Porodniška taktika pri zdravljenju prezgodnjega poroda

Problem varovanja zdravja mater in otrok velja za pomemben del zdravstvenega varstva, ki je bistvenega pomena za oblikovanje zdrave generacije ljudi že od najzgodnejšega obdobja njihovega življenja. Prezgodnji porod je eno najpomembnejših vprašanj tega problema. Pomen prezgodnjih porodov je posledica dejstva, da določajo raven perinatalne obolevnosti in umrljivosti.

Nedonošenčki predstavljajo 60–70 % zgodnje neonatalne umrljivosti in 65–75 % umrljivosti dojenčkov; mrtvorojenost pri nedonošenčkih se pojavlja 8–13-krat pogosteje kot pri donošenih porodih.

Perinatalna umrljivost nedonošenčkov je 33-krat višja kot pri donošenih dojenčkih.

Problem prezgodnjih rojstev ima tudi psihosocialni vidik, saj je rojstvo invalidnega otroka, njegova bolezen ali smrt huda duševna travma. Ženske, ki so izgubile otroke, čutijo strah za izid nadaljnje nosečnosti, občutek lastne krivde, kar na koncu vodi do opaznega zmanjšanja njihove vitalne aktivnosti, konfliktov v družini in pogosto do zavrnitve nosečnosti. V zvezi s tem ima problem prezgodnjih rojstev ne le medicinski, temveč tudi velik družbeni pomen.

V naši državi se za prezgodnji porod šteje porod, ki se zgodi med 28. in 37. tednom nosečnosti; teža ploda je 1000 g. Po priporočilih SZO se perinatalna umrljivost beleži od 22. tedna nosečnosti s težo ploda 500 g ali več.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Dejavniki tveganja za prezgodnji porod

Na podlagi klinične in klinično-laboratorijske analize izida prezgodnjega poroda za mater in plod pri 1000 nosečnicah smo ugotovili, da so dejavniki tveganja za prezgodnji porod tako socialno-demografski: neurejeno družinsko življenje, nizek socialni status, mlada starost; kot tudi medicinski: vsaka tretja ženska s prezgodnjim porodom je prvorojenka, med dejavniki tveganja so predhodni splavi, prezgodnji porodi, spontani splavi, okužbe sečil, vnetne bolezni spolovil. Pomembno vlogo pri nastanku prezgodnjega poroda igra zapleten potek te nosečnosti, v strukturi zapletov prevladuje grožnja prekinitve nosečnosti. Posebno mesto imajo okužbe, prebolene med nosečnostjo (ARI in druge virusne okužbe). Vendar ti dejavniki ne napovedujejo izida prezgodnjega poroda za plod.

Dejavniki tveganja za perinatalno obolevnost in umrljivost pri prezgodnjem porodu vključujejo gestacijsko starost in težo ploda ter značilnosti samega poteka prezgodnjega poroda. Ti dejavniki vključujejo nenormalen položaj in predstavitev ploda, vključno z medenično predstavitevjo, odstop normalno ali nizko ležeče posteljice, hiter ali nenaden porod, kar poveča tveganje za perinatalno umrljivost za 5-krat v primerjavi z nezapletenim prezgodnjim porodom v cefalični predlogi. Prezgodnja ruptura plodovih ovojnic prispeva k razvoju prezgodnjega poroda v 25–38 % primerov.

Zdravilna podpora pri prezgodnjem porodu

Trenutno so v boju proti grozečim prezgodnjim porodom doseženi določeni uspehi zaradi uporabe zdravil v porodniški praksi, ki zavirajo kontraktilno aktivnost maternice. V sodobnih razmerah se najpogosteje uporabljajo beta-mimetiki ali tokolitiki, skupina snovi, ki specifično delujejo na beta-receptorje in povzročajo sprostitev maternice.

