Kompleks TORCH med nosečnostjo: kaj je vključeno in kako se razlaga

Zgodovinsko gledano je kratica TORCH pomenila skupino prirojenih okužb: toksoplazmozo, "druge" okužbe, rdečke, citomegalovirus in virus herpes simpleksa. Sčasoma je razdelek "drugo" vključeval sifilis, viruse noric in pasavca, parvovirus B19, virus humane imunske pomanjkljivosti, viruse hepatitisa B in C ter nekatere tropske okužbe zaradi epidemioloških indikacij. Pomembno je razumeti, da TORCH ni en sam splošni test, temveč klinični diagnostični okvir, znotraj katerega so odločitve prilagojene specifičnim tveganjem in ciljem. [1]

Sodobni pristop se odmika od "panelnega" testiranja vseh za vse. Za večino nosečnic brez težav ali pomembnih dejavnikov tveganja je univerzalna uporaba širokega nabora seroloških testov TORCH prepoznana kot neučinkovita in lahko vodi do lažno pozitivnih rezultatov, nepotrebne tesnobe in invazivnih posegov. Namesto tega so postavljene jasne prioritete: obvezni presejalni testi, testiranje imunosti na rdečke in drugi testi, ki so izključno navedeni. [2]

Zakaj je to pomembno: Precejšnje število prirojenih okužb pri materi poteka asimptomatsko, vendar lahko povzroči resne posledice za plod, od razvojnih zamud do okvar čutnih organov in živčnega sistema. Pravilno izbrani testi in pravočasna profilaksa lahko preprečijo prenos številnih patogenov na otroka in omogočijo ustrezno načrtovanje nosečnosti in poroda. [3]

To gradivo sistematično pojasnjuje, kateri testi so potrebni za vsakogar, kateri so predpisani na podlagi kliničnih indikacij, kako interpretirati rezultate imunoglobulinov razreda G in razreda M, avidnost, molekularne metode ter kakšne so taktike vodenja v primeru potrjene okužbe matere. [4]

Tabela 1. Kaj običajno pomeni "TORCH" v sodobni praksi

Patogen	Glavno tveganje za plod	Univerzalni presejalni testi za vse nosečnice	Tipične indikacije za testiranje
Toksoplazma	Poškodbe živčnega sistema in vidnih organov	Ne	Simptomi, stiki s tveganjem, ultrazvočni označevalci, lokalni programi
Rdečke	Sindrom prirojenih rdečk	Test imunosti IgG	Če obstaja sum stika, pomanjkanje imunosti
Citomegalovirus	Okvara sluha in senzorinevralna poškodba	Ne	Simptomi, ultrazvočni označevalci, visoka poklicna tveganja
Virus herpes simpleksa	Neonatalni herpes med porodom	Ne	Klinična slika, anamneza recidivov, lezije med porodom
Norice	Materina pljučnica, prirojeni sindrom noric	Ne	Zmanjšanje imunosti, stik z bolno osebo
Parvovirus B19	Huda fetalna anemija, hidrops	Ne	Kontakt, simptomi, vodenica, anemija z Dopplerjevim ultrazvokom
Sifilis	Prirojeni sifilis	Da	Ponovno testiranje z visokim tveganjem
Virus humane imunske pomanjkljivosti	Vertikalni prenos	Da	Ponovno testiranje pri tveganju in na območjih z visoko prevalenco
Hepatitis B	Perinatalni prenos	Da	Ponavlja se med nosečnostjo po shemi
Hepatitis C	Kronična okužba pri otroku	Da	V skladu z nacionalnimi shemami - vsaj med vsako nosečnostjo

Opombe in utemeljitve so navedene v spodnjih razdelkih. [5]

Obvezni testi, ki jih opravijo vse nosečnice

Prvič: virus humane imunske pomanjkljivosti. Priporočljivo je zgodnje testiranje z uporabo načela informiranega soglasja ob prvem obisku, ki mu sledi ponovno testiranje v tretjem trimesečju v primerih povečanega tveganja ali na območjih z visoko prevalenco. Cilj je začeti protiretrovirusno zdravljenje, doseči minimalno virusno obremenitev in izbrati optimalno strategijo poroda, ki znatno zmanjša tveganje za prenos na otroka. [6]

