Fetalna pieloektazija ledvic

Pri ocenjevanju zbiralnega ledvičnega mehanizma je mogoče zaznati plodno ledvično pieloektazijo. Težava je povečanje anteroposteriorne velikosti ledvične medenice zaradi kopičenja urinske tekočine. O tej patologiji govorimo kot o neodvisni (fiziološki) motnji ali sočasnem procesu o ozadju uroloških bolezni, ki jih spremljajo urodinamične motnje. Pyeloectasia se odkrije med ultrazvočno diagnozo. Zdravljenje ni vedno potrebno: potreba po terapevtskih ukrepih se določi posamično. [1]

Epidemiologija

Anomalije sečil se diagnosticirajo pri 5% dojenčkov za novorojenčke. Predstavljajo 25% vseh intrauterinskih prirojenih anomalij in takšne napake predstavljajo približno 4% perinatalne smrtnosti dojenčkov. Najpogostejša motnja, ki jo odkrijemo v fazi ultrazvoka pred antenatalnim ultrazvokom, je pieloektazija, pogosto dvostranska ali levostranska.

Težava je odkrita med ultrazvočnim skeniranjem med 18. in 22. tednom gestacije. Pojavi se v približno 2% primerov. Pyeloectasia v dečku plodu se v povprečju odkrije 4-krat pogosteje kot pri dekletih, kar je mogoče razložiti s posebnostmi anatomije moškega urogenitalnega sistema. Končna določitev stopnje povečanja ledvične medenice v plodu se izvede z ultrazvočnim pregledom v 32 tednih gestacijskega obdobja. [2]

Vzroki Fetalna pieloektazija ledvic

Fiziološka pieloektazija v plodu je pogosto prehodna in je posledica stenoze sečil, vendar se patologija pogosto razvije zaradi prirojenih nepravilnosti pri oblikovanju sečnega sistema. To so lahko nepravilnosti pri razvoju ledvic, sečnice, sečnice. Napake nastanejo predvsem posledica genetskih nepravilnosti, vendar je problem mogoče izzvati tudi napačen življenjski slog nosečnice: posebno neugodno vlogo igra kajenje, pitje alkoholnih pijač itd. Drugi možni vzrok je zoženje lumena sečnice z oblikovanjem tako imenovanih napetosti. Takšno težavo je mogoče odpraviti le kirurško.

Prirojeni vzroki za nastanek ledvične pieloektazije so v dinamični in organski.

Dinamični vzroki vključujejo naslednje:

• Zoženje (stenoza) zunanjega sečnice;
• Hudo zoženje kožice pri dečkih;
• Sečnice;
• Nevrogene motnje funkcije mehurja.

Možni organski vzroki:

• Napake v razvoju ledvic, ki povzročajo stiskanje sečnice;
• Razvojne napake v stenah zgornjega urinskega sistema;
• Razvojne napake v sečnici;
• Napake v krvnem omrežju, ki oskrbuje zgornji urinski sistem.

Fetalna ledvična pieloektazija se tvori pod vplivom različnih razvojnih anomalij in genetskih dejavnikov. Takšni dejavniki tveganja lahko igrajo vlogo pri pojavu problema:

• Neugodna ekologija, povečano sevanje;
• Zoženje urinskih kanalov;
• Dedna nagnjenost, vnetne bolezni, preeklampsija, pieloektazija v bodoči materi;
• Razvojne napake v katerem koli delu genitourinarnega sistema;
• Nepopoln sečnični ventil;
• Zamakanje sečnice.

Fetalna pieloektazija na obeh straneh je dvostranska patologija razmeroma redka in v mnogih primerih izgine po otrokovi prvi uriniranju.

Intrauterino motnjo izzovejo naslednji dejavniki:

• Uretrocela je nenormalen odtok urina zaradi blokade (stenoze) vhoda sečnice v mehur;
• Ektopija - okvarjena vstavljanje sečnice ne v mehur, ampak v vaginalni preddvez (s tem tvori pieloektazijo v dekliškem plodu), prostate, semenski kanal ali semenske vezikule (pri dečkih);
• Megaloureter je nenormalno razširjen sečnico, ki mu preprečuje normalno praznjenje;
• Hidronefroza - progresivno povečanje ledvične medenice in skodelic, kar vodi do oslabljenega odtoka urina.

