Hormonski testi za splav nosečnosti

Namen hormonskih študij pri bolnicah s habitualnim spontanim splavom je ugotoviti vzroke za nastanek habitualnega spontanega splava, resnost hormonskih motenj, da bi izbrali ustrezno terapijo.

Glede na pomembne spremembe v ravneh spolnih hormonov v različnih fazah cikla smo študije izvedli na 7. in 8. dan prve faze cikla ter na 21. in 23. dan cikla (4. dan dviga bazalne temperature).

Za proizvodnjo estradiola je značilno dvofazno povečanje njegove vsebnosti v krvi med menstrualnim ciklom. V zgodnji folikularni fazi vsebnost estradiola ne presega 367 nmol/l (100 pg/ml). Največje povečanje njegove ravni opazimo na predvečer ovulacije, kar odraža funkcionalno aktivnost zrelega folikla. V naslednjih dneh opazimo zmanjšanje vsebnosti estradiola na 422,0 nmol/l (115 pg/ml); v lutealni fazi cikla se vsebnost estradiola postopoma povečuje na številke, ki so nekoliko nižje od ravni hormona na predvečer ovulacije.

Drugo povečanje koncentracije estradiola na 21.–22. dan cikla je odraz hormonske aktivnosti razvijajočega se rumenega telesa jajčnika. Na predvečer menstruacije se vsebnost estradiola zniža na raven, značilno za zgodnjo folikularno fazo cikla.

Vsebnost progesterona v folikularni fazi cikla ne presega 15,9 nmol/l (0,5 ng/ml). Prvo zanesljivo povečanje ravni progesterona na 47,7 nmol/l (1,5 ng/ml) opazimo med ovulacijo. V naslednjih dneh zgodnje lutealne faze se koncentracija progesterona nenehno povečuje in doseže najvišjo vrednost do sredine lutealne faze, nato pa se proti menstruaciji postopoma zmanjšuje.

Raven progesterona v krvni plazmi v drugi fazi cikla 15,9 nmol/l (0,5 ng/ml) kaže na ovulacijo, vendar le raven progesterona več kot 31,8 nmol/l (10 ng/ml) kaže na polno delovanje rumenega telesa. Raven progesterona sredi lutealne faze, nižja od 31,8 nmol/l, kaže na prisotnost nepopolne lutealne faze. Vendar pa je pri nizki ravni progesterona v periferni krvi biopsija endometrija, opravljena v tem času, pogosto pokazala normalno sekretorno transformacijo endometrija. Raziskovalci to stanje pojasnjujejo z dejstvom, da se progesteron izloča pulzno in raven v periferni krvi ne ustreza njegovi ravni v endometriju. Poleg tega se ravni progesterona v periferni krvi žensk z normalno reproduktivno funkcijo in bolnic s spontanim splavom v velikem odstotku ujemajo.

Če obstaja sum, da ima pacientka nepopolno lutealno fazo, je treba ugotoviti vzrok. V ta namen se izvede hormonska študija za izključitev hiperandrogenizma.

Za odkrivanje hiperandrogenizma se določi raven kortizola v krvni plazmi, raven DHEAS, 17-hidroksiprogesterona, testosterona in prolaktina. Te študije so potrebne, če ima ženska hirzutizem in druge znake virilizacije, nepravilno menstruacijo, dolg cikel, oligomenorejo, anamnezo nerazvijajočih se nosečnosti, intrauterino smrt ploda neznane geneze, redke nosečnosti.

Omeniti velja, da je najvišja raven kortizola opažena v zgodnjih jutranjih urah, kar je treba upoštevati pri predpisovanju glukokortikoidov. Če je treba zaradi disfunkcije nadledvične skorje znižati raven androgenov, je priporočljivo predpisati glukokortikoide v večernih urah, tako da vrhunec njihovega delovanja sovpada z vrhuncem izločanja kortizola. Če so glukokortikoidi predpisani za avtoimunske motnje in ni potrebe po zaviranju proizvodnje androgenov, je bolje predpisati glukokortikoide v jutranjih urah, saj bo delovanje glukokortikoidov potekalo z manj stranskimi učinki.