Drugič: virus hepatitisa B. Vse nosečnice se čim prej med vsako nosečnostjo pregledajo na površinski antigen hepatitisa B (HBsAg). Odraslim se priporoča, da opravijo en sam "trojni" presejalni test na antigen, protitelesa proti površinskemu antigenu in protitelesa proti osrednjemu antigenu. Nosečnicam, ki so ta test že opravile v preteklosti, je treba med novo nosečnostjo ponoviti le presejalni test na HBsAg. To je ključnega pomena za pravočasno preprečevanje pri novorojenčkih. [7]

Tretjič: virus hepatitisa C. Priporočljivo je, da se vse nosečnice med vsako nosečnostjo testirajo za odkrivanje okužbe, ustrezno spremljanje in načrtovanje protivirusnega zdravljenja po porodu za mater ter zagotovitev spremljanja otroka. [8]

Četrtič: Sifilis. Presejalni testi se opravijo čim prej, pri skupinah z visokim tveganjem in v okoljih z visoko prevalenco pa se presejalni testi ponovijo v tretjem trimesečju in ob porodu. Zgodnje zdravljenje preprečuje prirojeni sifilis in njegove zaplete. [9]

Peto: imunost proti rdečkam. V zgodnji nosečnosti se oceni prisotnost imunoglobulina G (IgG) proti virusu rdečk. IgM se ne uporablja za presejanje brez kliničnega pregleda zaradi lažno pozitivnih rezultatov. Če imunosti ni, se cepljenje izvede po porodu, saj so živa cepiva med nosečnostjo kontraindicirana. [10]

Tabela 2. Obvezni testi med nosečnostjo in priporočeni čas

Smer	Kaj oddati	Kdaj
Virus humane imunske pomanjkljivosti	Imunokemijski test četrte generacije	Prvi obisk, ponovite, če obstajajo tveganja v tretjem trimesečju
Sifilis	Netreponemski in treponemski test	Prvi obisk, ponovite, če obstajajo tveganja in pred porodom.
Hepatitis B	HBsAg	Prvi obisk vsake nosečnosti
Hepatitis C	Protitelesa s potrditvijo RNA, če so pozitivna	V vsaki nosečnosti
Rdečke	IgG za imunost	Prvo trimesečje

Utemeljitev: nacionalna in mednarodna priporočila, glej vire. [11]

Kadar so ciljno usmerjeni TORCH testi predpisani glede na indikacije

Citomegalovirus. Rutinski serološki pregledi niso na voljo, ker je interpretacija zapletena, testi imunoglobulina M so pogosto lažno pozitivni in trenutno ni preverjenih metod za preprečevanje intrauterinega prenosa, ko se pri materi odkrije primarna okužba. Testiranje se upošteva pri simptomih, podobnih mononukleozi, pri nosečnicah ali tipičnih ultrazvočnih ugotovitvah pri plodu, pa tudi v nekaterih poklicnih situacijah z visokim tveganjem. [12]

Toksoplazmoza. Celovito presejanje v mnogih državah ni na voljo, vendar se v primerih kliničnih manifestacij, tvegane izpostavljenosti surovemu mesu ali mačjim iztrebkom in sumljivih ultrazvočnih markerjev opravi serologija z dinamiko in avidnostjo, po potrebi pa se diagnoza potrdi z amniocentezo in verižno reakcijo s polimerazo. Pristopi se lahko razlikujejo glede na nacionalne programe. [13]

Parvovirus B19. Ni rutinsko testiran, vendar je v primeru stika, simptomov ali odkritja fetalnega hidropsa in znakov anemije indicirano serološko testiranje in dinamično ultrazvočno spremljanje z Dopplerjem srednje možganske arterije za zgodnje odkrivanje anemije. [14]

Norice. Če imunska anamneza nosečnice po izpostavljenosti ni jasna, se opravi serološka preiskava in profilaksa z imunoglobulinom, če imunost ni prisotna. Če se bolezen pojavi v zgodnjih fazah nosečnosti, se po potrebi uvede protivirusno zdravljenje. [15]

