Predčasen odtok amnijske tekočine

Predčasno prekinitev membran - ta spontani odmik pred začetkom dela med nosečnostjo od 22 do 42 tednov. Pogostnost prezgodnjega odvajanja amnijske tekočine je od 10 do 15%, odvisno od obdobja nosečnosti.

Amniotska tekočina je biološko aktivno okolje, ki obdaja plod, vmesni del med njo in materino telo, ki je ves čas nosečnosti! In pri porodu opravlja različne funkcije. Običajno je njihova količina približno 600 ml; nihanja so odvisna od gestacijske starosti - od 300 ml (20 tednov) do 1500 ml (40 tednov). Na čas izločanja plodovnice so produkt plodovnico epitela, ekstravazacija iz plovila decidua in ledvice ploda in placente izhaja paraplatsentarnym načine. 1 h pojavi substitucija 200-300 ml amnijske tekočine ter skupaj - 3-5 h dodatkom, amnijske tekočine -. Najpomembnejši del varnostnega sistema, ki preprečuje mehanske, kemijske in nalezljive učinke. V primeru fiziološke nosečnosti amniotska tekočina ohranja sterilnost. Amnijske tekočine ima antimikrobno aktivnost z proizvajanje interferona plodovih membran obsega lizocimskega povzročajo protitelesa za določene vrste bakterij in virusov, imunoglobulini.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Vzroki za prezgodnje praznjenje amnijske tekočine

V etiologiji prezgodnjega odvajanja amnijske tekočine obstaja več razlogov:

• okužba (amnionitis, ivervicitis, vaginitis streptokokne ali druge etiologije);
• prenatrpanost maternice (polihidramnija in / ali gneča nosečnost);
• ozka medenica;
• razširljiva vstavitev glave;
• medenična predstavitev;
• napačen položaj ploda;
• malformacije ploda;
• strukturne spremembe v tkivih (zaradi nezadostnega vnosa askorbinske kisline in elementov v sledovih, zlasti bakra);
• travma.

Najpogostejši dejavnik je nalezljiv. Naraščajoča cervikalna in vaginalna okužba vodi do kontaminacije z bakterijami, ki sproščajo kolagenazo, kar zmanjšuje moč in elastičnost membran.

Vzpostavljena je bila neposredna zveza med vnosom vitamina C v telo in stopnjo razgradnje kolagena, ki je privedla do prezgodnjega odtekanja amnijske tekočine. Ugotovljeno je bilo, da je razmerje med insulinom podobnim faktorjem v vaginalni skrivnosti, s povečanjem katerega se dramatično povečuje tveganje prezgodnjega ruptura membran. Rezultat tega je potrdil vlogo askorbinske kisline, a-tokoferola, retinola in beta-karotena pri preprečevanju prezgodnjega odvajanja amnijske tekočine. Poleg tega je dokazano, da je mehanska trdnost fetalnega mehurja odvisna od vsebnosti površinsko aktivnega fosfolipida (amniotsko površinsko aktivno sredstvo).

Z nastopom dela se baktericidna aktivnost amnioticne tekocine zmanjša, lahko razvijejo mikroorganizme le 3-12 ur, kasneje pa postanejo gojitvena tla za njihovo razmnoževanje.

S pretrganjem membrane se možnost prodiranja mikroorganizmov v amnijsko tekočino bistveno poveča do trenutka dostave. Če trajanje brezvodnega obdobja traja več kot 6 ur, se 50% otrok rodi okuženo, več kot 18 ur - sejanje amnijske tekočine močno poveča. Razvoj horioamnionitisa in infekcioznih komplikacij po porodu je opaziti v 10-15% primerov, kljub temu, da je preprečevanje.

Najpogostejša zapletenost dela pri prezgodnjem odvajanju amnijske tekočine je slabost dela. Glavna slabost dela je opaziti za 5,7-krat, sekundarno - 4-krat bolj pogosto v primerjavi s fiziološkim rojstvom. To je posledica pomanjkanja povečanja koncentracije prostaglandina po prezgodnjega pretrganja membran, zaviranje procesov peroksida oksidacija lipidov, nezadostnega števila oksitocina, nizko sinteze prostaglandinov horionskega celic zaradi visoke proizvodnjo progesterona.

[7], [8], [9]

Diagnoza prezgodnjega odvajanja amnijske tekočine

Pri pregledovanju materničnega vratu v ogledalih je vizualno ugotovljen odtok amnionske tekočine iz cervikalnega kanala. V primeru težav pri diagnosticiranju, amniotsko tekočino in urinu, povečano izločanje amnijske tekočine in materničnih žlez pred dajanjem se razlikujejo z uporabo enega ali več naslednjih testov:

