Injekcije botulinum toksina

Botulinum toksin je biološki eksotoksin, ki ga proizvaja bakterija Clostridium botulinum, povzročitelj botulizma.

Botulin toksin je postal močno orodje pri zdravljenju številnih nevroloških, oftalmoloških in drugih motenj, ki vključujejo nenormalne ali prekomerne mišične kontrakcije.

Glede na mehanizem delovanja gre za lokalni mišični relaksant, ki blokira živčno-mišični prenos z razgradnjo transportnih beljakovin, odgovornih za sproščanje acetilholina v presinaptično špranjo. Nastala blokada sinaps je nepovratna. Obnova kontraktilne sposobnosti mišičnih vlaken se pojavi zaradi nastanka novih kolateral motoričnih aksonov. Učinek po enkratni injekciji zdravila se razvije v 3-14 dneh, nato pa traja od 3 do 10 mesecev (odvisno od mesta injiciranja in odmerka zdravila). Po vnosu botulinskega toksina na območju delovanja zdravila ni opaziti motenj mikrocirkulacije ali občutljivosti.

Trenutno se botulinski toksin tipa A uporablja v obliki farmakoloških pripravkov Dysport (lpsen, Združeno kraljestvo), Botox (Allergan, ZDA; BTXa Estetox, Kitajska) ter botulinski toksin tipa B - Myobloc/Neurobloc (Pharмасеutical). Priporočeni odmerki teh pripravkov temeljijo na njihovi biološki moči in so izraženi v enotah delovanja (E).

Bolnika lahko 2-4 dni po posegu moti tudi nekaj bolečine med palpacijo. V primeru nepravilne uporabe se lahko razvije hiperkorekcija, tromboza žile, neupoštevanje aseptičnih in antiseptičnih ukrepov, fibroza in celo nekroza tkiva. Skrbno upoštevanje vseh načel in pravil bo pomagalo preprečiti takšne neželene posledice.

Aktivnost ED se pri vseh pripravkih bistveno razlikuje. Ena enota botoksa ustreza približno 3-5 enotam Dysporta.

Pripravki botulinskega toksina so toplotno labilni in občutljivi na svetlobo. Dysport je treba shranjevati pri temperaturi od 2 do 8 °C, Botox pa od -1 do 5 °C. Po redčenju jih ne smete stresati ali zamrzovati. Priporočljivo je, da pripravek daste v 6 do 12 urah po redčenju, čeprav obstajajo podatki, ki potrjujejo dejstvo, da učinkovitost teh pripravkov traja do 7 dni.

Indikacije za injekcije pripravkov botulinskega toksina

Rezultati tega postopka so primerljivi z učinkom plastične kirurgije. Zgladijo se horizontalne gube na čelu in obrveh. Čelo postane popolnoma gladko, "kot dojenčkovo". Poleg tega je mogoče ustvariti učinek "dvigovanja" stranskega dela obrvi, zaradi česar se oči "odprejo" in obrvi dobijo lepo krivuljo. Vendar ne pozabite, da se zaradi tega mišice sprostijo in koža zravna. Ni zategovanja kože navzgor. Učinek dvigovanja stranskih delov obrvi je naravna posledica ohranjanja tonusa in določene kontraktilne sile stranskih delov čelne mišice, ko je njen osrednji del sproščen. Enak učinek se doseže, če se zdravilo injicira v zgornji stranski del orbicularis oculi zaradi antagonizma med njo in čelno mišico. Botoks je zelo učinkovit tudi za korekcijo gub, ki se nahajajo v kotičkih oči, tako imenovanih "vranjih tačk". Zgoraj navedeno se nanaša na "glavne" indikacije za vnos botulinskega toksina. Obstaja več "dodatnih" točk injiciranja. Razlikujejo se po tem, da z manj izrazitim učinkom znatno povečate tveganje za neželene učinke. To so perioralne gube, brada, vrat, dekolte in predel spodnjih vek.

Izbira odmerka in področja dajanja zdravila je odvisna od izraženosti mišic, strukture vek, oblike obrvi, ptoze tkiva in prisotnosti odvečne kože, starosti bolnika. Pomembno je upoštevati želeno stopnjo korekcije (pareza ali paraliza mišice).

Stopnja "glajenja" gub je odvisna od odmerka zdravila, resnosti "gube" in elastičnosti kože. Najboljše rezultate pri uporabi botulinskega toksina lahko dosežemo pri bolnikih srednjih let in mladih brez večjega presežka kože. Pri starejših bolnikih je optimalno kombinirati vnos botulinskega toksina s polnili. Za varno uporabo tega zdravila si morate jasno predstavljati lokalizacijo obraznih mišic, posledice njihove kontraktilne aktivnosti in sprostitve.