Virus herpes simpleksa. Brez kliničnih dokazov ni široko razširjenega serološkega presejanja. Diagnoza in zdravljenje se določita na podlagi anamneze, pregleda in rezultatov verižne reakcije s polimerazo iz lezij. Cilj je zmanjšati tveganje za okužbo novorojenčka ob rojstvu. [16]

Tabela 3. Tipične indikacije za ciljno usmerjene TORCH teste

Stanje matere ali ploda	Kaj sumijo?	Kaj storiti
Slika, podobna mononukleozi, povečane bezgavke	Citomegalovirus	Serologija s potrditvijo, po potrebi ocena avidnosti, ultrazvočni pregled ploda
Stik s surovim mesom, mačjimi iztrebki, vročina in mialgija	Toksoplazma	Serologija z dinamiko in avidnostjo, razprava o amniocentezi in verižni reakciji s polimerazo za fetalne markerje
Stik s pacientom s pikčastim izpuščajem, fetalnim hidropsom	Parvovirus B19	Serologija, Dopplerjev ultrazvok srednje možganske arterije, opazovanje, intrauterini posegi po indikacijah.
Stik z osebo z noricami in neznano imunostjo	Norice	Ocena imunosti, imunoglobulinska profilaksa in protivirusna zdravila glede na čas
Vezikularne lezije zunanjih spolovil, recidivi	Virus herpes simpleksa	Polimerazna verižna reakcija lezij, načrt supresivne terapije za porod

Povzetek priporočil – iz spodnjih razdelkov in povezav. [17]

Kako interpretirati laboratorijske rezultate

Imunoglobulin G in imunoglobulin M nista enakovredna označevalca. Pri okužbi s citomegalovirusom je imunoglobulin M izjemno pogosto lažno pozitiven, zato rutinsko testiranje brez kliničnega pregleda ni priporočljivo. Tudi prisotnost imunoglobulina G ne zagotavlja zaščite pred ponovno okužbo in prenosom na plod. Vedno se upoštevajo klinični pregled, čas in napredovanje bolezni. [18]

Avidnost IgG pomaga razlikovati med preteklimi in nedavnimi okužbami. Na primer, pri rdečkah visoka avidnost potrjuje preteklo okužbo ali cepljenje, medtem ko nizka avidnost kaže na nedavno izpostavljenost. Vendar pa se IgM ne sme uporabljati za presejanje nosečnic na rdečke. [19]

Molekularne metode se uporabljajo selektivno. Pri okužbah s citomegalovirusom in toksoplazmo je ključni fetalni test polimerazna verižna reakcija amnijske tekočine. Optimalni čas se obravnava individualno, običajno nekaj tednov po sumu na okužbo matere in po dosegu praga gestacijske starosti za informativni test. [20]

Instrumentalna verifikacija vključuje ultrazvok s poudarkom na znakih intrauterine okužbe in Dopplerjev ultrazvok srednje možganske arterije za oceno anemije, povezane z okužbo s parvovirusom. Zaznavanje povečanja najvišje sistolične hitrosti pretoka krvi omogoča pravočasno obravnavo intrauterine transfuzije v specializiranem centru. [21]

Tabela 4. Poenostavljena matrika interpretacije serologije in avidnosti

IgG	IgM	Avidnost IgG	Interpretacija
Pozitivno	Negativno	Visoka	Prejšnja okužba, možna je imunost
Pozitivno	Pozitivno	Nizko	Verjetna je nedavna primarna okužba, potrebno je preverjanje
Pozitivno	Pozitivno	Visoka	Lažno pozitivni imunoglobulin M je verjeten, zlasti za citomegalovirus
Negativno	Negativno	Ni relevantno	Imunosti ni, poudarek je na preprečevanju in spremljanju
Negativno	Pozitivno	Ni relevantno	Možna je zelo zgodnja okužba ali lažno pozitiven rezultat, potrebna je ponovna ocena in razjasnitev.

