Prezgodnje odvajanje plodovnice

Prezgodnja ruptura ovoja je njihova spontana ruptura pred začetkom poroda v nosečnosti od 22. do 42. tedna. Incidenca prezgodnje rupture ovoja je od 10 do 15 %, odvisno od gestacijske starosti.

Amnijska tekočina je biološko aktivno okolje, ki obdaja plod, vmesno med njim in materinim telesom, ki med nosečnostjo in porodom opravlja različne funkcije. Običajno je njihova količina približno 600 ml; nihanja so odvisna od gestacijske starosti - od 300 ml (pri 20. tednu) do 1500 ml (pri 40. tednu). Pri donošeni nosečnosti je amnijska tekočina produkt izločanja amnijskega epitelija, transudacije iz žil decidualne membrane in delovanja plodovih ledvic, izloča pa se po posteljici in paraplacentalni poti. V 1 uri se nadomesti 200-300 ml amnijske tekočine, v celoti pa v 3-5 urah. Poleg tega je amnijska tekočina najpomembnejši del obrambnega sistema, ki preprečuje mehanske, kemične in infekcijske učinke. Pri fiziološki nosečnosti amnijska tekočina ostane sterilna. Amnijska tekočina ima protimikrobno delovanje zaradi proizvodnje interferona s strani plodovih membran, vsebuje lizocim, protitelesa proti nekaterim vrstam bakterij in virusov ter imunoglobuline.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vzroki za prezgodnjo rupturo membran

Obstaja več vzrokov za etiologijo prezgodnje rupture ovojnic:

• okužba (amnionitis, ervicitis, vaginitis streptokokne ali druge etiologije);
• prekomerno raztezanje maternice (polihidramnion in/ali večplodna nosečnost);
• ozka medenica;
• vstavitev glave v podaljšek;
• predstavitev v medeničnem položaju;
• napačna lega;
• malformacije ploda;
• strukturne spremembe v tkivih (zaradi nezadostnega vnosa askorbinske kisline in mikroelementov, zlasti bakra);
• poškodba.

Najpogostejši dejavnik je infekcija. Naraščajoča okužba materničnega vratu in nožnice vodi do osedanja z bakterijami, ki izločajo kolagenazo, kar zmanjša trdnost in elastičnost plodovih ovojnic.

Ugotovljena je bila neposredna povezava med vnosom vitamina C in stopnjo razgradnje kolagena, ki vodi do prezgodnje rupture plodovih ovojnic. Ugotovljena je bila povezava z ravnijo insulinu podobnega faktorja v vaginalnem izločku, pri čemer se z zvišanjem tveganja za prezgodnjo rupturo plodovih ovojnic močno poveča. Na podlagi tega je bila potrjena vloga askorbinske kisline, α-tokoferola, retinola in beta-karotena pri preprečevanju prezgodnje rupture plodovih ovojnic. Poleg tega je bilo dokazano, da je mehanska trdnost plodovega mehurja odvisna od vsebnosti površinsko aktivnega fosfolipida (amnionskega surfaktanta).

Z začetkom poroda se baktericidna aktivnost amnijske tekočine zmanjša; lahko upočasni razvoj mikroorganizmov le za 3-12 ur in nato postane gojišče za njihovo razmnoževanje.

Z razpoko plodovih ovojnic se možnost prodiranja mikroorganizmov v amnijsko tekočino znatno poveča vse do trenutka poroda. Če brezvodno obdobje traja več kot 6 ur, se 50 % otrok rodi okuženih; če traja več kot 18 ur, se kontaminacija amnijske tekočine močno poveča. Razvoj horioamnionitisa in poporodnih infekcijskih zapletov opazimo v 10–15 % primerov, kljub sprejetim preventivnim ukrepom.

