Spodnja kirurgija vek: potek operacije

Za plastiko spodnje veke se uporabljajo naslednji osnovni kirurški pristopi:

• transkonjunktiv,
• skozi kožno mišično loputo,
• skozi kožno loputo.

Transconjunktivni dostop

Transconjunktivni dostop med plastjo spodnjega veke je prvič opisal Bourquet leta 1924. Čeprav to ni nova operacija, je v zadnjih desetih letih prišlo do povečanja zanimanja in povečanja števila podpornikov tega dostopa. Transkonjunktivna plastika spodnje veke ohranja celovitost krožne mišice, aktivno podporno strukturo spodnje veke. To zmanjšuje tveganje za nastanek ectropiona. Tudi zunanja brazgotina ni.

Za transkonjunktivno kirurgijo je potreben pravilen izbor bolnikov. Idealni kandidati so pri starejših bolnikih z lažno hernije na orbitalne maščob in nekoliko višji od kože, mladi bolniki z družinsko dedno lažne hernije od orbitalne maščobe v odsotnosti odvečne kože, vsi bolniki zahtevajo popravek prejšnjega Blefaroplastika, bolniki, ki ne želijo, da imajo zunanji brazgotino, bolnike z nagnjenostjo do keloidoze, pa tudi sramotnih bolnikov, ki imajo določeno tveganje za hipopigmentacijo zunanje brazgotine. Kot so nekateri avtorji poročajo znatno zmanjšanje števila zgodnjih in poznih zapletov po transconjunctival nižje veke Plastika v primerjavi z metodo kože, mišična, indikacije za to operacijo se postopoma širi. Prisotnost presežne kože na spodnjem veku ne preprečuje uporabe transkonjunktivnega dostopa. V praksi se prvi avtor poglavju najpogosteje izvedemo operacijo na spodnjih vek je transconjunctival izrezu maščoba trgali kože izrezu in luščenje 35% trikloroocetna kislina (opisane spodaj). Po odstranitvi maščobe, da popravite obris spodnjega veke, je potrebna odstranitev kože. Pogosto po izgubi maščobe je prekomerna koža manj kot prej mislili.

• Priprava

Pacient, medtem ko sedi, je zaprošen, da pogleda navzgor. Pomaga, da osvežite spomin na kirurga na najbolj izstopajočimi maščobnih blazinic, slednje označeno. Potem se pacient položi na hrbet. V vsakem spodnjem loku uveden oko dve kapljici 0,5% tetrakain hidroklorida. Pred izvedbo injekcijo lokalnega anestetika, naši bolniki običajno prejemali nekaj sedacije z intravensko injekcijo midazolam (podkovanega) in meperidin klorida (Deme-ROL). Za zmanjšanje pooperativne edem intravenski 10 mg deksametazona (Decadron). Nato spodnje veke veznice skozi iglo 30 G injicirali lokalno anestezijo zmesi, ki sestoji iz enakih delov 0,25% bupivakaina (Marcaine) in 1% lidokaina (Xylocaine) z epinefrina 1: 100.000, ki je dodan k razredčeni desetkrat natrijevega bikarbonata. Izkušnje so pokazale, da ta zmes zagotavlja podaljšano analgetični učinek zmanjševanja bolečine zaradi akutne primarne infiltracijo zaradi alkalizacija. Igla je napredoval skozi veznice do roba stik s kostjo v orbito. Anestetika počasi injicira v medialno, prečni in osrednji smeri x, kot premikanjem igle. Nekateri kirurgi raje plin v regiji V2 skozi kožo, čeprav menimo, da je to običajno ni potrebna in lahko povzroči nepotrebne poškodbe.

• Oddelek

Po 10-minutnem premoru, ki je potrebna za nastanek vazokonstrikcije, pomočnik nežno potegne spodnjo veko z dvema majhnima dvema kaveljoma. Pod zgornjo veko je postavljena krogla, ki jo ščiti. Za izvedbo transkonyunk tivalnogo prerez uporabimo bodisi izolirani igla elektrode, pri nizkih trenutnih nastavitev do 2 mm pod spodnjim robom spodnjega pokrovno ploščo ali skalpelom № 15. Spodnje plošče skozi rob veke veznice pojavi siv. Medialni del reza je na isti ravni kot spodnja lacrimalna točka. Rez se ne prenaša v stranski kot optične reže le za 4-5 mm.