Tokolitiki lahko povzročijo neželene učinke in zaplete: palpitacije, znižan krvni tlak (zlasti diastolični), potenje, tremor, tesnobo (vznemirjenost), slabost, bruhanje, mrzlico, glavobol, napenjanje. Neželeni učinki in zapleti so običajno povezani s prevelikim odmerkom zdravila in zelo redko z njegovo intoleranco. Zato je za terapevtske namene potrebno zmanjšati odmerek ali prenehati dajati tokolitike. Pri zdravljenju z beta-mimetiki je treba spremljati srčni utrip, krvni tlak in raven sladkorja v krvi. Za odpravo neželenih učinkov beta-mimetikov jih kombiniramo s fenoptinom 0,04 (1 tableta) 3-4-krat na dan. To zdravilo, ki je kalcijev antagonist, ne le odpravlja neželene učinke beta-mimetikov, temveč tudi zmanjšuje kontraktilno aktivnost maternice in krepi njihov učinek. Zmanjšanje odmerka zdravil je mogoče doseči s kombinacijo zdravljenja z zdravili s fizioterapijo - magnezijevo elektroforezo s sinusoidnim moduliranim tokom (SMC). Med sodobnimi beta-mimetiki pozornost pritegne domače zdravilo Salgim. Posebnost tega zdravila je, da se beta delec nahaja na molekuli jantarne kisline, pomembne komponente "dihanja" celice. Zato je pri jemanju zdravila Salgim manj stranskih učinkov kot pri drugih beta-mimetikih, učinkovitost terapevtskega učinka pa je enaka. Učinkovitost beta-mimetikov je 86 %.

V primeru grožnje splava, ki se kaže v povečanem tonusu maternice, je bila razvita shema uporabe indometacina, zaviralca sinteze prostaglandinov. Indometacin se predpisuje v odmerku 200 mg na dan v tabletah ali svečkah prvi dan, 50 mg 4-krat v tabletah (v svečkah 100 mg 2-krat), 2-3 dni, 10 mg vsakih 8 ur, 4-6 dni, 50 mg vsakih 12 ur, 7-8 dni, 50 mg ponoči. Skupni odmerek ne sme presegati 1000 mg. Trajanje zdravljenja je 5-9 dni. Kontraindikacije za uporabo indometacina so bolezni prebavil, bronhialna astma. Zaviranje kontraktilnosti maternice se začne 2-3 ure po jemanju zdravila in se izraža v zmanjšanju tonusa, postopnem zmanjševanju amplitude kontrakcij. Popolna normalizacija maternice se pojavi 3-4 dni po začetku zdravljenja. Učinkovitost indometacina je 72%.

Zdravilo v navedenih odmerkih nima negativnega vpliva na plod. Učinkovitost indometacina je odvisna od gestacijske starosti in resnosti sprememb na materničnem vratu. Če je grožnja splava v fazi, ko je maternični vrat skrajšan ali zglajen, je indometacin manj učinkovit kot beta-mimetiki. Če je za kontraktilno aktivnost maternice značilen visok maternični tonus in je maternični vrat ohranjen, potem učinkovitost indometacina ni slabša od beta-mimetikov. Neželeni učinki indometacina so manj izraziti kot pri beta-mimetikih in se lahko pojavijo v obliki glavobola, alergijskega izpuščaja, bolečin v prebavilih.

Za utrditev učinka je priporočljivo uporabiti kombinacijo indometacina z magnezijevo elektroforezo (SMT).

Zdravljenje grozečih splavov in prezgodnjih porodov z intravensko kapalno infuzijo 2% raztopine magnezijevega sulfata v odmerku 200 ml se izvaja 1 uro v 5-7 dneh zdravljenja. Tokolitična terapija z magnezijevim sulfatom nima negativnega vpliva na plod, znižuje materin krvni tlak, povečuje diurezo in ima ugoden sedativni učinek. Vendar je učinkovitost nižja kot pri beta-mimetikih in indometacinu in znaša 67%.

Za zdravljenje grozečega prezgodnjega poroda je potrebno uporabiti več nefarmakoloških in fizioterapevtskih sredstev za vplivanje na maternične mišice. Izvaja se elektrorelaksacija maternice.