Patogeneza

Izraz "pyeloectasis" izhaja iz grških besed "pyelos", "medenico" in "ekktazija", "Povečanje". Včasih ne le medenica, ampak tudi kaliksi so razširjeni: v takem primeru govorimo o pilokalicektaziji ali hidronefrotskih spremembah. Če sta medenica in sečnica razširjena, potem govorimo o sereteropyeloectaziji ali megoreterju.

Medenica se razširi zaradi povečanega intrarenalnega tlaka urina zaradi ovire v poti pretoka urina. Težava je lahko posledica bodisi povratnega toka iz mehurja, zoženja sečil pod medenico ali povečanega sečničnega tlaka.

Pri mnogih otrocih se sečnica zoži na območju, kjer medenica vstopi v sečnico ali kjer sečnica vstopi v mehur. To je lahko tudi zaradi nerazvitosti organa ali stiskanja sečnice z adhezijami, neoplazmo, žilo itd. Nastavljen ventil na območju medenično-ureteričnega stičišča je nekoliko pogosteje kot "krivdo".

Najpogostejši osnovni vzrok pieloektazije se šteje za refluks uretero-ureteralni refluks. Bistvo je, da običajno razvoj takega refluksa prepreči sistem ventila, ki je prisoten na območju vhoda sečnice v mehur. V primeru refluksa ta sistem ne deluje, zato je urin v procesu krčenja mehurja usmerjen navzgor namesto navzdol.

Pomembno se je zavedati, da pieloektazija ni neodvisna patologija, ampak le posredna manifestacija oslabljenega pretoka urina iz medenice zaradi neke napake v strukturi, nalezljivega procesa, refluksa gibanja urina itd.

V intrauterinem obdobju in v obdobjih intenzivne rasti je pomembno spremljati spremembe v velikosti ledvične medenice. Pogostost takšnega spremljanja je odvisna od vsakega posebnega primera in jo posamezno določi specialist.

Ker so ledvice seznanjene organe, je lahko pieloektazija enostranska ali dvostranska (vpliva na eno ali obe ledvici). Patologija je lahko posledica nalezljivega procesa v sečil ali pa izzva razvoj same vnetne bolezni.

Pri novorojenih dojenčkih s splošno nezrelostjo (npr. Presention), dilatacija medenice pogosto sama po sebi izgine, ko organi in sistemi dozorijo. V takšnih situacijah izraz Pyeloectasia pogosto nadomešča "medenična atonija" ali "hipotonija".

Vsi primeri dilatacije medenice zahtevajo redno in obvezno spremljanje nefrologa in ultrazvočnega tehnika, čeprav je pri večini otrok težava prehodna in s časom izgine. [3]

Simptomi Fetalna pieloektazija ledvic

V mnogih primerih ima ledvična pieloektazija asimptomatski potek. Toda to se ne zgodi vedno. O vsakem drugem otroku ima bolečino: intenzivno, lokalizirano v ledvenem območju - pri projekciji ledvice, v kateri je kršitev. Z dvostransko dilatacijo ledvične medenice ima bolečina luštni značaj.

Včasih lahko pieloektazija povzroči napad ledvičnih kolik. To je zelo boleče stanje, ki ga spremlja sindrom hude bolečine, do razvoja bolečega šoka. Zlasti neugoden potek takšnega napada je opažen pri dojenčkih, zahteva nujno diferencialno diagnozo z urolitiazo in pielonefritisom.

Drug pogost simptom je disfunkcija v urinu, pogosteje Pollakiuria (neučinkovita poziva k uriniranju). Urinska tekočina ne pride ven v toku, ampak kaplja ali sploh ne pride ven. Dodatni, vendar razmeroma redki simptomi pieloektazije vključujejo bolečino med uriniranjem, trganjem in gorenjem.

Novorojene dojenčke lahko kažejo tako zgodnje znake, kot sta vročina in splošna letargija, kar je posledica splošne opijenosti telesa. Takšna simptomatologija pogosto kaže na dvostransko motnjo.

Ker so ledvice vključene v regulacijo krvnega tlaka v arterijah, je v pieloektaziji možno znatno zvišanje krvnega tlaka. Vzrok tega pojava je motnja glomerularne filtracije.

