Kirurška načela abdominoplastike

Plastika prednjega trebušnega zidu daje pomemben kozmetični in funkcionalni učinek, lahko pa vodi tudi do nevarnih pooperacijskih zapletov. Učinkovitost in varnost takega posredovanja sta odvisna od pravilnosti spodaj opisanih načel.

• Načrtovanje učinkovite intervencije

Odločitev o abdominoplastiji pri določenem bolniku temelji na analizi številnih dejavnikov, ki jih je mogoče razdeliti na dve skupini: 1) odvisna od bolnika in 2) odvisna od kirurga.

Rezultat te ocene je izbira ustrezne metode za odpravo deformacije trebušnega zidu ali zavrnitve operacije.

Dejavniki, ki so odvisni od bolnika. Realna pričakovanja. Bolnika je treba obveščati o resnosti in relativni resnosti predvidene intervencije. Posebna pozornost v pogovoru je namenjena razpravi o vprašanjih o lokaciji in kakovosti brazgotine, vsebini in trajanju pooperativnega obdobja, možnosti zapletov, vključno z njihovo odvisnostjo od vedenja bolnika. Šele ko se slednji ustrezno odzove na te informacije, kirurg odloči za izvedbo operacije.

• Skladnost s postoperativnim zdravljenjem

V pooperativnem obdobju pacient zahteva visoko stopnjo discipline pri opazovanju zdravnikovih priporočil. Slackness in nepredviden videz, kot tudi neustrezne reakcije na razpravo o zadevnih vprašanjih bi morala opozoriti kirurg. Vsak bolnik, gre za abdominoplasty morajo imeti pooperativno možnost postopnega okrevanja, in zato je treba osvobojeni Trdo delo domačega dela, vsaj v prvih 2-3 tednov po operaciji.

Od bolnikov z majhnimi otroki, ženskimi voditelji in samohranilkami je mogoče pod vplivom življenjskih okoliščin pričakovati prezgodnjo telesno aktivnost. To pa lahko povzroči razvoj pooperacijskih zapletov.

Posebno pozornost je treba nameniti obiskom žensk. Za njih je pomemben pogoj za odobritev operacije pod nadzorom operativnega kirurga vsaj 2 tedna po posegu. Dovoljenje za dopust se lahko izda le, če ni sumov o kakršnih koli zapletov.

Optimalna, stabilna telesna masa. Najboljše rezultate operacij dosegamo pri bolnikih z normalno ali zmerno prekomerno telesno težo. Pri izraţeni debelosti in s tem precej debelini podkožnih maščobnih tkiv se močno poveča možnost razvoja lokalnih in celo splošnih komplikacij.

Določen delež bolnikov se lahko znatno zmanjša z namerno pripravo na operacijo. To olajša posredovanje in izboljša njegovo učinkovitost. Vendar je treba vsak bolnik opozoriti, da lahko znatno nihanje telesne teže po posegu znatno poslabša njegov rezultat. Samoumevno je, da abdomi-noplastija pri ženskah, ki ne izključujejo ponavljajoče se nosečnosti, ni smiselna.

Dobro zdravje. Real resnost abdominoplasty, skupaj z relativno dolgimi pooperacijskih bolnikih telesna neaktivnost jim je treba dovolj globoko pregled predoperativno in natančno oceno njihovega zdravstvenega stanja in funkcionalno rezervo. Bolniki s prisotnostjo kroničnih bolezni, nestabilne stanju kardiovaskularnega sistema, lahko nagnjenost k prehladom količino motenj zmanjša ali operacija se lahko prenesejo v določenem obdobju ciljnega usposabljanju.

Kriterij, ki zadoščajo za zavrnitev abdominoplastike, določi kirurg skupaj z anesteziologom. Jasno je, da je mogoče zagotoviti zadostno varnost operacije le z relativno togim pristopom pri ocenjevanju zdravstvenega stanja pacientov.

Dejavniki, ki so odvisni od kirurga. Dobro individualno teoretično usposabljanje, izkušnje pri izvedbi plastike prednjega trebušnega zidu z visoko kirurško tehniko so predpogoji, ki abdominoplastiko naredijo zelo učinkovito. Po drugi strani pa nevednost vaskularne anatomije, neskladnost z načeli plastične kirurgije in grobo ravnanje s tkivi lahko pripelje do razvoja nevarnih pooperacijskih zapletov.