Takoj po rez v veznice transconjunctival, kot blizu telesu, najlon 5/0 prekriva en sam šiv, posnet, ki se uporablja za odstranjevanje zadnjo ploščo roženice stoletja. Šiv je obremenjen z napetostjo za "komarček", pritrjen na delovno perilo, ki pokriva bolnikovo glavo. Konjunktiva služi kot varovalka roženice in vzpenjanje omogoča lažje določanje ravnine disekcije. Oba dermalna trnka se previdno izvlečeta, po kateri se odvračalnik Desmarres uporablja za odvijanje prostega roba spodnjega veke.

Ekvidistanco transconjunctival rez od spodnjega roba spodnje veke tablice določa izbiro predperegorodochnogo ali zaperegorodochnogo dostop do orbitalne tkiva. Najpogosteje uporabljamo prvi dostop; zato so naši kosi vedno približno 2 mm pod ploščo stoletja. Pred-degeneracijska ravnina je avaskularna cona med krožnimi očesnimi mišicami in orbitalnim septumom. Ker se orbitalni septum med razprševanjem v ravnini pred degeneracijo ne moti, se orbitalno vlakno ne razprostira v vidno polje. Dobljena oblika je zelo podobna kot pri mišično-skeletni blefaroplastiki. Za dostop do osnovnega očesnega tkiva bo še vedno treba odpreti orbitalni septum.

Drugi kirurgi želijo prevelik dostop do očesnih vlaken. Za neposreden dostop do blazinastih blazin se konjunktiva cepi približno 4 mm navzdol od spodnjega roba lamine spodnje veke in neposredno proti zunanjemu infraorbitalnemu robu. Velika prednost te metode je, da orbitalni septum ostane popolnoma nedotaknjen. Podporniki te tehnike opozarjajo, da nedotaknjen septum septum zagotavlja boljšo podporo za spodnje veke. Pomanjkanje dostopa je, da se orbitalna maščoba takoj pojavi v rani. Da bi se izognili nastanku sinehije, ni mogoče nositi reza blizu slepega vrečka konjunktiva. Tudi pogled iz neposrednega dostopa je tak, da je večina plastičnih kirurgov, ki delujejo na obrazu, manj poznana.

Po nanosu nosilca šiva in nastavitvi navijalnika Desmarres se pre-peregorodni prostor obdeluje tako, da se blago disekcijo združuje z vatirano palčko in akutno disekcijo s škarjami. Območje delovanja je potrebno posušiti. Zato za zaustavljanje najmanjših virov krvavitve bipolarne koagulacije uporabimo "vročo zanko" ali monopolno kationiranje.

Medialni, bočna in centralno maščobe blazinica posebej označene preko septuma z majhnim tlakom na veznici zajema zrkla. Potem se odpira odprtina s škarjami. Presežek maščobe natančno prikaže čez rob tirnice in predelno steno z spone ali bombažno krpico. Treba je odstraniti le prekomerno in maščobo, ki tvorijo kile, saj po odstranitvi prekomerne maščobe lahko oči pridobijo potopljeni videz. Glavni cilj je pridobiti takšne obris spodnje veke, ki je podoba y e t gladko, postopen prehod na konkavni lica kožo. Nato se v izolirano odvečno maščobo injicira majhna količina lokalnega anestetika s 30-gramsko iglo. Noga maščobnih izbočin se zdravi z bipolarnim koagulatorjem. Po koagulaciji celotne noge je prekinjena s škarjami. Drugi, še posebej Cook, zmanjšajo količino maščobe, jo žganjajo z elektroagregatorjem, s čimer zmanjšajo kirurško izločanje. Mnogi kirurgi menijo, da je treba ravnati stranski žep maščobe prvič, saj je sodelovanje v splošni izbočenem maščobe postane veliko težje oceniti po odstranitvi sosednje in pripadajočega osrednji maščobe. Po odstranitvi odvečne maščobe iz vsakega prostora se operativno polje pregleda s krvavitvijo. Čeprav je bil izrezu maščobe s pomočjo laserja na ogljikov dioksid napredoval zaradi strjevanja krvi učinkovitosti, natančnosti in manj poškodb tkiva, povečanih stroškov, ki so potreba po ustrezno usposobljenih kadrov in povezana laserske dodatnih varnostnih ukrepih nas in mnogi drugi, privedla do opustili uporabo laserja v operaciji spodnjih vek.