V kasnejših fazah se lahko razvijejo znaki nezadostne ledvične funkcije.

Na splošno je simptomatologija v večini primerov odsotna ali predstavljena z enim ali dva simptoma. Zato se za pravilno diagnosticiranje ledvične pieloektazije vedno uporablja objektivni celovit pregled. [4]

Zapleti in posledice

Skoraj vsaka patologija lahko povzroči razvoj zapletov, ledvična pieloektazija pa ni izjema. Zapleti so lahko povezani z poslabšanjem delovanja organov, razvojem vnetnih reakcij ali atrofičnih procesov tkiv, tvorbo ledvične skleroze:

• Ledvična odpoved - ostra ali postopoma povečuje motnjo filtracije in sekretorna ekscelacijska sposobnost ledvic. Patologija nadaljuje s kršitvijo ravnotežja voda in elektrolitov, povečanjem zastrupitve in poznejše disfunkcije notranjih organov.
• Pielonefritis je nespecifična okužba in vnetja, za katero je značilno hkratno ali zaporedno vpletenost medeničnega in ledvičnega parenhima.
• Atrofični procesi v ledvičnem parenhimu so zmanjšanje velikosti prizadetega tkiva z okvaro ali prenehanje delovanja organov.
• Nefroskleroza je sekundarna ledvična patologija, katere bistvo je zmanjšanje velikosti organa in postopno zamenjavo struktur z vlaknastim tkivom. Postopek povzroča postopna smrt nefronov.

Diagnostika Fetalna pieloektazija ledvic

Fetalna ledvična pieloektazija diagnosticira porodničar-ginekolog med rutinskim presejanjem med nosečnostjo. Po rojstvu otroka se izvedejo večkratni diagnostični ukrepi za določitev vzroka dilatacije medenice in prisotnosti funkcionalnih motenj ledvic. V mnogih primerih se uporablja pristop čakanja in gledanja, ultrazvok se ponavlja približno vsaka dva meseca. Če rezultati tega opazovanja kažejo poslabšanje stanja, potem je predpisana dodatna diagnostika za določitev etiologije bolezni. [5]

Za oceno funkcionalnosti ledvic pri novorojenem dojenčku so ti laboratorijski testi predpisani:

• Analiza urina;
• Zimnitzkyjeva analiza;
• Nechiporenkova analiza;
• Rehbergov test;
• Addis-Kakowski test;
• Krvni ionogram;
• Kemija krvi (kreatinin, sečnina).

Ti testi bodo pomagali zdravniku razumeti, koliko je ledvična funkcija oslabljena, ali dokažejo, da organi kljub pieloektaziji še naprej normalno delujejo.

Če laboratorijska diagnoza razkrije vnetni proces, potem dodatno predpišete bakteriološko kulturo urina, da prepoznate povzročiteljsko sredstvo.

Instrumentalna diagnoza pri tej motnji velja za najbolj informativno in pomaga jasno prepoznati vzrok patološko povečane medenice in ledvične skodelice. S pomočjo instrumentalnih metod strokovnjaki določajo velikost, lokacijo, obliko ledvic in resnost pieloektazije. Pri opravljanju ultrazvočnega pregleda se velikost leve in desne medenice določi vsaj dvakrat.

Obvezna ultrazvočna diagnoza se izvede v predpisanem vrstnem redu v drugi polovici gestacijskega obdobja, od 17 do 22 tednov, da bi ugotovili možne nepravilnosti pri razvoju prihodnjega otroka. Fetal pyeloectasia na ultrazvoku je določena, če velikost ledvične medenice presega normo:

• V drugem trimesečju 4 do 5 milimetrov;
• V tretjem trimesečju, 7 milimetrov.

Majhna odstopanje v 1 mm je zmerna pieloektazija, ki bo v prihodnosti zelo verjetno izginila. Toda velikost povečanja več kot 10 mm je resna motnja, ki zahteva takojšnje zdravniško posvetovanje. [6]

Diferencialna diagnoza

V primeru zmerne Pyeloektazije novorojenček vsakih 2-3 mesece opravi redne ultrazvočne preglede. Če se pridruži okužba urina ali napreduje dilatacija medenice, se izvede popolna urološka diagnoza, vključno z radiološkimi postopki, kot so cistografija, izločevalna urografija, radioizotopna ledvična študija. Takšni ukrepi pomagajo pri izvajanju diferencialne diagnoze in določitvi pravilne diagnoze - če želite ugotoviti stopnjo in vzrok motnje pretoka v urinu, utemelji in predpiše zdravljenje.