Najboljši način za odpravo deformacije prednjega trebušnega zidu. Posamezno izbrana metoda bi morala v največji dovoljeni (in varni) stopnji odpraviti nenormalne spremembe tkiva in ustrezati dejanskim sposobnostim kirurga in pacienta.

Zlasti za povečano tveganje za pooperativne zaplete zaradi prisotnosti relativnega volumna operacije kontraindikacij se lahko zmanjša (npr zmanjšati gubo v prisotnosti »ploščadi" mehkih tkiv v spodnjem delu trebuha). Glede na pacientove želje se abdominoplastika lahko kombinira z liposukcijo na drugih anatomskih področjih, vendar le, če obseg celotne intervencije ustreza možnosti, da jo izvajamo pri določenem pacientu.

Samoumevno je, da morajo biti druge stvari enake, abdominoplastika pa mora vključevati vse elemente, ki so potrebni za najbolj popolno odpravo obstoječih motenj.

• Popolna predoperativna priprava

Po odločitvi o operaciji je veliko odvisno od popolne predoperativne priprave bolnikov. Najtežja izvedba zahteve, ki velja za bolnike s precejšnjo debelostjo, je potreba po zmanjšanju telesne mase na sprejemljive vrednosti in jo nato stabilizirati. Če to za paciente ni povsem možno, je priporočljivo, da se pred abdominoplastiko izvede liposukcija prednjega trebušnega zidu.

S precej zaraščenim anteriornim trebušnim zidom, ko je načrtovana operacija bistveno zmanjšati obseg trebuha, je še posebej pomembna priprava črevesja. Poleg standardnega čiščenja je treba bolnike priporočiti tudi dva dni pred operacijo.

Pri načrtovanju obsežnega odvajanja lopute kože je velik pomen zavrnitev bolnikov, da kadijo 2 tedna pred operacijo in mesec dni kasneje.

• Pravilno označevanje polja delovanja

Oznaka dostopa poteka s pacientovim navpičnim položajem, ko se mehka tkiva sprednje trebušne stene z gravitacijo spuščajo. Ob upoštevanju individualne mobilnosti plasti kože in maščobe kirurg označuje dostopno linijo, predlagane meje ločevanja in odstranitve tkiv. Označite tudi srednjo črto, na kateri naj bi bil popek. Ob zaključku označbe kirurg določi simetrijo uporabljenih črt.

• Optimalen dostop

Kljub različnim pristopom, predlaganim za izvajanje abdominoplastike, se najpogosteje uporablja horizontalni rez na dnu trebuha. Najvecji estetski ucinek pri njeni uporabi je dosežen z ureditvijo celo dolge brazgotine v coni plavalnih kopalnic (kopalke). To območje je individualno za vsakega bolnika in ga je treba pred operacijo označiti. To upošteva stopnjo premikanja zgornjih in spodnjih robov rane.

Vendar pa je v mnogih primerih spodnji stranski dostop nezadosten in je kombiniran z navpičnim srednjim dostopom. To je uporabno v naslednjih primerih:

• če je po laparotomiji srednja brazgotina;
• s sorazmerno majhnim prebitkom mehkih tkiv v anteriorni trebušni steni,
• zaradi česar ni mogoče premikati pokrovov v hudourni smeri, ne da bi oblikovala navpični šiv pod popkom;
• ko je bil izražen navpično maščobe "ujet" se nahaja ob rectus abdominis, in pomembna debelina podkožnega sloja maščobe v okolici, zaradi česar klasični abdominoplasty izvaja od spodnjega vodoravnega dostop, premalo učinkovito.

• Racionalni odklop lopute kože

Snela lopute kože in maščobe na globoko fascijo je pomemben element abdominoplasty in se lahko podaljša do xiphoid in bočno - odvisno od vrste abdominoplasty: na robu obalnega loka in sprednjega aksilarno linije, ali pa le na paramedian linij.

Kot je znano, je naravna posledica odcepitve lopute kože in maščobe je prvič, oblikovanje velikih ran površine, in drugič, - zmanjšanje ravni kroženje tkiva ob robu in osrednjem delu lopute.