Najpogostejši zaplet poroda s prezgodnjim pretrganjem plodovih ovojnic je šibkost poroda. Primarna šibkost poroda se pojavlja 5,7-krat pogosteje, sekundarna šibkost pa 4-krat pogosteje v primerjavi s fiziološkim porodom. To je mogoče pojasniti z odsotnostjo povečanja koncentracije prostaglandinov po prezgodnjem pretrganju plodovih ovojnic, zaviranjem procesov lipidne peroksidacije, nezadostnim oksitocinom in nizko proizvodnjo prostaglandinov s strani horionskih celic zaradi visoke proizvodnje progesterona.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnoza prezgodnje rupture ovojnic

Pri pregledu materničnega vratu v ogledalih se vizualno zazna amnijska tekočina, ki teče iz cervikalnega kanala. V primeru težav pri postavitvi diagnoze se amnijska tekočina in urin, povečano izločanje amnijske tekočine in cervikalne žleze pred porodom diferencialno pregledajo z enim ali več naslednjimi testi:

• nitrazin. Nekaj kapljic tekočine, odvzete iz nožnice, se nanese na trak nitrazinskega papirja. Če je prisotna amnijska tekočina, se papir obarva temno modro;
• test s praprotjo - pojav nastajanja vzorca listov praproti (arborizacija). Za odvzem materiala iz zunanjega ustja cervikalnega kanala se uporabi vatirana palčka, tanka plast se nanese na čisto stekleno stekelce, nato pa se pripravek suši na zraku 5-7 minut. Pripravek se pregleda pod mikroskopom pri majhni povečavi. Določitev kristalizacije v obliki lista praproti ali drevesaste strukture potrjuje prisotnost amnijske tekočine. "List praproti", ki nastane med arborizacijo amnijske tekočine, ima več vej kot med arborizacijo cervikalne sluzi. Test s praprotjo velja za natančnejšega od nitrazinskega testa;
• citološki. Odkrivanje celic amnijske tekočine v vaginalnem brisu daje manj lažnih rezultatov kot nitrazinski test in je lahko najbolj natančen za potrditev diagnoze;
• Določanje pH s testnim lističem. Amnijska tekočina ima alkalno reakcijo (pH 7,0–7,5), vaginalna vsebina pa je običajno kisla (pH 4,0–4,4). Za odvzem materiala iz zunanjega ustja materničnega vratu se uporabi sterilna vatirana palčka, ki se nanese na testni listič. Če se listič obarva modro-zeleno (pH 6,5) ali modro (pH 7,0), to kaže na prisotnost amnijske tekočine v testiranem materialu. Lažno pozitivni rezultati so možni, če v testirani material pride kri, urin ali antiseptiki;
• pregled vaginalnih brisov po metodi LS Zeyvanga. Na stekleno stekelce se nanese 1-2 kapljici vaginalne vsebine in doda 1-2 kapljici 1% vodne raztopine eozina, nato pa se pregleda v svetlobno-optičnem mikroskopu pri majhni povečavi. V primeru uhajanja amnijske tekočine se med svetlo rožnatimi epitelijskimi celicami vaginalne vsebine in eritrociti v pregledani tekočini določijo skupki neobarvanih anuklearnih celic fetalne povrhnjice, ki zaradi prevleke z vernix caseosa ne sprejemajo barvila;
• ultrazvok. Če se odkrije zadostna količina amnijske tekočine, je diagnoza prezgodnje rupture plodovih ovojnic vprašljiva. V primeru odkritja oligohidramnija in vsaj enega pozitivnega testa na amnijsko tekočino se postavi diagnoza prezgodnje rupture plodovih ovojnic.

Spontani porod (brez poskusov, da bi ga sprožili) med donošeno nosečnostjo se pri 70 % nosečnic razvije v prvih 24 urah od trenutka odkritja rupture plodovih ovojnic, pri 90 % pa v prvih 48 urah. Pričakovalna taktika v teh primerih, ob odsotnosti kliničnih manifestacij okužbe in pravočasni antibiotični profilaksi, ne poveča pogostosti gnojno-vnetnih zapletov pri materi in novorojenčku.