V primeru grožnje prezgodnjega poroda je sestavni del terapije preprečevanje sindroma dihalne stiske pri novorojenčkih s predpisovanjem glukokortikoidnih zdravil nosečnici.

Pod vplivom glukokortikoidov, ki se dajejo nosečnici ali neposredno plodu, opazimo hitrejše zorenje pljuč, saj pride do pospešene sinteze površinsko aktivne snovi.

Nosečnicam se predpiše 8–12 mg deksametazona na cikel zdravljenja (4 mg 2-krat na dan intramuskularno 2–3 dni ali v tabletah po 2 mg 4-krat prvi dan, 2 mg 3-krat drugi dan, 2 mg 2-krat tretji dan). Predpisovanje deksametazona za pospešitev zorenja pljuč ploda je smiselno, kadar terapija, namenjena ohranjanju nosečnosti, ne daje stabilnega učinka in se prezgodnji porod pojavi po 2–3 dneh. Ker ni vedno mogoče napovedati uspeha terapije pri prezgodnjem porodu, je treba kortikosteroide predpisati vsem nosečnicam, ki prejemajo tokolitike. Kontraindikacije za zdravljenje z glukokortikoidi so: razjeda na želodcu in dvanajstniku (lahko se uporabi intramuskularna pot dajanja), odpoved krvnega obtoka III. stopnje, endokarditis, nefritis, aktivna tuberkuloza, hude oblike sladkorne bolezni, osteoporoza, huda oblika nefropatije.

V primeru kombiniranega zdravljenja z beta-mimetiki in glukokortikoidi v primeru njihove intolerance ali prevelikega odmerjanja so opisani primeri razvoja pljučno-srčne insuficience s pljučnim edemom. Za preprečevanje teh hudih zapletov je potreben strog nadzor stanja nosečnice in vseh hemodinamskih parametrov.

Preprečevanje sindroma dihalne stiske je smiselno pri 28–33 tednih nosečnosti. V zgodnejših obdobjih nosečnosti prenatalno zorenje pljuč zahteva daljšo uporabo zdravila. Čeprav ponavljajoči se cikli glukokortikoidov niso zelo učinkoviti. V primerih, ko nosečnosti ni mogoče podaljšati, je treba za zdravljenje sindroma dihalne stiske pri novorojenčku uporabiti surfaktant. Prenatalno preprečevanje sindroma dihalne stiske z uporabo surfaktanta, ki se daje v amnion, je običajno neučinkovito. Po 34. tednu nosečnosti imajo plodova pljuča že dovolj surfaktanta in praktično ni potrebe po preprečevanju sindroma dihalne stiske.

Da bi zmanjšali porodno travmo med iztisom otroka, se storitev izvaja brez zaščite presredka. Babica ali zdravnik, ki izvaja porod, vstavi prste v nožnico in z raztezanjem vulvarnega obroča olajša rojstvo glavice ploda. Pri porodnicah z zelo togim ali brazgotinskim presredkom je disekcija presredka obvezna za lažji izbruh glavice ploda.

Dojenčka sprejmemo na posebnem stojalu, v višini materinega presredka. Dojenčka ne smemo dvigovati ali spuščati pod nivo maternice, da ne bi pri novorojenčku ustvarili hiper- ali hipovolemije, kar lahko povzroči težave pri njegovem srčnem delovanju. Dojenčka moramo sprejeti v toplih plenicah. Priporočljivo ga je ločiti od matere v prvi minuti po rojstvu in po potrebi začeti z ukrepi oživljanja (previdno, nežno, po možnosti v inkubatorju). Pri nedonošenčkih je kontraindicirano dajanje zdravil - respiratornih stimulansov (lobedin hidroklorid, kofein), saj lahko povzročijo krče.

Preprečevanje krvavitev v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju se izvaja s standardno metodo (intravensko dajanje metilergometrina ali oksitocina).

