Vrednost celovite ocene ploda med porodom

Pri porodnicah z visokim tveganjem je potrebna celovita ocena stanja ploda z uporabo kardiotokografije, amnioskopije, ugotavljanje narave poroda z uporabo zunanje in notranje histerografije, ugotavljanje kislinsko-baznega ravnovesja ploda in porodnice ter določanje pH amnijske tekočine.

V tem primeru se za postavitev predhodne diagnoze izvede amnioskopija in registracija srčne aktivnosti ploda, za natančno diferencialno diagnozo pa določitev pH krvi iz predležnega dela ploda in pH amnijske tekočine. Szanto, Baiflai, Kovacs (1993) menijo, da določanje pH krvi ploda in novorojenčka odpira nove možnosti v porodniški praksi. Med porodom spremljanje pH plodove krvi pomaga preprečevati zaplete. Po porodu določanje pH plodove krvi omogoča zgodnjo diagnozo plodove acidoze in pravočasen začetek intenzivnega zdravljenja.

Vse metode ocenjevanja stanja ploda, z izjemo pH-metrije amnijske tekočine in kardiotokografije, so zanesljive v kratkem časovnem obdobju, na primer Salingov test ne presega 30 minut, torej ni možnosti dolgoročne prognoze.

Utemeljitev koncepta kompleksnega (intenzivnega) opazovanja med porodom. Porod je veliko breme tako za mater kot za plod, tudi če je proces fiziološki. Ko se porod pojavi pri ženskah iz skupin z visokim tveganjem, katerih plod je v nevarnem stanju, postane intenzivno opazovanje še toliko bolj pomembno, saj lahko pride do prognostično neugodnega vpliva poroda na plod. Zato je potrebna zgodnja diagnoza nevarnih stanj ploda. Poleg intenzivnega spremljanja ploda se je treba odločiti tudi o izbiri načina poroda, da se porod čim bolj skrbno in hitro zaključi.

Trenutno se zdi očitno, da klasične metode opazovanja (auskultacija ploda z porodniškim stetoskopom, spremljanje pojava mekonija v amnijski tekočini, določanje porodnega tumorja itd.) niso zadostne za natančen prikaz stanja ploda med porodom.

Treba je opozoriti, da se kri s kože glavice ploda med porodom lahko odvzame ne le za določitev glavnih parametrov kislinsko-baznega ravnovesja, temveč tudi za analize, ki se izvajajo z drugimi mikrostrukturnimi metodami:

• če obstaja sum na fetalno anemijo, se opravi študija hematokrita, hemoglobina in števila rdečih krvničk;
• v primeru okvare ploda zaradi nezdružljivosti Rh faktorja se določi krvna skupina ploda in izvede neposredna Coombsova reakcija;
• Če ima mati sladkorno bolezen, se določi raven sladkorja v krvi ploda.

Pri ugotavljanju stanja ploda med porodom so odločilnega pomena rezultati krvne preiskave, odvzete s kože glavice ploda. Acidozo lahko prepoznamo v kateri koli fazi poroda na podlagi rezultatov krvne preiskave s kože glavice ploda.

V primeru kompleksnega spremljanja, ki vključuje strojne metode, je potrebna določena tehnična oprema porodnišnice in ustrezno usposabljanje zdravnikov in babic za dešifriranje podatkov kardiogramov, odvzem krvi s kože glave (Zalingov test), določanje pH amnijske tekočine itd.

Intenzivno opazovanje je treba izvajati predvsem pri porodnicah z visokim tveganjem, tj. pri zapleteni nosečnosti, ekstragenitalnih boleznih, zlasti sladkorni bolezni, prisotnosti mekonija v amnijski tekočini, starejših prvorojenkah, nenormalnem porodu, patoloških KIT krivuljah. Posebno pozornost je treba nameniti nosečnicam in porodnicam v primeru prezgodnje prekinitve nosečnosti v interesu ploda, saj je že v primeru ogrožajoče situacije za plod potrebno sprožiti porod, pogosto s pretrganjem amnijske vrečke, dajanjem oksitotikov, ki sami po sebi lahko poslabšajo stanje ploda. Zato pravilna določitev stopnje fetalne hipoksije omogoča izbiro najbolj racionalnega načina vodenja poroda.