Pyeloectasia je nepopolna diagnoza. Pomembno je prepoznati vzrok dilatacije ledvične medenice, za katero je diferencialna diagnoza obvezna. Tu je nekaj primerov patologij, ki zahtevajo posebno pozornost zdravnika v smislu potrditve ali izključitve:

• Hidronefroza zaradi ovire pri prehodu iz medenice v sečnico.
• Uretero-urnalni refluks, ki je povratni tok urinske tekočine od mehurja do ledvice.
• Megaureter, za katerega je značilen močno razširjen sečnico.
• Zadnji sečnični ventili pri dečkih.
• Ureteralna ektopija, v kateri seveda ne teče v mehur, ampak v nožnico pri deklicah ali v sečnico pri dečkih.
• Ureterocele, ki jo spremlja napihnjenost sečnice na območju, kjer vstopi v mehur, in zoži na območju izhodne odprtine.

Dodatna diferenciacija je narejena s pielonefritisom in urolitiazo. [7]

Zdravljenje Fetalna pieloektazija ledvic

Zdravniki nimajo niti ene in univerzalne sheme zdravljenja pieloektazije: taktika je odvisna od značilnosti širitve in dinamike postopka, pa tudi od diagnosticiranega ali suma vzroka motnje.

Na primer, v primerih hude disfunkcije in okvare ledvic bo morda potreben kirurški poseg, da se obstrukcija odstrani v pretok urina. V takšnih situacijah lahko pristop čakanja in gledanja povzroči nepopravljivo škodo otrokovemu telesu.

Če ni močne širitve in vidne okvare delovanja ledvic, ni negativne dinamike (glede na rezultate ultrazvoka in laboratorijskih testov), potem je optimalno uporabiti opazovanje in konzervativno terapijo. Sestavljen je iz fizioterapevtskih postopkov, ki jemljejo zeliščna zdravila, nadzorujejo ultrazvok.

Če pieloektazija v dojenčku teče brez simptomov, bo med glavnimi priporočili redno spremljanje ultrazvoka, pravilno prehrano (brez stresa na ledvice) in preprečevanje vnetnih procesov v urogenitalnem aparatu. Če težava začne napredovati, potem dodatno predpisana zdravila, ki olajšajo odtok urina in ustavijo vnetno reakcijo.

Takšna zdravila se lahko uporabljajo za odpravo okužbe in vnetnega odziva:

• Antibiotiki širokega spektra z antibakterijsko aktivnostjo;
• Uroseptik;
• Imunomodulatorji;
• Priprave z multivitamini;
• Litolitika (zdravila, ki preprečujejo oblikovanje in usedanje kristalov).

Kirurški poseg lahko popravi napako in odpravi refluks sečnice. Kirurgija se pogosto izvaja z endoskopskimi metodami, pri čemer se izognemo odprtemu intervenciji, z uporabo mini vstavkov, ki se vstavijo skozi sečnico. [8]

Lahko uporabimo naslednje kirurške prakse:

• Plastična kirurgija segmenta sečnika sečnika in ekscizije razpredene medenične ovojnice z sereteralno ponovno vstavljeno v ledvico, šivanje, dilatacijo balona in endotomijo z laserskim ali elektrokukutnim zdravljenjem;
• Paliativna intervencija in normalizacija odtoka urina v akutnem vnetnem procesu z epicistostomijo, nefrostomijo, namestitvijo stentnega katetra;
• Odstranjevanje tumorskega procesa, ki poslabša urodinamiko;
• Nefrektomija za ledvično disfunkcijo in uničenje ledvičnega tkiva (otroci se operirajo le, če je prizadetih več kot 90% ledvičnega tkiva).

V primeru zmerne dilatacije medenice se lahko priporoča decoction diuretičnih zelišč in zeliščnih uroseptikov.

