času zaradi svoje varnosti prevzela eno vodilnih mest.

Mikrotokovna terapija se pogosto uporablja kot fizioterapevtski postopek. Njena učinkovitost je povezana predvsem s prerazporeditvijo tekočine v obraznih tkivih in obnovo limfne drenaže. Prav tako je ugotovljeno, da mikrotokovi učinkovito spodbujajo obnovo poškodovane kožne pregrade in preprečujejo disociacijo saprofitske mikroflore.