Da bi olajšali ovrednotenje konture veke, morate občasno odstraniti in premakniti navijalec Desmarres tako, da ga postavite na preostalo maščobo. Odstranjeno maščobo je na delovnem polju zaporedno, od bočnega do medialnega roba, ki ga lahko primerjate s tistim, odstranjenim z druge strani. Na primer, če je pred operacijo kirurg verjel, da je desni stranski maščobni žep veliko večji od drugih, lahko med intervencijo iz tega prostora odstranite največjo količino maščobe.

Medialni in stranski prostori ločujejo spodnja poševna mišica. Da bi preprečili poškodbe mišic, je treba pred začetkom izločanja odvečnih maščob iz teh prostorov jasno določiti lokalizacijo. Maščoba v medialnem prostoru je lažja kot v osrednjem in stranskem. To pomaga prepoznati. Bočni prostor je običajno izoliran iz osrednje fascialne skupine iz spodnje poševne mišice. Ta fascialni trak lahko varno prečkamo.

Po uspešni obdelavi vsakega prostora je treba celoten delovni prostor znova pregledati za krvavitev. Vsi viri krvavitve so koagulirani z bipolarno, odvzemom Desmarresa in s šivanjem. Spodnja vek je nežno premaknjena navzgor, navzdol in nato dovoljena, da stoji na svojem mestu v svojem naravnem položaju. To izenačuje robove transkonjunktivnega reza. Šivanje ni potrebno, čeprav se nekateri kirurgi počutijo bolj samozavestni, tako da zaprejo rez z enim samim potopnim šivom iz hitro sesalnega kata 6/0. Oba očesa morata biti oprana z natrijevim kloridom (soli z uravnoteženo soljo soli, uravnoteženo solno raztopino z očesnim oljem).

Pri starejših bolnikih s prekomerno kožo je zdaj mogoče izvesti kemični piling ali ščipanje kože. S krvno vpenjalno sponko ali objemko Brown-Adson, takoj pod ciliarnim robom, se ujame in dvigne 2-3 mm preveč kožne kože. Ta gub izreza z ostrimi škarjami, ne pa z rezanjem spodnjih trepalnic. Robovi, ki nastanejo po izrezu, se zašijejo s kontinuiranim šivom iz brisalnega katguta 6/0. Nekateri avtorji tako zarezujejo s cianoakrilnim (histoakrilom) ali fibrinskim lepilom.

Pri bolnikih z drobnimi gubami na spodnjih vekih lahko korekcijo naredite z luščenjem 25-35% s trikloroocetno kislino. Trikloroacetatna kislina se nanese neposredno pod območje izrezovanja. Oblika je značilna "zmrzal". Na spodnjih vekah ne uporabljamo fenola, ker daje veliko daljšo eritemsko in vnetno fazo kot piling s trikloroocetno kislino.

• Postoperativna nega

Takoj po operaciji bolnik počiva s 45 ° dvignjeno glavo. Obe očesi sta prekriti s hladnimi oblogami, ki se spreminjajo vsakih 20 minut. Pacient je vsaj eno uro pozorno opazoval za morebitne znake postoperativne krvavitve. Pacientu dobimo posebna navodila za omejitev telesne aktivnosti ves teden. Bolniki v prvih 48 urah, ki skrbno spremljajo režim hladnih kompresov in dvigajo glave, je otekanje precej manj. Nekateri zdravniki v prvih 5 dneh po operaciji, da bi preprečili okužbo pri zdravljenju zareze transconjunktiva, so bolnikom dodeljene kapsule za okoze sulfacetamida.

Musculoskeletal Flap

Dostop skozi mišično zaprto loputo je bil verjetno najbolj razširjena metoda v sedemdesetih in zgodnjih 80. Letih prejšnjega stoletja. Ta postopek je odličen za bolnike z velikim presežkom kože in krožnimi mišičnimi očmi, pa tudi s pseudografe maščobe. Prednosti tega pristopa so varnost in enostavnost disekcij na relativno avaskularni ravni pod mišicami in sposobnost odstranjevanja prekomerne kože spodnjih vek. Treba je razumeti, da je tudi pri takem dostopu možnost odstranjevanja kože omejena s količino, ki jo je mogoče izločiti, ne da bi pri tem izpostavili sklero in ectropion. Običajno so ohranjene obstojne gube, kljub poskusom resekcije prekomerne kože vek.