[ 10 ], [ 11 ]

Zdravljenje nosečnic s prezgodnjo rupturo plodovih ovojnic

Hospitalizacija v porodniški bolnišnici III. stopnje je potrebna od 22. do 34. tedna nosečnosti. Pred premestitvijo nosečnice iz porodniških bolnišnic I.-II. stopnje v ustanove III. stopnje se opravi zunanji porodniški pregled, pregled materničnega vratu v ogledalih in avskultacija srčnega utripa ploda. Če se potrdi prezgodnja ruptura plodovih ovojnic, je treba začeti s preprečevanjem sindroma dihalne stiske: deksametazon se daje intramuskularno v odmerku 6 mg vsakih 12 ur, za kuro 24 mg (A) ali betametazon v odmerku 12 mg vsakih 24 ur, za kuro 24 mg (A).

Od 35. tedna nosečnosti se porod lahko po potrebi izvede v zdravstvenih ustanovah II. stopnje s klicem svetovalca iz zdravstvene ustanove, ki zagotavlja zdravstveno oskrbo višje stopnje.

Glavne faze pregleda v bolnišnici med hospitalizacijo:

• določitev gestacijske starosti;
• določitev približnega časa rupture ovojnic na podlagi anamneznih podatkov;
• diagnostika prisotnosti poroda z uporabo metod zunanjega pregleda;
• pregled materničnega vratu z spekulumom (vaginalni pregled se ne izvaja, če ni poroda in obstajajo kontraindikacije za nosečniško nosečnost);
• potrditev diagnoze z laboratorijskimi metodami v dvomljivih primerih;
• Ultrazvok z določitvijo volumna amnijske tekočine;
• Bakterioskopski pregled vaginalnega izcedka z barvanjem razmazov po Gramu.

Zdravljenje nosečnic s prezgodnjo rupturo plodovih ovojnic

Glede na gestacijsko starost, sočasno patologijo, porodniško situacijo in porodniško-ginekološko anamnezo se izbere individualna taktika vodenja.

V vseh primerih morajo pacientka in njena družina prejeti podrobne informacije o stanju nosečnice in ploda, koristih in morebitnih tveganjih ene ali druge metode nadaljnjega vodenja nosečnosti ter pridobiti pacientkino pisno soglasje.

Izbrati je mogoče pričakovano vodenje poroda (brez indukcije poroda):

• pri nosečnicah z nizko stopnjo predvidenega perinatalnega in porodniškega tveganja;
• če je stanje ploda zadovoljivo;
• v odsotnosti kliničnih in laboratorijskih znakov horioamnionitisa (zvišanje telesne temperature nad 38 °C, specifičen vonj amnijske tekočine, srčni utrip ploda nad 170 utripov na 1 minuto; prisotnost dveh ali več simptomov je podlaga za postavitev diagnoze horioamnionitisa);
• v odsotnosti zapletov po rupturi amnijske tekočine (izpad popkovine, ablacija posteljice in prisotnost drugih indikacij za nujno porod).

Če se izbere pristop »počakaj in poglej«, je treba v porodnišnici izvesti naslednje:

• merjenje telesne temperature nosečnice dvakrat na dan;
• določanje števila levkocitov v periferni krvi, odvisno od kliničnega poteka, vendar ne manj kot enkrat na dan;
• bakterioskopski pregled vaginalnega izcedka enkrat na tri dni (s štetjem števila levkocitov v razmazu);
• spremljanje stanja ploda z avskultacijo dvakrat na dan in po potrebi snemanje CTG vsaj enkrat na dan od 32. tedna nosečnosti;
• nosečnico opozorite na potrebo po samostojni izvedbi testa gibanja ploda in se v primeru spremembe motorične aktivnosti ploda (prepočasna ali preenergična) obrnite na dežurnega zdravnika;
• profilaktično dajanje polsintetičnih penicilinov ali cefalosporinov druge generacije v povprečnih terapevtskih odmerkih od trenutka hospitalizacije 5-7 dni, če nosečnica ni znakov okužbe.

