Kardiotokografija pri porodu

Ugotovljeno je bilo, da se srčna aktivnost ploda v prvem obdobju poroda brez hipoksije ne spremeni bistveno, srčni utrip pa je v povprečju 120–160 utripov/min. Po mnenju avtorjev tudi ruptura amnijske vrečke nanjo ne vpliva.

V drugi porodni dobi se lahko pojavijo bolj nevarne situacije. G. M. Savelyeva in sodelavci (1978) menijo, da se med spremljanjem srca merila za začetne in izrazite znake fetalne hipoksije v prvi in drugi porodni dobi razlikujejo. Avtorji v prvi porodni dobi za začetne znake hipoksije štejejo bradikardijo do 100 utripov/min in tahikardijo največ 180 utripov/min, pa tudi periodično pojavljajočo se monotonost ritma in kratkotrajno pozno upočasnitev srčnega utripa. V drugi porodni dobi so začetni znaki fetalne hipoksije bradikardija (90–110 utripov/min), aritmija, pozna in v obliki črke Y upočasnitev srčnega utripa zunaj popadkov.

Med porodom je treba pri analizi kardiotokograma (CTG) sistematično upoštevati tri parametre: raven bazalne frekvence srčnega utripa ploda, variabilnost bazalne črte in odstopanja, povezana s kontrakcijami maternice. Deceleracije so najpomembnejši parameter stanja ploda. Opredeljene so kot zmanjšanje bazalne frekvence kardiotokograma, povezane so s kontrakcijami maternice in jih je treba razlikovati od bradikardije, ki se preprosto kaže kot zmanjšanje bazalne ravni kardiotokograma brez kontrakcij maternice. Pri ocenjevanju stanja ploda je izjemno pomembno določiti časovna razmerja med kontrakcijami maternice in deceleracijami.

Trenutno se v znanstvenih in praktičnih dejavnostih porodničarjev po vsem svetu najpogosteje uporabljajo tri klasifikacije deceleracije:

• klasifikacija Caldeyro-Barcia (1965);
• Honejeva klasifikacija (1967);
• Sureaujeva klasifikacija (1970).

Klasifikacija Caldeyro-Barcia. Pri kronološki primerjavi časovnih faz kontrakcije maternice z začetkom, trajanjem in koncem upočasnjevanja ploda so bile opredeljene tri najbolj tipične različice krivulje. Obstajata dve vrsti upočasnjevanja: globoko I in globoko II. Po klasifikaciji Caldeyro-Barcia je upočasnjevanje časovno razmerje med spodnjo točko upočasnjevanja in vrhom ustrezne kontrakcije maternice.

Pri prvi vrsti se kmalu po začetku krčenja opazi upočasnitev srčnega utripa ploda, ki hitro mine, in s prenehanjem krčenja se srčni utrip ploda vrne v normalno stanje (dip I). Upočasnitve te vrste običajno trajajo največ 90 sekund, srčni utrip pa ni manjši od 100 utripov na minuto.

Pri drugi vrsti se upočasnitev pri plodu začne 30–50 sekund po vrhuncu kontrakcije in traja še nekaj časa po koncu kontrakcije (dip II). V tem primeru je srčni utrip ploda redko manjši od 120 utripov/min. Zelo redko je lahko upočasnitev globlja – do 60 utripov/min ali manj. Trajanje takšne upočasnitve običajno tudi ne presega 90 sekund. V takih primerih je po koncu kontrakcije možna tako imenovana kompenzacijska tahikardija. Ta vrsta upočasnitve je pogosto kombinirana z acidozo pri plodu.