• Priprava

Priprava za to operacijo se ne razlikuje od tiste za dostop do transconjunktiva, razen, da se kapljice tetrakaina ne zahtevajo. Rez je označen z markerjem ali metilensko modro 2-3 mm pod robom spodnjega veke v bolnikovem sedečem položaju. Vse pomembne blazinice so označene tudi. Pomen označevanja v sedečem položaju je povezan s spremembami v odnosu mehkih tkiv, ki izhajajo iz infiltracije in gravitacije. Medialni koncu predela za 1 mm naveden stranskih in spodnje solzni točke ne vpliva na solzni kanalček, in njihovi stranski konec se postavi na 8-10 mm v prečni smeri iz stranskega canthus (zmanjša možnost zaokroževanja canthus in stransko izpostavljenost beločnice). Na tej točki, je najbolj bočni del odseka pritrjena na vodoravni smeri, tako da je ležal v gubah vrana noge. Pri načrtovanju stranski del odseka je treba upoštevati, da Plastika mora biti razdalja med njim in zmanjšanje za zgornjo veko vsaj 5 mm, po možnosti 10 mm, da bi preprečili dolgoročno limfedem.

Po končani označevanja in intravensko deksametazon pacienti običajno prejemajo intravenozno sedacije, ki sestoji iz meperidin midazolam hidroklorida. Preden se operativni polja pranje, reši linija (s stransko koncu) in vse spodnje veke, spodnji rob prepojena tirnico (orbito površinsko septum) zgoraj mešanice za anestezijo.

• Oddelek

№ 15 rezilo skalpela potekala začenši medialne rez na raven prečne canthus ločuje samo kožo, temveč bolj na tisto stran te točke - koža in krožne mišice očesa. Z neposredno topi raztelesbe škarje proizvaja mišice od stranskih in medialno kotu očesa in potem je ročica seka na repnim smeri lopatice (optimiranje celovitost pretarzalnogo mišic snopa). Potem, čez rob tkanine, nad rezom, najlon 5/0, se uporablja šivanje mraza, da se olajša anti-potiskanje. Z topi (škarje in bombažne palčke) je musculocutaneous loputa izpolnjen do spodnjega roba orbito, vendar ne pod njim, da bi se izognili škodljivim pomembne limfne kanale. Vsak vir krvavitve je treba skrbno tu ustaviti bipolarne koagulacije, ne da bi pri tem poškodovali lasnih mešičkov za trepalnice zgornjega roba reza.

• Odstranjevanje maščob

Če predoperativna preiskava je pokazala potrebo po obdelavi maščobnih blazin na psevdogryzhami rudo iz zareze stene orbite, je lokacija, ki določi z rahlim pritiskom s prstom stoletja zaprta za zrkla. Čeprav obstaja alternativa v obliki electrocoagulation oslabljena orbitalne septuma, ki lahko zaščiti to pomembno oviro, smo bili zadovoljni z dolgoročnimi rezultati in predvidljivost naših opreme neposrednega dostopa do maščob žepe.

Po odprtju septuma (ponavadi 5-6 mm nad robom orbite) se rezine maščob previdno odstranijo nad robom orbite, pregrado pa z objemko in vato. Tehnika resekcije maščob je podrobno opisana v poglavju o dostopu do transconjunktiva in se tukaj ne ponovi.

Dostop do medialnega prostora lahko delno omeji medialni del bagra. Reza ni mogoče razširiti; Namesto tega je treba maščobo previdno odstraniti v rez, da se izognemo spodnji poševni mišici. Medialna maščobna blazinica se razlikuje od osrednjega s svetlejšo barvo.