Najpogosteje korigirane mišice so m. frontalis, m. corrugator supercilii, m. procerus (korekcija horizontalnih medobrvnih gub na čelu in nosnem korenu), m. orbicularis oculi (gube v kotičkih oči, tako imenovane "vranske tačke"), m. nasalis (gube na nosu). Korekcije čelnih gub na čelu se ne sme izvajati pri posameznikih s prekomerno kožo na tem področju, saj bo to povzročilo premik obrvi navzdol in njihovo povešanje. Previdnost je potrebna tudi pri uporabi botoksa na področju čela in nosnega korena pri posameznikih s konstitucionalnim ali pridobljenim povešanjem zgornjih vek.

Metoda injiciranja pripravkov botulinskega toksina

Pred posegom se liofilizirani pripravek Botox razredči s fiziološko raztopino v količini 1 ali 2,0 ml na stekleničko, Dysport pa v količini 1,25 ali 2,5 ml na stekleničko. Raztopini se lahko doda majhna količina adrenalina, saj adrenalin zmanjša difuzijo pripravka v okoliška tkiva, omogoča doseganje najnatančnejšega učinka pripravka in zmanjšuje tveganje za različne zaplete. Kožo na območju injiciranja zdravimo z antiseptičnimi raztopinami, ki ne vsebujejo alkohola, saj lahko stik z alkoholom inaktivira pripravek. Pripravek se daje intramuskularno (v projekcijo mišice s hiperaktivnostjo) ali intradermalno (v predelu spodnje veke, okoli ustnic, na vratu in v dekolteju pri zdravljenju hiperhidroze). Po dajanju se mesta injiciranja ne sme masirati, da se prepreči difuzija pripravka v okoliška tkiva. Lahko se nanese led.

Področje uporabe "Botoxa"	Ženske	Moški
M. frontalis	15–20	20–24
M. corrugator, m. procerus	15–25	20–30
M. orbicularis oculi	10–15	15–20
M. depressor anguli oris	5–10	10–20
M. platizma	25–40	30–50
M. nasalis	2,5–5	5–10
M. rmentalis	2,5	5

Pacientu se ne priporoča, da 3-4 ure po posegu zavzame vodoravni položaj, vsaj 48 ur pa se ne sme sončiti, obiskovati savne in izvajati masaž. Prav tako se 2 tedna po posegu ne sme jemati antibiotikov (zlasti aminoglikozidov in tetraciklinov) ter izvajati miostimulacijskih postopkov, mikrotokov in ultrazvoka na območju dajanja zdravila. Ponovna uporaba zdravila pred 3 meseci in dajanje velikih odmerkov zdravila ni priporočljivo, saj lahko to povzroči sintezo nevtralizirajočih protiteles in neučinkovitost nadaljnjih postopkov.

Načela za izbiro ene ali druge tehnike injiciranja

Zelo pomembno je izbrati pravo metodo, primerno za vsakega posameznega pacienta, pri čemer je treba upoštevati starost, izraze obraza, konstitucijske značilnosti obrazne strukture in anamnezo alergij. Prvi korak do uspeha je ugotoviti, kakšne so pacientove želje in koliko njegova pričakovanja ustrezajo dejanskim zmožnostim metode, ali obstajajo kontraindikacije za uporabo katere koli od predlaganih metod, pa tudi časovno obdobje, po katerem je potrebno doseči viden in pomemben učinek.

Optimalni vrstni red terapije je naslednji. Najprej se izvede kura kemičnih pilingov in strojnih tehnik po potrebi (na primer kombinacija mikrotokovne terapije, endermologije in pilingov s sadnimi kislinami), nato mezoterapija, nato botoks (če je potrebno) in nato polnjenje. S tem zaporedjem postopkov vplivamo predvsem na "kakovostne" lastnosti kože, spodbujamo presnovo, aktiviramo aktivnost fibroblastov, spodbujamo proizvodnjo kolagena in elastina, oskrbujemo s potrebnimi prehranskimi sestavinami, torej kožo resnično "pomladimo". Botoks in polnila so predvsem možnosti za pretežno optično "pomlajevanje". Ti postopki omogočajo hitro odpravo znakov staranja, kot so gube in pregibi, vendar praktično nimajo vpliva na turgor in elastičnost kože.

Shema kliničnega algoritma za kozmetično korekcijo starostnih sprememb v obraznih tkivih z uporabo botulinskega toksina tipa A

Razredi sprememb mehkih tkiv obraza	Vrsta zdravljenja
IA	Botulin toksin; konzervativni kozmetični posegi
Mednarodni posrednik	Konzervativni kozmetološki postopki; botulinski toksin: pripravki hialuronske kisline za injiciranje v površinske in srednje plasti dermisa
Medinstitucionalni sporazum	Konzervativni kozmetični posegi; botulinski toksin; pripravki hialuronske kisline za injiciranje v srednje in globoke plasti dermisa; površinski in srednje debeli kemični pilingi ali dermabrazija z erbijevim laserjem
IIB	Konzervativni kozmetični posegi; transkonjunktivalna blefaroplastika spodnjih vek; botulinski toksin; pripravki hialuronske kisline za injiciranje v srednje in globoke plasti dermisa; površinski in srednji kemični pilingi ali dermabrazija z erbijevim laserjem
IIB	Konzervativni kozmetični posegi; transkonjunktivalna blefaroplastika spodnjih vek, injekcijski vsadki; pripravki botulinskega toksina; površinski in srednje veliki kemični pilingi ali (erbijeva laserska dermabrazija; CO2 laserska dermabrazija)
IIIA	Konzervativni kozmetični posegi; klasična blefaroplastika zgornjih in spodnjih vek: injekcijski vsadki; pripravki botulinskega toksina; mehanska dermabrazija; srednja in globoka dermabrazija s CO2 ali erbijevim laserjem
IIIB	Konzervativni kozmetični posegi; klasične plastične operacije za odstranjevanje odvečne kože z vek, obraza in vratu; globoka (CO2 laser ali mehanska dermabrazija); injekcijski pripravki botulinskega toksina.