Klinične manifestacije hitrega prezgodnjega poroda so pogosti, boleči, dolgotrajni popadki. Kontraktilno aktivnost maternice med hitrim prezgodnjim porodom ali porodom, ki ga zapleta pretirano močan porod, zaznamujejo številne značilnosti: povečanje hitrosti odpiranja materničnega vratu, ki presega 0,8-1 cm/uro v latentni fazi in 2,5-3 cm/uro v aktivni fazi poroda, pogostost popadkov 5 ali več v 10 minutah, intenzivnost popadkov je več kot 5 kPa, aktivnost maternice v aleksandrijskih enotah je 2100 AU v latentni fazi in 2430 AU v aktivni fazi poroda.

Za napoved hitrega prezgodnjega poroda se ob sprejemu bolnic 10–20 minut snemajo tokogrami za oceno pogostosti popadkov in njihove intenzivnosti, po 1 uri pa se opravi ponovni vaginalni pregled za oceno hitrosti odpiranja materničnega vratu. Če parametri za oceno kontraktilnosti maternice in dinamike odpiranja materničnega vratu ustrezajo zgornjim merilom, potem lahko pričakujemo hiter ali nenaden porod.

Popravek kontraktilne disfunkcije med hitrim prezgodnjim porodom se izvaja z intravensko kapalno aplikacijo partusistena (0,5 mg partusistena v 250-300 ml 0,9% fiziološke raztopine natrijevega klorida).

Za predhodno oceno odziva maternice na dajanje zdravila se v prvih 10 minutah daje partusisten v odmerku 0,8 mcg/min (10 kapljic na 1 minuto).

V primeru nekoordiniranega poroda je ta odmerek zadosten za njegovo normalizacijo. V primeru pretirano aktivnega poroda, hitrega poroda, se odmerek partusistena poveča na 1,2–3,0 mcg/min, torej do 40 kapljic na minuto, da se zatre pretirano visoka aktivnost maternice, medtem ko se kontraktilna aktivnost maternice po 10 minutah v povprečju zmanjša. Nato se hitrost dajanja zdravila postopoma zmanjšuje, dokler se na monitorju ne pojavijo redni popadki s frekvenco 3–4 popadki na 10 minut. Tokoliza se nadaljuje vsaj 2–3 ure pod stalnim histerografskim nadzorom, saj se po hitri prekinitvi zdravila pogosto ponovno pojavijo nekoordinirani popadki ali hiperaktivnost maternice. Med dajanjem zdravila je potrebno nenehno spremljati pulz in krvni tlak.

Tokolizo ustavimo, ko se maternični vrat odpre na 8–9 cm, torej 30–40 minut pred predvidenim porodom. V poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju je treba krvavitev preprečiti z dajanjem metilergometrina 1,0 ali oksitocina 5 enot v 300 ml fiziološke raztopine.

Med porodom se stanje ploda ocenjuje na podlagi dinamične študije kardiograma. Pri dajanju tokolitikov s hitrostjo 40 kapljic na minuto (1,2–3 mcg/min) se pri plodu pojavi povečanje bazalnega srčnega utripa – do 160–170 utripov na minuto z izoliranimi pospeški, kar je mogoče razložiti z reakcijo ploda na dajanje velikih odmerkov tokolitikov; zmanjšanje odmerka danega zdravila je povzročilo normalizacijo srčnega utripa ploda. Vendar pa je pri grozeči hipoksiji dajanje majhnih odmerkov partusistena povzročilo normalizacijo srčnega utripa. V uporabljenih odmerkih partusisten nima negativnega vpliva na stanje ploda in novorojenčka.

Obvladovanje hitrega prezgodnjega poroda pod okriljem tokolitikov pomaga zmanjšati hitrost odpiranja materničnega vratu in bolj gladek potek poroda, normalizacijo kontraktilne aktivnosti maternice, kar se izraža v zmanjšanju pogostosti kontrakcij, povečanju premorov med kontrakcijami, zmanjšanju njihove intenzivnosti, hkrati pa ni zanesljivega zmanjšanja trajanja kontrakcij.

Intravensko dajanje partusistena ali drugih tokolitikov pod nadzorom zunanje tokografije je učinkovito sredstvo za preprečevanje in odpravljanje porodnih motenj pri prezgodnjih porodih, kar ustvarja osnovo za preprečevanje travm nedonošenčka in s tem zmanjšanje perinatalnih izgub.