Za odkrivanje adrenalne hiperandrogenizacije se določi raven dehidroepiandrosteron sulfata (DHEAS) in 17-hidroksiprogesterona (17OP). Za odkrivanje hiperandrogenizma jajčnikov se testira raven testosterona. Če ravni androgenov v krvi ni mogoče določiti, se lahko testira raven izločanja 17KS v urinu. Pri interpretaciji rezultatov je treba pridobljene podatke primerjati s standardnimi parametri določenega laboratorija. Pri določanju kazalnikov 17KS je treba pacienta spomniti na postopek zbiranja dnevnega urina in na potrebo po upoštevanju diete, ki izključuje vse rdeče-oranžne izdelke 3 dni pred testom.

Pri določanju vrednosti 17KS nad standardom pri ženskah s spontanim splavom je treba za diferencialno diagnozo ovarijskega ali nadledvičnega hiperandrogenizma izvesti deksametazonski test. Test temelji na dejstvu, da uvedba glukokortikoidnih zdravil (prednizolon, deksametazon), ki zavirajo izločanje ACTH, povzroči hitro in znatno zmanjšanje izločanja 17KS z urinom pri nadledvičnem hiperandrogenizmu. Glede na to, da imajo ženske s spontanim splavom dvofazni cikel in se vsebnost progesterona bistveno spreminja glede na fazo cikla, je treba deksametazonski test opraviti sredi I. faze, torej 5.–7. dan cikla, ko se odkrije predvsem nadledvični hiperandrogenizem. Uporabljata se dva testa – mali in veliki. Pri malem testu se deksametazon predpiše v odmerku 0,5 mg vsakih 6 ur 3 dni. Tri dni pred testom in 2.–3. dan po dajanju deksametazona se določi dnevno izločanje 17KS.

Glavni test je predpisovanje deksametazona v odmerku 2 mg vsakih 6 ur 3 dni (8 mg/dan). Postopek je enak kot pri manjšem testu. Pri pozitivnem deksametazonskem testu se opazi zmanjšanje vsebnosti 17KS za več kot 2-krat (za 50 % ali več) v primerjavi z začetno vrednostjo, kar opazimo pri adrenogenitalnem sindromu.

V primeru pozitivnega testa se zadnji odmerek zdravila ne spremeni, dokler se raven 17KS ne izmeri 22. dan cikla in 7. dan naslednjega menstrualnega cikla. Po testu se določi končni odmerek zdravila za normalizacijo ravni 17KS ali pa se zdravilo prekine. Pod vplivom testa se pri ovarijskem hiperandrogenizmu ali Cushingovem sindromu raven 17KS praktično ne zmanjša ali pa se zmanjša neznatno. Še enkrat je treba opozoriti, da je za spontani splav značilna latentna oblika hiperandrogenizma z blagimi kliničnimi manifestacijami hiperandrogenizma zunaj nosečnosti, z normalno ravnjo 17KS, kar otežuje diagnozo. Za določitev rezervne zmogljivosti nadledvičnih žlez in narave njihove disfunkcije se v zgodnji folikularni fazi cikla izvede test s podaljšanim sproščanjem ACTH (Synacte-depot 40 mg). Kot odziv na stimulacijo z ACTH pri bolnikih z blagimi oblikami hiperandrogenizma nadledvičnega izvora opazimo neustrezno povečanje izločanja androgenov: 17KS v povprečju za 100 %, DHEA za 190 % in pregnanetriol za 160 %.

Pri zdravih ženskah v kontrolni skupini so opazili povečanje 17KS za 46 %, DHEA za 72 % in pregnanetriola za 54 %. Tako je presežek androgenov pri ženskah z encimsko insuficienco nadledvičnih žlez različen in je odvisen od stopnje izražanja in vrste encimske okvare. Pri bolnicah s klasičnimi oblikami adrenogenitalnega sindroma obstaja pomanjkanje encimov, pri latentnih oblikah adrenogenitalnega sindroma pa je sinteza kortizola v manjši meri blokirana in jo je mogoče zaznati pri neustreznem odzivu na stimulacijo z ACTH. Povečana raven androgenov je lahko posledica tako prekomerne proizvodnje androgenov kot tudi kršitve njihove presnove in vezave na periferiji. Za klasične sindrome je značilno prekomerno izločanje aktivnih androgenov. Pri latentnih in mešanih oblikah je presežek androgenov pogosto posledica sprememb v presnovi, vpliva različnih dejavnikov na aktivnost encimskih sistemov, kar povzroča manifestacijo atipične klinične slike in otežuje diagnozo in zdravljenje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]