• nitrazin. Nekaj kapljic tekočine iz vagine se nanese na trak nitrazinskega papirja. Če je amnionska tekočina, je papir barve temno modre barve;
• Fern test - pojav nastajanja vzorca listnatega lista (arborizacija). Vatirano palčko vzamemo iz zunanjega dela materničnega vratu v materničnem vratu, tanko plast nanese na čisti drsnik, po katerem se zdravilo posuši na zraku 5-7 minut. Zdravilo je pod mikroskopom pri majhni povečavi. Določanje kristalizacije v obliki listnatega praha ali drevesne strukture je potrditev prisotnosti amnionske tekočine. "Fern list", ki nastane med arborizacijo amnionske tekočine, ima več vej kot pri arborizaciji sluznice materničnega vratu. Test pepelnika velja za bolj natančen kot nitrazin;
• citološko. Določanje celic amnijske tekočine v vaginalnem brisu daje manj napačnih rezultatov kot test nitrazina in je lahko najbolj točno za potrditev diagnoze;
• določanje pH z uporabo testnega traku. Amnijska tekočina ima alkalno reakcijo (pH 7,0-7,5), vsebnost vagina pa je normalna - kisla (pH 4,0-4,4). Sterilni bombaž se vzame iz dela zunanjega grla cervikalnega kanala, ki se nanese na testni trak. Obarvanje traku v modro-zeleni barvi (pH 6,5) ali modro (pH 7,0) kaže prisotnost amnijske tekočine v preskusnem materialu. Lažno pozitivni rezultati so možni, kadar so kontaminirani s krvjo, urinom ali antiseptiki;
• raziskava brisov vsebine, občutljive na vlago, z metodo LS Zeyvang. Na steklu obložene 1-2 kapljici vsebine vagine in dodamo 1-2 kapljic 1% vodno raztopino eozinom, nato pa svetlobno-optični mikroskopom pri nizki povečavi. V primeru pretrganja membran v testne tekočine med svetlo rožnate vsebinami vaginalnih epitelnih celic in eritrocitih določi zastoji neobarvano enucleated fetalne celic povrhnjice, ki ne vpijajo črnilo ustrezno vernix oblogo;
• ultrasonografija. Če se določi zadostna količina amniotske tekočine, je diagnosticiranje prezgodnjega ruptura membran negotovo. V primeru opredelitve podhranjenosti in če obstaja vsaj en pozitivni test za amniotsko tekočino, se ugotovi diagnosticiranje prezgodnjega odvajanja amnijske tekočine.

Spontano dela (ne da bi poskušali svojo indukcijo) v polni čas nosečnosti se pojavlja pri 70% nosečnic v prvih 24 urah od trenutka odkritja rupture membran, in 90% -. V prvih 48 urah nosečnice upravljanja v teh primerih, v odsotnosti kpinicheskih manifestacij okužbe in pravočasno antibiotična profilaksa ne poveča frekvenco vnetnih zapletov puerperalne in novorojenčka.

[10], [11]

Zdravljenje nosečnic z prezgodnjim sproščanjem amnijske tekočine

Potrebno je hospitalizirati bolnišnično bolnišnico III stopnje zdravstvene oskrbe od 22 do 34 tednov nosečnosti. Pred prenosom a nosečnic porodnišnic v institucijah Raven III je stopnja III oskrbo izvajajo zunanji porodnega pregled, pregled materničnega vratu v ogledala in avskultacijo srca ploda. Če bi bilo potrjeno prezgodnji razpok membran začne profilakso sindroma dihalne stiske: intramuskularno dajemo deksametazon 6 mg vsakih 12 ur, da se tečaj - 24 mg (A) ali betametazon 12 mg vsakih 24 ur, da se med - 24 mg (a).

Od 35. Tedna nosečnosti se lahko dostava opravi na nivoju II, če je potrebno, s klicem ponudnika zdravstvenega varstva na visoki ravni.

Glavne faze preiskovanja v bolnišnici med sprejemom:

• vzpostavitev gestacijske starosti;
• določitev približnega časa porušitve membran glede na zgodovino;
• diagnoza prisotnosti dela z metodami zunanjega pregleda;
• pregled materničnega vratu v ogledalih (pregled nožnice pri odsotnosti delovne sile in kontraindikacije za pričakovano vodenje nosečnosti se ne izvaja);
• potrditev diagnoze z laboratorijskimi metodami v dvomljivih primerih;
• Ultrazvok z opredelitvijo prostornine amnijske tekočine;
• bakterioskopski pregled izpusta vagine z obarvanjem grama.

Zdravljenje nosečnic z prezgodnjim pretrganjem membran

Odvisno od obdobja nosečnosti se izberejo sočasna patologija, porodniška situacija in porodniško-ginekološka zgodovina.

V vseh primerih mora pacient in njena družina dobiti podrobne informacije o stanju nosečnice in plodu, prednosti morebitne nevarnosti za neko obliko nadaljnjega obvladovanja nosečnosti s prejemom pisnega soglasja pacienta.

Možna izbira taktike (brez indukcije delovne aktivnosti):

• pri nosečnicah z nizko stopnjo predvidljivega perinatičnega in porodniškega tveganja;
• z zadovoljivim stanjem ploda;
• v odsotnosti kliničnih in laboratorijskih znakov horioamnionitis (povečanje telesne temperature nad 38 ° C, značilne vonj amnijske tekočine, fetalni srčni utrip nad 170 minut pri 1, prisotnost dveh ali več simptomov daje podlago za določanje horioamnionitis diagnoze);
• v odsotnosti zapletov po izlivu amnijske tekočine (prolaps na popkovnik, prekinitev placentov in prisotnost drugih indikacij za nujno dostavo).