Za oceno stanja ploda in odločitev o najbolj racionalni taktiki vodenja poroda se uporablja naslednji celovit pristop:

1. Ko je sprejeta porodnica, ki spada v skupino z visokim tveganjem, se opravi kardiotokografija za odkrivanje znakov disfunkcije ploda.
2. Izvede se amnioskopija oziroma vizualna ocena barve amnijske tekočine. V tem primeru menimo, da je pomembno, da se izvede po kardiotokografiji, saj lahko vstavitev ogledal ali cevke začasno spremeni naravo srčne aktivnosti ploda. Če je v amnijski tekočini prisoten mekonij, se odpre fetalni mehur, da se izvede naslednja, tretja faza določanja kislinsko-baznega ravnovesja v krvi ploda. Če je voda bistra in podatki kardiotokografije odražajo manjše motnje v vitalni aktivnosti ploda, se fetalni mehur ne odpre.
3. Nato se določi kislinsko-bazično ravnovesje plodne krvi - Zalingov test, in če kazalniki ne zahtevajo nujne dostave, se izvede četrta faza - določitev pH amnijske tekočine.
4. Senzor naprave Express se vstavi za glavico ploda in če je spremljanje pH amnijske tekočine ugodno, se nadaljuje konzervativno vodenje poroda z nenehnim izračunom urnih nihanj pH amnijske tekočine. Če se acidoza glede na podatke spremljanja pH poveča ali se urna nihanja poslabšajo, se Zalingov test ponovi.

Celosten pristop k diagnosticiranju stanja ploda omogoča zanesljivo diagnozo zgodnjih znakov hipoksije, spremljanje stanja ploda med porodom, pravočasno zdravljenje hipoksije, določanje indikacij za kirurški poseg in prispevanje k rojstvu zdravega otroka.

Spol ploda kot dejavnik tveganja. Razvita je bila metoda za določanje spola ploda med porodom. Naslednje okoliščine so služile kot osnova za razvoj te metode. Spol ploda kot genetski dejavnik, ki vpliva na perinatalno umrljivost, do danes ni bil sistematično preučen. Zato je treba pojasniti naslednje točke:

• oceniti vpliv fetalnega spola na umrljivost v perinatalnem obdobju;
• razviti ustrezne citogenetske metode za določanje spola ploda med porodom;
• določiti spol ploda v kliničnih pogojih ob različnih zapletih nosečnosti in poroda ter pojasniti njegovo vlogo pri izbiri načina poroda.

Matematična analiza 11,5 tisoč perinatalno umrlih otrok je pokazala, da antenatalna fetalna smrt ni odvisna od spola, temveč že intranatalno in v prvih 6 dneh življenja opažamo naraščajočo korelacijo med umrljivostjo in spolom, ki dosega 15 %. Korelacija med umrljivostjo in spolom je opažena ne glede na maso perinatalno umrlih otrok. Delež umrlih dečkov se znatno poveča le med porodom in v postnatalnem obdobju.

Razvita je bila metoda, primerna za klinične razmere, za določanje spola ploda na podlagi vsebnosti X- in Y-kromatina v celicah tkiva amnijske membrane. Študija X- in Y-kromatina je bila izvedena v jedrih celic nativnih pripravkov amnijske tekočine. Na podlagi analize vsebnosti X- in Y-kromatina v celicah amnijske membrane je bil spol ploda pravilno določen v 97,4 % primerov, pri pregledu amnijske tekočine pa v 90 % primerov.

Vsi primeri napačne določitve spola ploda so se nanašali na nosečnosti z moškimi plodovi in so bili značilni po odsotnosti ali podcenjenih vrednostih Y-kromatina, vrednosti X-kromatina pa ustrezajo ženskemu spolu. Predlagana metoda za preučevanje amnijskih membran tako omogoča visoko stopnjo natančnosti pri določanju spola ploda med porodom. Moški plodovi so manj odporni na stresne dejavnike poroda.

Tako je intranatalna določitev spola ploda z uporabo mikrobiopsij tkiva amnijske membrane in poznejši mikroskopski pregled X- in Y-kromatina omogočila pravilno določitev spola v 97 % primerov.