Honejeva klasifikacija. Ta klasifikacija upošteva dva glavna kriterija - razmerje med časom začetka krčenja in začetkom upočasnjevanja ter njegovo obliko. Hone opredeljuje tri vrste upočasnjevanja:

• Zgodnje deceleracije se začnejo z materničnimi krči in imajo pravilno obliko. Te deceleracije trenutno veljajo za fiziološke zaradi stiskanja glavice ploda;
• Pozne deceleracije se začnejo 30–50 sekund po začetku krčenja maternice in imajo prav tako pravilno obliko. Povzroča jih fetalna hipoksija;
• Za spremenljive deceleracije je značilen različen čas pojava glede na začetek krčenja maternice in so kombinacija prvih dveh vrst deceleracij. So spremenljive po obliki in v odnosu enega upočasnjevanja do drugega. Poleg tega se razlikujejo glede na krčenje maternice. Pojav takšnih deceleracij je povezan s stiskanjem popkovine. Če stiskanje popkovine ne traja dolgo, nima škodljivega vpliva na plod. Dolgotrajno stiskanje popkovine ali znatno povečanje intrauterinega tlaka lahko imata škodljiv učinek na plod. Spremenljive deceleracije lahko opazimo tudi pri sindromu spodnje votle vene.

Surojeva klasifikacija. Obstajajo 3 vrste pojemka: sočasni pojemek, preostali pojemek in amplituda pojemka.

Pri sočasnem upočasnjevanju konec krčenja časovno sovpada s koncem upočasnjevanja.

Za preostalo deceleracijo je značilno, da po koncu krčenja ostane tako imenovana preostala deceleracija.

Amplituda pojemka je amplituda pojemka glede na bazalno raven.

Obstajajo 3 vrste amplitude pojemka: zmerna, grozeča in nevarna.

Pri sočasnih deceleracijah je zmerna amplituda znotraj 30 utripov/min, grozeča amplituda do 60 utripov/min, če je večja, pa je amplituda nevarna.

Pri rezidualnih deceleracijah je zmerna amplituda že znotraj 10 utripov/min, grozeča amplituda je do 30 utripov/min, 30–60 utripov/min pa velja za nevarno amplitudo.

Razvrstitev Suroja temelji na naslednjih načelih:

• upoštevati je treba vse pojemke;
• Upočasnitve je treba šteti za najbolj informativne, če se pojavijo v obliki pozne upočasnitve ali so podaljšane glede na krčenje maternice;
• nevarnost za plod se povečuje z naraščanjem amplitude deceleracij (ta vzorec je bil ugotovljen tako za pozne kot za spremenljive deceleracije);
• Trenutno še vedno obstajajo precejšnja nesoglasja glede patofiziološkega izvora deceleracij, zato je najprej treba poznati njihovo prognostično vrednost, in če obstajajo podatki o stiskanju popkovine, mora porodničar to vrsto deceleracije obravnavati kot nevarnost za plod.

Na podlagi predstavljenih podatkov je pri spremljanju žensk v skupinah z visokim tveganjem in izbiri najbolj racionalne metode poroda, zlasti pri odločitvi za abdominalni porod, priporočljivo upoštevati naslednje točke:

• če je v amnijski tekočini primes mekonija in so rezultati CTG ploda dobri, ni potrebe po nujnem kirurškem posegu;
• Manj hude vrste deceleracije je pogosto težko interpretirati, vendar nam dodatna določitev pH vrednosti kapilarne krvi iz kože glavice ploda v kombinaciji s spremljanjem CTG omogoča ugotovitev stopnje njenega trpljenja;
• Različne možnosti odstopanj na kardiotokogramu so najzgodnejši znak, ki kaže na možnost fetalne stiske, vendar je sprememba pH natančnejši pokazatelj njenega stanja. Zato se lahko carskemu rezu izognemo, če so pH vrednosti s kože glave ploda normalne, tudi če je na CTG prisoten patološki rezultat.

Po Syurojevi klasifikaciji so priporočene 4 možnosti za vodenje nosečnic in porodnic.

I. Normalna ali zmerna amplituda pojemkov:

A) norma:

• Izhodiščni CTG - 120-160 utripov/min;
• variabilnost krivulje - 5-25 utripov/min;
• ni upočasnitev.

B) zmerna amplituda pojemkov:

• Izhodiščni CTG - 160-180 utripov/min;
• variabilnost krivulje je večja od 25 utripov/min;
• sočasne deceleracije - manj kot 30 utripov/min, preostale - manj kot 10 utripov/min;
• pospeški.