V primeru izbire pričakovane taktike »v porodnišnični bolnišnici je potrebno:

• merjenje telesne temperature nosečnice dvakrat dnevno;
• določanje števila levkocitov v periferni krvi, odvisno od kliničnega sevanja, vendar ne manj kot enkrat na dan;
• bakterioskopski pregled izcedekov iz nožnice enkrat v treh dneh (pri štetju števila belih krvnih celic v brisu);
• opazovanje ploda z auskultacijo dvakrat na dan in po potrebi s CTG vsaj enkrat na dan od 32. Tedna nosečnosti;
• opozori nosečnico na potrebo po neodvisnem testu gibanja plodu in stik z zdravnikom na dolžnosti v primeru sprememb motorične aktivnosti ploda (prepočasen ali nasilen);
• profilaktična uporaba polsintetični penicilini ali II tsefalosporikov Priprava sekundarnih terapevtskih odmerkov hospitalizacije 5-7 dni brez znakov okužbe v nosečnosti.

V obdobju nosečnosti 22-25 tednov:

• spremljanje stanja nosečnosti in ploda brez notranjega porodniškega pregleda poteka na ravni medicinske oskrbe bolnišnične stopnje III;
• antibiotična terapija od trenutka sprejema v porodnišnično bolnišnico.

V obdobju nosečnosti 26-34 tednov:

• spremljanje stanja nosečnosti in ploda brez notranjega porodniškega pregleda poteka na ravni medicinske oskrbe bolnišnične stopnje III;
• antibiotična terapija od trenutka sprejema v porodniško bolnišnico;
• preprečevanje sindroma dihalne stiske pri plodu intramuskularno deksametazona po 12 mg vsakih 6 ur (po stopnji 24 mg) ali betametazona 12 mg vsakih 24 ur (24 mg rate). Ponavljajoči se preventivni tečaji niso na voljo.

V obdobju nosečnosti 35-36 tednov:

• možne bodoče ali aktivne taktike;
• z zadovoljivim stanjem nosečnice in ploda ter odsotnostjo indikacij za operativno dobavo se spremljanje izvaja brez notranjega porodniškega pregleda v zdravstvenih ustanovah na ravni II-III ravni zdravstvene oskrbe;
• antibakterijsko zdravljenje se začne po 18 urah brezvodnega obdobja;
• v odsotnosti razvoja spontane delovne aktivnosti se opravi notranji porodniški pregled 24 ur pozneje;
• z zrelim materničnim vratom se indukcija dela začne zjutraj (ne prej kot 6:00) z oksitocinom ali irostaglom in indinami;
• z nezrelim materničnim vratom maternice, ki se pripravi na porod, z intravaginalno injekcijo prostaglandina E2;
• v prisotnosti indikacij se rinoreja izvaja s carskim rezom.

V obdobju nosečnosti 37-42 tednov:

• v odsotnosti razvoja spontane delovne aktivnosti se opravi notranji porodniški pregled 24 ur pozneje;
• z zrelim materničnim vratom maternice, indukcijo dela zjutraj (ne prej kot 6:00) oksiopin ali prostaglandin E2;
• z nezrelim materničnim vratom maternice, ki se pripravi na porod, se izvaja z intravaginalno injekcijo prostaglandina E2;
• v prisotnosti indikacij je dobava predpisana s carskim rezom.

Taktika obvladovanja nosečnic v prisotnosti nalezljivih zapletov

V primeru razvoja horioamnionitisa je indiciran splav.

V režimu zdravljenja se 30 minut pred dajanjem cefalosporinov predpišejo cefalosporini II-III in metronidazol (ali ornidazol).

Način dostave določi obdobje nosečnosti, stanje nosečnice in ploda, porodniška situacija.

V primeru operativne dostave se intenzivno antibiotično zdravljenje izvaja v režimu zdravljenja najmanj 7 dni.

Tako je prezgodaj ruptura membran spremlja število resnih zapletov, ki zahtevajo taktike za izboljšanje rojstvo in rojstvom zaščito zarodka v tem stanju, preprečevanje vnetne bolezni v puerperalne in novorojenčka, kakor tudi posebno pozornost upravljanju zgodnjem obdobju novorojenčka.

ICD-10 koda

V skladu z Mednarodno klasifikacijo bolezenov 10. Revizije (ICD-10) je koda za prezgodnji prelom membrane 042:

• 042.0 prezgodnji pretrg membran v 24 urah pred nastopom dela;
• 042 1 prezgodnji pretrg membrane, pojava dela po 24 urah brezvodnega obdobja;
• 042.2 prezgodnja ruptura membran, zamuda pri delu, povezani s terapijo;
• 042.9 Predčasno ruptura membran, ki ni navedena.