Specifični pragovi in algoritmi so odvisni od okužbe in testnih sistemov. [22]

Obravnavanje potrjene ali verjetne okužbe matere

Toksoplazmoza. Če se odkrije zgodaj brez dokazane okužbe ploda, se predpiše spiramicin, ki zmanjša tveganje za prenos, zlasti če se zdravljenje začne v prvih tednih po serokonverziji. Če se potrdi okužba ploda, se uporabi kombinacija pirimetamina in sulfadiazina s folinsko kislino, ki je učinkovitejša proti parazitu pri plodu. Odločitev o izvedbi amniocenteze in spremembi terapije temelji na času in podatkih ultrazvoka. [23]

Citomegalovirus. Rutinsko protivirusno zdravljenje za nosečnice za preprečevanje prenosa na otroka ni uveljavljeno. Zdravljenje vključuje potrditev diagnoze, skrbno ultrazvočno spremljanje in načrtovanje oskrbe novorojenčka. Pri simptomatskih novorojenčkih lahko protivirusna zdravila zmanjšajo resnost izgube sluha in nekatere izide. [24]

Virus herpes simpleksa. Cilj je zmanjšati tveganje za okužbo novorojenčka med porodom. Za prvo epizodo v tretjem trimesečju se pogosto priporoča porod s carskim rezom. Supresivno zdravljenje z aciklovirjem proti koncu nosečnosti zmanjšuje ponovitve in asimptomatsko izločanje. Posodobljene britanske smernice obravnavajo zgodnejši začetek supresivnega zdravljenja pri ženskah z visokim tveganjem za prezgodnji porod. [25]

Norice. Če nosečnica nima imunosti in je bila znatno izpostavljena virusu, je specifični imunoglobulin indiciran čim prej, vendar najkasneje 10 dni po izpostavljenosti. Če se bolezen razvije zgodaj, se protivirusna zdravila upoštevajo na podlagi kliničnih indikacij in časa. [26]

Parvovirus B19. Zdravljenje temelji na serološkem preverjanju in intenzivnem ultrazvočnem spremljanju več tednov po okužbi. Če se z Dopplerjem in ultrazvokom odkrijejo znaki hude fetalne anemije, se v specializiranih centrih izvajajo intrauterine transfuzije, kar izboljša perinatalne izide. [27]

Sifilis. Standard ostajajo režimi zdravljenja na osnovi benzatin penicilina, z dokumentiranim zmanjšanjem tveganja za prirojeni sifilis; po potrebi je potrebno ponovno testiranje, da se zagotovi pravočasen začetek zdravljenja. Podrobnosti urejajo nacionalni protokoli. [28]

Virus humane imunske pomanjkljivosti. Takojšnja uvedba in vzdrževanje protiretrovirusnega zdravljenja za doseganje nizke virusne obremenitve je ključnega pomena za preprečevanje prenosa na plod. Če je virusna obremenitev blizu poroda visoka, se strategije poroda prilagodijo v skladu s smernicami. [29]

Hepatitis B. Za novorojenčka matere s pozitivnim površinskim antigenom virusa hepatitisa B je ključnega pomena, da se v prvih urah življenja da imunoglobulin in prvi odmerek cepiva, nato pa se sledi shema cepljenja. [30]

Hepatitis C. Med nosečnostjo je protivirusno zdravljenje omejeno, zato je poudarek na odkrivanju, ustreznem spremljanju in načrtovanju terapije po porodu ter spremljanju otroka. [31]

Tabela 5. Kratki algoritmi za obvladovanje ključnih okužb

Okužba	Kaj potrditi	Kaj naj stori mama?	Kaj storiti za otroka
Toksoplazma	Serologija, avidnost, verižna reakcija s polimerazo v amnijski tekočini	Spiramicin za zgodnjo okužbo in pirimetamin plus sulfadiazin plus folna kislina za dokazano okužbo ploda.	Spremljanje in zdravljenje v skladu z neonatalnimi protokoli
Citomegalovirus	Serologija, verižna reakcija s polimerazo, ultrazvok	Ni rutinske protivirusne profilakse prenosa, skrbno spremljanje ploda	Zgodnje testiranje urina ali sline, protivirusna zdravila za simptomatsko zdravljenje
Virus herpes simpleksa	Polimerazna verižna reakcija iz lezij	Supresivna terapija za porod, ocena indikacij za carski rez	Neonatološko opazovanje, diagnostika v primeru tveganja
Norice	Imunost in klinična slika	Imunoglobulin v primeru stika brez imunosti, protivirusna zdravila po potrebi	Opazovanje po neonatalnih protokolih
Parvovirus B19	Serologija, Dopplerjev ultrazvok	Dinamično ultrazvočno spremljanje, korekcija fetalne anemije intrauterino po indikacijah	Opazovanje pri neonatologu