Prednost se daje botoksu, če je glavna težava pretirana aktivnost obraza in pojav mimičnih gub na čelu, nosnem korenu in v kotičkih oči. V tem primeru bo idealna možnost in edina pravilna izbira botoks. Mezoterapija, polnjenje in vse druge kozmetične možnosti ne bodo dale primerljivega učinka. V nekaterih situacijah (predvsem pri mladih pacientih) že samo vnos botulinskega toksina daje odlične rezultate. Če zaradi preveč izrazite kožne gube ali nezmožnosti vnosa polnega odmerka botulinskega toksina nismo dosegli popolnejšega učinka, potem bo v takšni situaciji polnjenje pomagalo doseči popolnejši učinek.

Konturna plastika je prednostna, če je cilj popraviti perioralne gube, nazolabialne gube in obnoviti volumen mehkih tkiv obraza (lica, ličnice, brada). V ta namen je priporočljivo najprej uporabiti polnila, le v nekaterih primerih pa korekcijo perioralnih gub - botoks, saj lahko vnos botulinskega toksina na to področje povzroči motnje artikulacije, medtem ko je vnos polnil varen in daje odličen učinek. "Žalostne gube" (ki potekajo od kotičkov ustnic do brade), spremembe reliefa obraza, konture obraza, povešeni kotički ustnic - prednost je za konturno plastiko, čeprav se v nekaterih primerih vnos polnil lahko dopolni z vnosom botulinskega toksina. Na primer, če naj bi se botoks vnesel za korekcijo glabelarne gube ali horizontalnih gub na čelu, je vredno biti pozoren na stopnjo začetnega povešenja vek (lahko se izrazi zaradi določene strukture vek ali zaradi starostnih sprememb). Če je previs očiten že pred posegom, imamo z injiciranjem velike količine pripravka vse možnosti, da ga povečamo, kar se lahko zgodi tudi, če je na področju čela odvečno tkivo. Izhod iz situacije je zmanjšanje količine injiciranega botulinskega toksina ali opustitev te metode, sprememba sheme njegovega injiciranja (čim večja) z dodatno korekcijo s polnilnimi pripravki.

Skratka, treba je poudariti, da je pri izvajanju injekcijskih tehnik treba upoštevati tudi naslednja pravila interakcije s pacientom:

1. Pred uporabo injekcijskih metod je treba pacienta seznaniti z vsemi prednostmi in slabostmi metode ter morebitnimi zapleti. Zagotoviti mu je treba popolne in zanesljive informacije o alternativnih metodah zdravljenja.
2. Zelo priporočljivo je podpisati informirano soglasje za postopek, v katerem je pomembno, da se odraža neposredni predmet korekcije in mehanizem delovanja zdravila ter morebitna tveganja.
3. Ključ do medsebojnega razumevanja med zdravnikom in pacientom je dokumentiranje vsakega opažanja s pomočjo fotografije (fotografije je treba posneti pred in po posegu v enakem položaju pacienta in pod enako osvetlitvijo).
4. Vsak zdravnik med posegom izbere najudobnejši položaj za pacienta, vendar je treba vedeti, da so v sedečem položaju vse gube in gube bolje vidne in da je postopek mogoče izvesti natančneje.

Vse zgoraj navedene metode injiciranja, ki se uporabljajo v kozmetologiji, so zelo učinkovite, vendar od zdravnika, ki jih uporablja, zahtevajo popolno znanje in maksimalno pozornost do pacienta. Optimalna možnost je kombinacija specializacije iz dermatologije, terapevtske kozmetologije in usposabljanja za vsako od opisanih metod.

Zapleti po posegu

Zapleti intradermalnih injekcij vključujejo alergijski dermatitis, lokalizirano urtikarijo, akutno površinsko in globoko piodermo, aktivacijo herpesne okužbe, žarišča nekroze na mestu injiciranja. Lokalna nekroza je povezana s hiperergično reakcijo na uporabljeno sredstvo (sredstva) v skladu z Arthusovim fenomenom. Sistemski zapleti, povezani z vstopom zdravila v sistemski krvni obtok (razširjena urtikarija in Quinckejev edem, toksikoderma, poslabšanje atopičnega dermatitisa, bronhialna astma itd.), so izjemno redki.

[ 1 ], [ 2 ]