Večja je površina površine rane, večja je verjetnost hematoma in siva tvorba v pooperativnem obdobju. Po drugi strani pa lahko zmanjšanje krvne odprtosti kožne maščobe na kritično raven pripelje do razvoja mejne nekroze in posledične suppuration. Zato je eno od pomembnih načel abdominoplastike načelo optimalnega ločevanja lopute kože. To se izvaja na eni strani delitev tkivo tik pod minimalno kolikor je to potrebno, da bi kirurg učinkovito rešiti problem premik lopute dol z izrezu odvečne mehkih tkiv.

Po drugi strani pa je pomemben element te faze operacije postane izolacijo in ohranitev dela perforacijsko plovil, ki so razporejeni na delu oboda kože in ločevanje maščobe lopute in lahko sodelujejo v prehrani, ne ovira gibanje tkiv v repne smeri.

Pomembno vlogo igra tudi minimalna travmatizacija deljenih tkiv, kar zmanjša nastajanje serumske tekočine v postoperativnem obdobju. Zaradi te pomembne okoliščine je treba odvajanje tkiv narediti s skalpelom in ne z elektronskim nožem. Prav tako je priporočljivo, da pustite približno polovico maščobnega tkiva na površini mišične aponeurotične plasti.

• Plastičnost mišične aponeurotske plasti

Preobremenjenost mišično-aponeurotične plasti prednjega trebušnega zidu je posledica nosečnosti in v kombinaciji s spremembami površinskih tkiv znatno poslabša konture prsnega koša. Zato je obvezni del radikalne abdominoplastike nastanek podvajanja površinskega lista aponeuroze prednjega trebušnega zidu. Neprekinjeno šivanje namesti močan monofilament (makson ali najlon št. 0) po predhodnem označevanju linij pristopa. Druga plast vzmetnih šivov se lahko uporablja tudi povsod ali le na nekaterih mestih (na obeh straneh popka, na skrajnih točkah črte podvajanja in v prostorih med njimi).

Praviloma je širina podvajanja 3-10 cm, včasih pa še več. Pomembno je upoštevati, da ko znatno vrednost zašite odseka Preprega ta postopek sproža pritisk intraabdominalne in ima pomemben vpliv na položaj popka in stanjem, ki pokriva območje loputo kože in maščobe.

Ko se približujemo točki, ki se nahajajo na sprednji površini vagine recti ležijo med njimi tkiva (vključno želodec), se premaknilo v globino, in v večjem obsegu kot širši del Preprega, ki ustvarja duplikatury. S širino tega dela več kot 10 cm, globokim trebušnim gumbom in znatno debelino maščobnega sloja za povezavo popka na površino kože brez nepotrebne napetosti, včasih ne uspe. To je lahko osnova za odstranitev popka s slednjo plastiko.

Po drugi strani, konvergentni recti vodi do tvorbe odvečne kože in maščobe od širine lopute, izboklino konture kože pri nadželodčnem področju rane in oblikovanje votline, v katerem se tvori hematom. Z relativno majhen presežek mehkih tkiv, lahko ta problem rešiti z uporabo katguta šivanje globoko površino med kožo in loputo maščob in Preprega.

Ko se velik prebitek kirurg kožo soočeni z izbiro: bodisi da se razširi območje odcepitve lopute in s tem za distribucijo presežek nad večjo površino, ali uporabiti poljubno srednjo dostop, pri čemer je ločitev loputa cona (prečna smer) je mogoče zmanjšati.

Z izrazitim sproščanjem mišično-aponeurotične plasti prednjega trebušnega zidu je mogoče dodatno opraviti plastičnost aponeuroze zunanje poševne mišice.

Pri oblikovanju duplikatury Preprega potrebno upoštevati znesek povečanja v intraabdominalnim tlaka z ocenjevanjem hitrost spreminjanja tlačna pljučne indikacij meteers anestezijo stroj. Relativno varno povečanje odpornosti proti tlaku ne sme presegati 5-7 cm vode. Art. Večje povečanje intrapulmonarnega tlaka v zgodnjem pooperativnem obdobju lahko povzroči motnje v delovanju dihanja, do razvoja pljučnega edema.