• Zapiranje

Pred izpraznitvijo kože in zapiranjem rane pacient prosimo, naj široko odpre ustnice in pogleda navzgor. Ta manever je poljubna največja dehiscence in pomaga kirurg za opravljanje natančno resekcijo kože in mišic plasti. V tem položaju pacienta je spodnji pokrov nadenjen nad rezom navzgor in proti templju. Na ravni stranskega kota očesne reže se prekrivajoča presežna mišica označi in razseka vertikalno. Da bi loputo držali na mestu, se šiv hitro nanaša s rezervoarjem 5/0. Prekrivanje območje zmerno resekcija (medialno in lateralno od zadrževalnega šiva) ravna s škarjami, da se primerjava rane robov dogaja brez njihovega nasilnega informacij. Pomembno je, da usmerja repne škarje rezilo, da bo 1-2 mm trak krožne mišice očesa na spodnji zavihek za preprečevanje blazino zvočnikov za zaprtje. Nekateri kirurgi zamrznjen odstranjenimi kožo (ohranitev sposobnosti preživetja za vsaj 48 ur) v sterilno fiziološko raztopino, v primeru, da potrebujete zamenjavo po presaditvi pretirano resekcijo privedla do ektropium. To zapletanje je veliko bolje, če izvedemo ekonomično resekcijo.

Po odstranitvi maščobe iz drugega stoletja se rez v prvem stoletju šiva s preprostimi hitro raztopljivimi šivkami 6/0. Potem se prekrivanje, odrezovanje in šivanje izvajajo v drugem stoletju. Na koncu se četrt nad spoji lepljen (0,625 cm) sterilne trakove in rez, po pranju oko z izotonično raztopino natrijevega klorida, ki se uporablja majhno količino antibiotika mazila.

• Postoperativna nega

Skrb za mišično-kostne operacije v bistvu ustreza tisti po uporabi transkonjunktivne tehnike. Mazilo za oči Bacitracin se uporablja za subarachnoidni rez. Vsi bolniki so predpisani hladni obkladki, dviganje glave in omejevanje fizične aktivnosti.

Pokrov kože

Delo z loputo za kožo je lahko najstarejši in redko uporabljen pristop. Ta metoda omogoča neodvisno Ponastavi in se ujemajo spodnjo veko kožo in osnovno krožne mišice očesa. Je učinkovit pri premikanju in odstranjevanju močno nagubane, presežne in globoko zložene kože. V primerih, ko je hipertrofijo ali Zapečeni krožne mišice očesa, da popravi to velja neposreden dostop, ki omogoča varno izvesti obsežnejšo resekcijo, kot bi bilo mogoče s kombiniranim dodeljevanja musculocutaneous bloka. Slabosti tega pristopa so bolj zahtevna disekcija, skupaj z veliko poškodbe kože (kaže motnje in infiltracijo stoletja krvavitev), povečanje tveganja vertikalnega umikom le-tega stoletja, ter k večji obremenitvi na predoperacijske obravnave maščobnih žepov, kot orbitalna septum med operacijo zaprti krožni mišice očesa.

Prvič, kožni rez je namenjen olajšanju reza samo v stranskem delu, ki je pod trepalnicami nalepke. Pomočnik potegne kožo spodnje veke navzdol (roko postavite na robu očesne vtičnice), bočni konec reza se zajame in povleče; z ostro potjo, škarjami, pokrovom kože rahlo razrezane do ravni neposredno pod robom očesne vtičnice. Po zaključku reza se pod-poskočnica podaljša s škarjami. Učinkovito koagulirajo z vsemi viri krvavitve.

Če je edini problem je presežek kože ali pretirano brazgotinjenje, koža loputa preprosto uporabljati preko reza in pristrižene, kot je bilo opisano za loputo kože, mišic. Če maščoba zahteva dostop do prostorov v orbito, je to storjeno s seciranje krožno mišice očesa za približno 3-4 mm pod začetno rez kože ali dostop transconjunctival. Vendar, če obstaja hipertrofije ali nazobčanim krožne mišice oči, je optimalna korekcija doseže z ustvarjanjem neodvisno od kože in mišičja loputami. V tem primeru je mišica razkosanih (s poševnino na repnim smer) dolžino in približno 2 mm pod rez kože zaščite pretarzalnoy mišične trakov. Disekcija mišice loputo drži na raven tik pod najbolj mišice visi valja (y nazobčanim) ali do točke, ki bo omogočila, po resekciji, gladko štrlečim (hipertrofično) Muscle vrečko. Po obdelavi mišic loputo maščobnih blazinic je okrepljeno z šivanja svojo stransko konec pokostnice v orbiti nit Vicril 5/0 in primerjavo pretarzalnyh mišični robovi multipla prekinjen šivanje za 5/0 kromova katguta. Koža je zaprta, kot je opisano zgoraj.

[1], [2], [3]