V 22-25 tednih nosečnosti:

• Spremljanje stanja nosečnice in ploda brez internega porodniškega pregleda se izvaja v porodniški bolnišnici tretje stopnje zdravstvene oskrbe;
• Antibakterijska terapija od trenutka hospitalizacije v porodnišnici.

V 26-34 tednih nosečnosti:

• Spremljanje stanja nosečnice in ploda brez internega porodniškega pregleda se izvaja v porodniški bolnišnici tretje stopnje zdravstvene oskrbe;
• antibakterijska terapija od trenutka hospitalizacije v porodniški bolnišnici;
• preprečevanje sindroma dihalne stiske ploda z intramuskularnim dajanjem deksametazona v odmerku 6 mg vsakih 12 ur (za potek zdravljenja 24 mg) ali betametazona v odmerku 12 mg vsakih 24 ur (za potek zdravljenja 24 mg). Ponavljajoči se preventivni postopki se ne izvajajo.

V 35-36 tednih nosečnosti:

• možne so taktike čakanja in opazovanja ali aktivne taktike;
• Če je stanje nosečnice in ploda zadovoljivo in ni indikacij za operativni porod, se opazovanje izvaja brez internega porodniškega pregleda v zdravstvenih ustanovah II-III stopnje zdravstvene oskrbe;
• Antibakterijska terapija se začne po 18 urah brezvodnega obdobja;
• če se spontani porod ne razvije v 24 urah, se opravi interni porodniški pregled;
• pri zrelem materničnem vratu se sproži porod zjutraj (ne prej kot ob 6.00) z oksitocinom ali irostaglandini;
• v primeru nezrelega materničnega vratu se priprava na porod izvaja z intravaginalnim dajanjem prostaglandina E2;
• Če je indicirano, se porod izvede s carskim rezom.

V 37-42 tednih nosečnosti:

• če se spontani porod ne razvije v 24 urah, se opravi interni porodniški pregled;
• pri zrelem materničnem vratu se porod sproži zjutraj (ne prej kot ob 6.00) z oksitopanom ali prostaglandinom E2;
• v primeru nezrelega materničnega vratu se priprava na porod izvaja z intravaginalnim dajanjem prostaglandina E2;
• Če obstajajo indikacije, se porod izvede s carskim rezom.

Taktike vodenja nosečnic z nalezljivimi zapleti

V primeru razvoja horioamnionitisa je indicirana prekinitev nosečnosti.

V režimu zdravljenja se cefalosporini II-III generacije in metronidazol (ali ornidazol) predpišejo 30 minut pred dajanjem cefalosporinov.

Način poroda je odvisen od gestacijske starosti, stanja nosečnice in ploda ter porodniške situacije.

V primeru operativnega poroda se intenzivno antibakterijsko zdravljenje izvaja v terapevtskem režimu vsaj 7 dni.

Tako prezgodnjo rupturo plodovih ovojnic spremljajo številni resni zapleti, kar zahteva izboljšanje taktike vodenja poroda in antenatalne zaščite ploda pri tej patologiji, preprečevanje gnojno-vnetnih bolezni pri materi in novorojenčku ter posebno pozornost pri vodenju zgodnjega neonatalnega obdobja.

Koda MKB-10

Po Mednarodni klasifikaciji bolezni, 10. revizija (MKB-10), je koda za prezgodnjo rupturo plodovih ovojnic 042:

• 042.0 Prezgodnja ruptura plodovih ovojnic v 24 urah pred začetkom poroda;
• 042 1 Prezgodnja ruptura plodovih ovojnic, začetek poroda po 24 urah brezvodnega obdobja;
• 042.2 Prezgodnja ruptura plodovih ovojnic, zapozneli porod, povezan s terapijo;
• 042.9 Prezgodnja ruptura plodovih ovojnic, neopredeljena.