• Optimalna lokacija in oblika popka

"Popolno popek" mora biti nameščen na sredini sredinske črte med xiphoid procesa in sramno kostjo na sprednjih uslug iliakalnih trni ali približno 3 cm nad. Odstopanja od mediane linije po prenosu popka se lahko pojavijo: 1) v odsotnosti predoperativne oznake; 2) ko netočno določi stopnjo položaja popka med operacijo; 3) z asimetričnim nanašanjem in zategovanjem šivov za pritrditev pipa; 4) z nepravilno oblikovanim podvajanjem aponeuroze trebušne stene; 5) z asimetrično resekcijo robov lopute in nepravilnim položajem pacienta na operacijski mizi.

R.Baroudi in M.Moraes sta ugotovila, da struktura telesa vpliva na obliko popka pred operacijo in po njej. Pri bolj debelih bolnikih je popkovnik globlji in širši, v tanki koži pa je majhen ali štrleč. Pri tanki koži in omejeni količini maščobnega tkiva pri tankih ljudeh ni mogoče oblikovati globokih popkov.

Pri izvajanju abdominoplastike obstajajo tri glavne možnosti za kirurško taktiko v povezavi s popkom.

• Popek ostane nedotaknjena, ko je spodnji abdominoplasty in dermolipectomy ko odred cona lopute kože in maščobe v trebušni steni ne zajema nadželodčnem regijo. Ta taktika se uporablja z zmerno hude sprednje trebušne spremembe stenske odvija predvsem v spodnjem delu trebuha, ali pa v primeru zmanjšanega delovanja obsega s kontraindikacijah večjega vmešavanja.
• Med abdominoplastiko se popek ohrani in pritrdi (s plastjo ali brez nje) v ortopotskem položaju na ustrezni točki razmeščene lopute za kožo. To je najpogostejša možnost za plastiko prednjega trebušnega zidu.
• Izločanje popka, ki bi lahko postalo potrebno zaradi obsežnega podvajanja aponeuroze v kombinaciji z znatno debelino maščobne plasti prednjega trebušnega zidu. Razumljivo je, da se mora možnost uporabe te možnosti predhodno dogovoriti s pacientom.

Glavne možnosti za plastiko popka z abdominoplastiko. Nova lokacija je določena na popkom neupognjenem (!) Položaj pacienta na operacijski mizi po dermalni maščobe loputo je v celoti odstraniti, se preselil v repne smer in določen čas šivov na označeno sredinske črte v vnaprej. Za označitev novega položaja popka uporabite poseben žig Pitanga z dolgimi brunami.

Odvisno od debeline podkožnega tkiva in željah kirurga se lahko uporabijo tri osnovne različice popka.

Na relativno tanko podkožne maščobe na lokaciji popka uporablja v prerezu dolžino od približno 1,5 cm, in po primerjanje rez robove z robovi zašijemo za zajemanje tkiva popka Preprega v štirih glavnih elementov, ki se nahajajo v enotni razdalji drug od drugega.

Ti šivi se lahko nepopolno zategnejo in simetrično se nahajajo le z istim zategovanjem vozlišč. Naslednji šivi povezujejo samo robove rezane kože. Ta postopek lahko izvedemo tako, ne da bi pri tem nastali podvajanja aponeuroze in za njim.

Če je večja debelina podkožnega maščevja ali kirurga željo, da bi prejeli globlje popka pomemben zamik glavni šiv vodi v poglabljanje ran robov za stiskanje in odstraniti pod maščobo. To lahko povzroči nastanek nekroze maščobnega tkiva z naknadnim nadpiranjem rane.

Da bi se to zgodilo, mora kirurg izločiti površino podkožne maščobe, ki se nahaja vzdolž globokega roba novega kanala v loputi. Po tem šivanje ne povzroča motenj mikrocirkulacije.

Druga možnost je možna za plastiko popka, kar daje bolj kozmetični rezultat. Ta metoda je sestavljena iz dejstva, da je trikotna loputa s stranico približno 15-20 mm na mestu navrtke, ki je obrnjena proti dnu, širine okoli 15 mm v hudičnem položaju.