Če se v drugi fazi poroda pojavi šibkost poroda, se lahko uporabi endonazalna aplikacija oksitocina. Zdravilo se s pipeto vzame iz ampule oksitocina, ki vsebuje 5 enot oksitocina, in se po 20 minutah vkapa v odmerku 1-2 kapljici v vsako polovico nosu.

Uporaba Krestellerjeve metode, vakuumskega ekstraktorja, je pri nedonošenčkih kontraindicirana. Uporaba porodniških klešč je možna v gestacijskem obdobju 34-37 tednov.

V primeru medenične predležnosti ploda je treba zelo previdno izvajati ročno pomoč z uporabo tehnik klasične pomoči. Uporaba Tsovyanove metode ni priporočljiva v primeru čiste medenične predležnosti pri izjemno nedonošenčkih zaradi lahke ranljivosti nedonošenčka (nevarnost krvavitve v vratni hrbtenjači).

Vprašanje carskega reza v primeru prezgodnje nosečnosti se odloča individualno. Trenutno se carski rez do 34. tedna nosečnosti izvaja zaradi vitalnih indikacij s strani matere. V interesu ploda se v teh obdobjih nosečnosti lahko vprašanje operacije postavi v primeru zapletenega poroda v medeničnem položaju, v primeru prečne, poševne lege ploda pri ženskah z obremenjeno porodniško anamnezo (neplodnost, splav) ob intenzivni neonatalni negi. V primeru potrebe po kirurškem porodu z nerazvitim spodnjim segmentom maternice je bolje uporabiti vzdolžni G-rez na maternici, saj je lahko ekstrakcija ploda s prečnim rezom otežena. Eden najpogostejših zapletov prezgodnjega poroda je prezgodnja ruptura plodovih ovojnic (PRROM), ki jo opazimo pri 38–51 % žensk s prezgodnjim porodom. Možnost okužbe s PRROM odločilno vpliva na vodenje nosečnosti. Tveganje za okužbo ploda s PROM je večje kot pri materi, kar je razumljivo z vidika nezrelih obrambnih mehanizmov pri plodu. Trenutno se pri prezgodnji nosečnosti in PROM uporablja ekspektorantna taktika s spremljanjem morebitnih okužb. Ekspektorantna taktika je bolj zaželena, čim krajše je obdobje nosečnosti, saj se s povečanjem brezvodnega intervala opazi pospešeno zorenje fetalnega pljučnega surfaktanta in zmanjšanje incidence bolezni hialinske membrane.

Potrebno je naslednje spremljanje zdravja matere in ploda: merjenje obsega trebuha in višine materničnega fundusa, spremljanje količine in kakovosti iztekajoče amnijske tekočine, merjenje pulza, telesne temperature in srčnega utripa ploda vsake 4 ure. Določanje števila levkocitov vsakih 12 ur, in če se levkocitoza poveča, pregled števila levkocitov. Kultura in brisi materničnega vratu se odvzamejo vsakih pet dni. Če je na voljo imunološki laboratorij, se lahko uporabijo občutljivejši testi za odkrivanje začetne okužbe: ocena T-celične imunosti, pojav C-reaktivnega proteina in spontani nitromodri tetrazolijev (NBT) test.

Trenutno so najbolj informativni testi za pojav okužbe pri plodu določanje ravni provnetnih citokinov v periferni krvi ali il-6 v sluzi cervikalnega kanala, ki se povečajo 2-5 tednov pred prezgodnjim porodom. Določanje fibronektina ima tudi prognostični pomen. Če je raven fibronektina v izločku cervikalnega kanala med prezgodnjim pretrganjem plodovih ovojnic višja od 27 %, to kaže na intrauterino okužbo.

V primeru PRROM se je treba odločiti o uporabi tokolitične terapije, preprečevanju sindroma stiske z glukokortikoidi in uporabi antibiotikov.