Za podrobne izjave o omejitvi odgovornosti in pogoje glejte besedilo in vire. [32]

Preprečevanje in cepljenje pred in po porodu

Cepljenje pred nosečnostjo je močan preventivni ukrep proti prirojenim okužbam. Imunost proti rdečkam je treba preveriti pred nosečnostjo ali zgodaj med njo, če pa imunosti ni, je treba cepljenje opraviti po rojstvu, saj so živa cepiva med nosečnostjo kontraindicirana. Podoben pristop velja za cepljenje proti noricam. [33]

Preprečevanje okužbe s citomegalovirusom temelji na ukrepih vedenjske higiene: umivanje rok, izogibanje stiku s slino in urinom majhnih otrok, izogibanje skupni uporabi pribora in izogibanje poljubljanju otrokovega obraza. Te preproste navade zmanjšujejo tveganje za primarno okužbo pri nosečnicah. [34]

Preprečevanje toksoplazmoze vključuje varne prehranske navade: temeljito kuhanje mesa, pranje sadja in zelenjave, nošenje rokavic pri vrtnarjenju in izogibanje stiku z mačjimi iztrebki in mačjimi stranišči. Ti koraki znatno zmanjšajo tveganje. [35]

Med izbruhi parvovirusa zdravstveni uradniki pozivajo k testiranju simptomov z nizkim pragom in osnovnim ukrepom za higieno dihal. Zdravstveni delavci in učitelji v vrtcih prejemajo dodatna navodila o tveganjih in zaščiti. [36]

Sistematično preverjanje obveznih presejalnih testov med vsako nosečnostjo in beleženje imunosti na rdečke omogočata izogibanje nepotrebnemu testiranju in pravočasno profilakso novorojenčka, če se odkrije virus hepatitisa B. Ta algoritem povečuje varnost nosečnice in otroka. [37]

Tabela 6. Zdravstveni in organizacijski ukrepi s potrjeno koristjo

Situacija	Mera	Kdaj
Visoko tveganje za prenos virusa humane imunske pomanjkljivosti	Protiretrovirusno zdravljenje in izbira taktike dostave	Takoj po diagnozi, neprekinjeno med nosečnostjo
Pozitiven površinski antigen virusa hepatitisa B pri materi	Imunoglobulin in cepivo za otroka	V prvih urah po rojstvu
Pozna primarna epizoda virusa herpes simpleksa	Razmislek o carskem rezu	Za simptome blizu poroda
Stik z noricami brez imunosti	Specifični imunoglobulin	Čim prej, v 10 dneh
Fetalna parvovirusna anemija	Intrauterina transfuzija v specializiranem centru	Glede na podatke Dopplerja in ultrazvoka

Podprto s kliničnimi smernicami, glejte razdelek z viri. [38]

Kratek kontrolni seznam za zdravnika in pacienta

1. Prepričajte se, da so bili opravljeni zahtevani testi: virus humane imunske pomanjkljivosti, sifilis, virus hepatitisa B, virus hepatitisa C, imunost proti rdečkam. [39]
2. TORCH panela ne predpisujte brez indikacij; zanašajte se na klinično sliko, tveganja in ultrazvočne izvide. [40]
3. Če obstaja sum na toksoplazmozo in citomegalovirus, uskladite čas amniocenteze in verižne reakcije s centrom za fetalno medicino. [41]
4. Izvajajte aktivno preventivo: higiena v primeru tveganja za citomegalovirus, varna hrana v primeru toksoplazmoze, imunoglobulin po stiku z noricami pri neimunih osebah. [42]
5. Načrtujte cepljenje proti rdečkam in noricam po porodu, če imunost ni prisotna. [43]