Pupin je v svojem distalnem delu razrezan navpično, oblikovana trikotna loputa pa je prišita v rezanje popka. Poleg tega se na kranialni del trikotnega reza nanese 1-2 šiva, kar vodi do poglabljanja popka.

Po odstranitvi popka se njegova plastična lahko opravi s izrezali podkožne maščobe (popolna ali delna) na prihodnji popka čemur približevanje stanjšani del lopute na Preprega pomočjo šivov.

• Odstranjevanje prekomernega mehkega tkiva lopute in šivanje rane

Po premiku lopute za kožne maščobe v distalni smeri z rektificiranim položajem debla pacienta se ločilna linija presežnega tkiva določi s posebno oznako. Po tem se odstrani presežna loputa.

Pomemben pogoj za to fazo operacije je možnost naknadnega šivanja rane z minimalno napetostjo na liniji kožnih sklepov. Hkrati je rahlo napetost na liniji šiva sprejemljiva in primerna, saj sicer v spodnjem delu trebuha ostane mehka tkiva. Zato je po označevanju meja izreza tkiv operativna miza ukrivljena za 25-30 °, kar popolnoma razbremeni linijo šiva, vključno z najbližjim postoperativnim obdobjem.

Pri zapiranju rane se uporabljajo naslednja načela:

• znaten premik lopute kože in maščobe v repne smernih šivanje pod napetostjo, vendar samo za površno fascije gosto ploščo, ker so kožne šive treba obloži z minimalno napetostjo;
• V povezavi z velikim ran površine in tveganjem njihove premikom glede na drugega med premiki (s poznejšo razvojno serom) priporočljivo naložiti nekaj katgut šivanje povezujejo globoko površino lopute kože in maščobe in površino Preprega;
• Distalni deli rane so izsušeni z epruvetami (z aktivnim aspiracijo vsebine rane), katerih konci se odstranijo skozi sramni del pubis;
• kadar šivanje rane prekriva Žica šivi globoko maščobnem tkivu, kožni sloj vikrilom № 3/0 šivanje in rob kože sodelavci z odstranljivo šivanje prolenom № 4/0;
• Po šivanju rane je deblo pritrjeno s posebnim mehkim steznim steznikom, kar zagotavlja fiksiranje mehkih tkiv v pooperativnem obdobju.

Obstajajo dve glavni možnosti za zapiranje kožne rane. Ob zadostni premikanja kože lopute nozhirovogo na kavdalno rane distalni rob se ujema brez napora na osrednjo roba da minuti vzdolžne osi trebuhu j je na ravni izbran popka.

S pomanjkanjem mobilnosti zavihek nivojem kože in maščobe popka luknje se nahaja več cranially, ki omogoča kirurgu na zaključkom rane nadaljevati linijo sklepov v navpični smeri za nekaj centimetrov.

• Postoperativno zdravljenje bolnikov

Glavna načela postoperativnega zdravljenja bolnikov so po eni strani relativna imobilizacija tkiv na območju operacije, na drugi pa zgodnja aktivacija bolnikov.

Imobilizacijo tkiv je zagotovljena z ohranjanjem zmerno upognjenega trupa pacienta od konca operacije in skozi celoten prvi pooperativni teden. To olajšuje tesno prevlečena povojka, ki stisne loputo na aponeurozo in preprečuje premikanje tkiva. Končno je pomemben element pacientovega upravljanja postelji v prvih 24 urah po operaciji, ko pacient zapusti lačno prehrano.

Daljša imobilizacija bolnika je obrodila razvoj takšnih nevarnih zapletov, kot so tromboflebitis in trombembolija. Zato se v postoperativnem obdobju uporabljajo posebni režimi zdravljenja, ki vključujejo:

• dozirno infuzijsko terapijo, namenjeno izboljšanju reoloških lastnosti krvi;
• nadzor krvnega koagulacijskega sistema v skladu z indikacijami - potek preventivnega zdravljenja s fraktiparinom;
• odmerjena hrbtna in masaža okončine pacienta, izvedena 3-4 krat dnevno, hkrati pa ohranja položaj fleksije trupa;
• Sprehodite se od 2-3. Dan po operaciji, pri tem pa ohranite pol-upognjeno lego bolnika.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]