Tokolitično zdravljenje se lahko predpiše nosečnici s PROM v primeru grozečega in začenjajočega se prezgodnjega poroda, da se prepreči sindrom dihalne stiske za 48–72 ur, nato se tokolitično zdravljenje prekine in se nadaljuje opazovanje. V primeru začetka poroda se ne zavira več.

Uporaba glukokortikoidov za preprečevanje sindroma dihalne stiske je eno od težavnih vprašanj pri PROM in prezgodnji nosečnosti, saj lahko njihova uporaba poveča tveganje za infekcijske zaplete pri materi in plodu. Izkušnje kažejo, da je treba glukokortikoide za preprečevanje sindroma dihalne stiske uporabljati pred 34. tednom nosečnosti, kar ugodno vpliva na perinatalno umrljivost pri nedonošenčkih. Vendar pa se tveganje za infekcijske zaplete pri materi poveča.

Uporaba antibiotikov pri bolnicah s PROM je indicirana pri nosečnicah s tveganjem za infekcijske zaplete: tiste, ki dolgo časa jemljejo glukokortikoide, z isthimično-cervikalno insuficienco, nosečnice z anemijo, pielonefritisom itd., kroničnimi okužbami, pa tudi bolnice, ki so zaradi porodniške situacije opravile več vaginalnih pregledov, tudi če ni znakov okužbe. Pri vseh ostalih je treba antibiotike predpisati že ob pojavu najmanjših znakov okužbe, ustvariti hormonsko ozadje in nato sprožiti porod.

Vzroki za prezgodnji porod

Zaradi posebnosti porodniške taktike in različnih izidov poroda za plod menimo, da je primerno prezgodnje porode razdeliti na tri obdobja, pri čemer upoštevamo gestacijsko starost: prezgodnji porod pri 22–27 tednih; prezgodnji porod pri 28–33 tednih; prezgodnji porod pri 34–37 tednih nosečnosti.

Po nekaterih podatkih so prezgodnji porodi v 22-27 tednih (plodova teža od 500 do 1000 g) najpogosteje posledica isthimično-cervikalne insuficience, okužbe spodnjega pola plodovega mehurja in njegove prezgodnje rupture. Zato je v tej skupini žensk praviloma malo prvorojenk. Prisotnost okužbe v genitalnem traktu izključuje možnost podaljšanja nosečnosti pri večini nosečnic. Pljuča ploda so nezrela in njihovega zorenja ni mogoče pospešiti s predpisovanjem zdravil materi v kratkem času. V zvezi s tem je izid za plod v tej skupini najbolj neugoden. Perintalna umrljivost in obolevnost sta izjemno visoki.

Prezgodnji porodi v 28.–33. tednu nosečnosti (fetalna teža 1000–1800 g) so posledica bolj raznolikih razlogov kot zgodnejši prezgodnji porodi. Več kot 30 % žensk v tej kategoriji porodov je bilo prvorojenk. Več kot polovica žensk je imela možnost uporabiti pričakovano terapijo in podaljšati nosečnost. Kljub temu, da so pljuča ploda še nezrela, je mogoče doseči njihovo pospešeno zorenje v 2–3 dneh z dajanjem glukokortikoidov. Zato je izid poroda za plod v tem obdobju nosečnosti ugodnejši kot v prejšnji skupini.

Prezgodnji porodi v 34.–37. tednu nosečnosti (teža ploda 1900–2500 g in več) so posledica še bolj raznolikih razlogov, odstotek okuženih žensk je precej nižji kot v prejšnjih skupinah in več kot 50 % pri prvorojenkah. Večina žensk v tej skupini lahko uporablja pričakovalne metode vodenja poroda. Ker pa so pljuča ploda skoraj zrela, ni potrebe po dajanju površinsko aktivnih snovi za spodbujanje zorenja, podaljšanje nosečnosti pa bistveno ne spremeni perinatalne umrljivosti.

Najvišji odstotek prekinitev nosečnosti se zgodi med 34. in 37. tednom nosečnosti (55,3 %), medtem ko je med 22. in 27. tednom nosečnosti 10-krat manj pogost (5,7 %).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]