II. Grozeče stanje za NLOD:

• Izhodiščni CTG - več kot 180 utripov/min;
• variabilnost krivulje je manjša od 5 utripov/min;
• sočasni pojemki - 30-60 utripov/min, rezidualni - 10-30 utripov/min.

III. Stanje Onas za plod:

• več grozečih znakov na CTG;
• bazalna linija - manj kot 100 utripov/min;
• sočasna pojemanja - več kot 60 utripov/min, preostala - več kot 30 utripov/min.

IV. Ekstremno stanje ploda:

• tahikardija v kombinaciji s sploščeno CTG krivuljo in preostalimi deceleracijami;
• preostale deceleracije - več kot 60 utripov/min dlje kot 3 minute.

Pri prvi možnosti je porodnica v fazi rojevanja in ne potrebuje nobenih posegov.

Pri drugi možnosti vaginalni porod ni izključen, če pa je mogoče, je treba opraviti Zadingov test - za določitev pH vrednosti kapilarne krvi iz kože glavice ploda. Ob upoštevanju porodniške situacije je priporočljivo izvesti naslednje ukrepe: spremeniti položaj porodnice, jo postaviti na bok, zmanjšati aktivnost maternice, izvajati inhalacije kisika in zdraviti hipotenzijo pri materi. Če so ti ukrepi neučinkoviti, je potrebna ustrezna priprava na carski rez.

Pri tretji možnosti se izvajajo enaki terapevtski ukrepi in diagnostične metode.

Pri četrti možnosti je potrebna takojšnja dostava.

Pri izvajanju Zalingovega testa je treba upoštevati ne le trenutne vrednosti pH, temveč tudi čas izvajanja ponovljenih testov: vrednost pH, večja od 7,25, je treba obravnavati kot pokazatelj normalnega stanja ploda; vrednosti pH v območju 7,20-7,25 kažejo na ogrožajoče stanje ploda in ponovno določanje pH je treba opraviti najkasneje 20 minut po prvem Zalingovem testu; če je trenutni pH manjši od 7,20, se takoj opravi ponovna analiza, in če ni opaziti tendence k povečanju teh vrednosti, je treba opraviti carski rez.

Trenutno ni enotne objektivne metode, na podlagi katere bi lahko natančno določili stopnjo trpljenja ploda in se odločili o vprašanju kirurškega poroda.

Računalniška ocena kardiotokogramov med porodom

Trenutno so nekatere države razvile programe za računalniško vrednotenje intranatalnega CTG-ja. Nekateri programi vključujejo tudi analizo aktivnosti maternice, kar je zelo pomembno pri predpisovanju oksitotikov med porodom.

E. A. Černuha in sodelavci (1991) so razvili računalniško oceno CTG med porodom. Večfaktorska analiza CTG vključuje vključitev glavnih parametrov srčne aktivnosti ploda in aktivnosti maternice v diskriminantno enačbo.

Na podlagi nabora podatkov računalnik v intervalih 2-3 minut izda zaključke o stanju ploda:

• od 0 do 60 konvencionalnih enot - plod je v normalnem stanju;
• od 60 do 100 konvencionalnih enot - meja;
• nad 100 konvencionalnih enot - huda fetalna stiska.

Če je plod v mejnem stanju, se na zaslonu prikaže sporočilo »Določite fetalni COS«. Potem ko materi damo ustrezna zdravila, sporočilo izgine. Če pa se stanje ploda progresivno slabša, se prikaže sporočilo »Upoštevajte možnost prekinitve poroda«. Računalnik zabeleži le znatno poslabšanje stanja ploda, ki zahteva nujne ukrepe, obseg in smer ukrepov pa v celoti določi zdravnik, ki vodi porod. Maternično aktivnost računalnik izračuna v enotah Montevideo. Če je raven pod 150 EM 45 minut, se pojavi sklep o zmanjšani maternični aktivnosti, po nadaljnjih 10 minutah pa znak za potrebo po predpisovanju uterotoničnih zdravil. Če je raven maternične aktivnosti nad 300 EM, se po 20 minutah prikaže sporočilo »Povečana maternična aktivnost«, po nadaljnjih 10 minutah (tj. 30 minut po preseganju standardov maternične aktivnosti) pa »Tokoliza«.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]