Preprečevanje

Preventivni ukrepi za preprečevanje razvoja plodove ledvične pieloektazije vključujejo:

• Pravočasno napotitev k zdravnikom in zdravljenje različnih motenj genitourinarnega aparata;
• Normalizacija režima pitja;
• Skladnost z vsemi priporočili za zdrav življenjski slog, ki se izogiba slabim navadam med nosečnostjo.

Rojstvo otroka je čudovit dogodek, vendar je pomembno, da se nanj pripravite še pred zasnovo. Da bi preprečili razvoj prirojenih nepravilnosti, vključno s plodnim ledvičnim pieloektazijo, bi morale ženske upoštevati ta priporočila:

• Sanitizirajte kronične nalezljive žarišča - vključno s tonzilitisom, pielonefritisom, sinusitisom itd. Med nosečnosti se takšne bolezni pogosto poslabšajo, kar lahko negativno vpliva na oblikovanje telesa prihodnjega otroka.
• Poleg tega preučite nekatere nalezljive patologije, kot so herpesvirus in okužba s citomegalovirusom, klamidija, ureaplazmoza, toksoplazmoza. Številni patogeni postanejo dejavniki pri razvoju napak pri rojstvu v plodu. Če je zaznana takšna okužba, je treba opraviti ustrezen potek zdravljenja.
• Izkoreninite vse slabe navade, se izogibajte alkoholnim pijačam skozi celoten postopek nošenja.
• Pravilne hormonske nepravilnosti, če so bile odkrite pri pripravi na nosečnost.
• Jejte polno in uravnoteženo prehrano, pri čemer bodite posebno pozornost na hrano, bogata s folno kislino (paradižnik, jetra, fižol, špinača). Po potrebi lahko zdravnik predpiše dodatne multivitaminske priprave.

Priprava na nosečnost je treba opraviti vsaj nekaj mesecev pred predvidenim spočetkom.

Napoved

Pri večini otrok zmerna pieloektazija sama sama izgine zaradi zorenja urinskega aparata in zlasti ledvic po rojstvu. Le v nekaj primerih še vedno obstaja potreba po terapevtskih ukrepih.

Na splošno je prognoza odvisna od resnosti in osnovnega vzroka motnje. Otroke z zmerno do zmerno pieloektazijo je treba redno nadzorovati in ravnati po potrebi. V takšnih situacijah obstaja vse možnosti, da počakate na odpravo ali znatno zmanjšanje resnosti napake.

Danes noben specialist ne more samozavestno napovedati vedenja in izida plodove pieloektazije ledvic. Vprašanje potrebe in popolnosti zdravljenja se odloči šele po prihodu otroka v svet, pa tudi v procesu nadaljnjega opazovanja in diagnoze. V primeru hudega povečanja medenice in postopnega poslabšanja patologije, povezane s poslabšanjem funkcionalnega stanja organov, je mogoče priporočiti kirurški poseg.

Seznam avtoritativnih knjig in študij, povezanih s preučevanjem plodove ledvične pyeloektazije

1. "Pediatrična urologija: kirurški zapleti in upravljanje" - Avtor Ciro Esposito, Alaa El-Ghoneimi (Leto: 2008)
2. "Pediatrična urologija: dokazi za optimalno upravljanje pacientov" - John G. Gearhart (leto: 2013)
3. "Klinična pediatrična urologija" - John P. Gearhart, Richard C. Rink (leto: 2006)
4. "Pediatrična urologija" - Douglas Canning, M. Chad Wallis (leto: 2010)
5. "Klinična urografija" - Arthur C. Baert (leto: 2013)
6. "Urologija v otroštvu" - Arthur L. Burnett, John P. Gearhart (leto: 2008)
7. "Urologija: Pediatrična urologija" Johna G. Gearhart, Richard C. Rink (Leto: 2001)
8. "Atlas pediatrične urološke kirurgije" - Frank H. Netter, Lane S. Palmer (leto: 2011)
9. "Pediatrična robotska urologija" - Mohan S. Gundeti, Prasad P. Godbole (leto: 2017)
10. "Pediatrična urologija: trenutna klinična urologija" - Stephen A. Zderic (leto: 2010)

Literatura

Volodin, N. N. neonatologija / Antonov A. G.. Arestova N. N. Baibarina E. N. N., Baibarina E. et al. / Uredil N. N. Volodin - Moskva: Geotar-Media, 2009.